性激素检测的临床应用课件.ppt

Page1Textmasterformat,Disclaimer主要内容Page2Textmasterformat,Disclaimer性激素概念概念：由主性器官及肾上腺产生的激素和相关调控器官产生的促(抑)性激素通常统称为性激素主性器官：卵巢：分泌雌激素(雌二醇，雌酮，雌三醇等)。分泌少量雄激素。睾丸：分泌雄激素(睾酮，双氢睾酮，脱氢异雄酮，雄烯二酮等)。分泌少量雌激素。肾上腺：分泌少量雄激素、雌激素调控器官：下丘脑-分泌促性腺激素释放激素;腺垂体-分泌卵泡刺激素、黄体生成素、催乳素等。Page3Textmasterformat,Disclaimer性激素特性性激素特性：一少三大含量极少（nmol/L、pmol/L)效能大:具有高效能生物放大作用。如一分子激素与受体结合，效能放大1万数万倍。改变大:体内激素较小变化,可致生理功能巨大改变。波动大:时间、天间、周期间均有很大波动。脉冲式释放，LH7-17次/24h，T1次/12hPage4Textmasterformat,Disclaimer性激素的生理功能腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素(PRL)，受雌孕激素反馈调节FSH：促使卵泡生长、发育及成熟 在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素LH ：排卵前12日浓度升高 刺激成熟卵泡排卵、维持黄体功能，产生雌孕激素PRL:促进乳汁合成Page5Textmasterformat,Disclaimer性腺分泌的性激素：雌二醇E2、孕酮P、睾酮T雌二醇E2：对维持女性的生理功能至关重要。雌激素水平过低，可以导致第二性征的不发育，女性的不孕。在月经周期中，雌二醇的高峰是刺激排卵的必要条件。在青春期发育中，雌二醇的升高也是性腺发育的标志。但雌二醇水平升高与乳腺癌、子宫内膜癌发病几率增高具有一定的相关性。在这些肿瘤中往往需要抑制雌二醇分泌。孕酮P：黄体分泌的激素，对维持妊娠及其重要。在月经周期中，孕酮在排卵后急剧升高，是证实排卵的重要标志，此时如无怀孕，则孕酮在月经前3天左右迅速下降，反之则持续升高，以维持妊娠功能。睾酮T：在男性由睾丸分泌，在女性则有卵巢分泌。女性体内过多的睾酮与男性化表现和不孕相关。男性TT水平是维持男性功能的必要条件性激素的生理功能Page6Textmasterformat,Disclaimer下丘脑-腺垂体-卵巢轴v下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑腺垂体卵巢轴。下丘脑分泌的GnRH能促进腺垂体分泌FSH和LH腺垂体分泌的FSH和LH能促进卵巢排卵和分泌性激素E2、P。卵巢分泌的性激素对下丘脑-腺垂体的分泌又有正/负反馈调节作用。正常情况下，下丘脑GnRH的分泌呈脉冲式释放，并导致腺垂体FSH和LH分泌也呈脉冲式分泌释放，进而导致卵巢性激素分泌和排卵的周期性。Page7Textmasterformat,Disclaimer下丘脑-垂体-卵巢(HPO轴)排卵排卵卵泡卵泡黄体黄体GnRHFSH,LH,PRLE2,P,TPage9Textmasterformat,Disclaimer肾上腺来源的雄激素孕烯醇酮 雌二醇(E2)脱氢表雄酮 雌酮（E1）胆固醇孕酮（P）17羟化酶 C17C20裂解酶雄烯二酮 睾酮（T）芳香化酶 垂体肾脏肾上腺卵巢睾丸Page10Textmasterformat,Disclaimer肾上腺分泌的雄激素硫酸脱氢表雄酮：绝大部分来自于肾上腺分泌，是体内其他形式的雄激素的前体，具有较弱的雄激素作用。其升高主要见于肾上腺来源的雄激素增多，对女性男性化、多毛症、多囊卵巢综合症等具有鉴别诊断作用。雄烯二酮：肾上腺和卵巢均可分泌，在女性体内总量远高于睾酮，但活性只有睾酮的1/10。其升高主要见于女性多毛症，痤疮，先天性肾上腺皮质增生，肾上腺皮质肿瘤，多囊卵巢综合征等。Page11Textmasterformat,Disclaimer月经及月经期临床表现月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落与出血规律月经：生殖功能成熟的重要标志月经周期：2135日，平均28日，从出血之日起计算月经周期，整个经期一般为37日月经期：37天卵泡期：（滤泡期）月经期后，排卵期之前，时间不固定排卵期：月经来潮前14天左右黄体期：排卵期之后，月经期之前，时间比较固定，一般在14天左右Page12Textmasterformat,Disclaimer卵巢、子宫内膜与性激素的周期变化Page13Textmasterformat,Disclaimer月经周期中性激素的变化Page14Textmasterformat,Disclaimer性激素检测的临床应用 性早熟异常子宫出血闭经不孕症多囊卵巢综合症（PCOS）卵巢早衰围绝经期综合征Page15Textmasterformat,Disclaimer定义：男孩9岁前，女孩8岁前出现第二性征或10岁前月经来潮。性早熟真性性早熟（GnRH依赖性）假性性早熟（非GnRH依赖性）Page16Textmasterformat,Disclaimer儿童性腺发育56789101112年龄年龄肾上腺肾上腺性腺性腺女孩女孩男孩男孩女孩女孩男孩男孩DHEASAndrostenedioneLH 和和FSHTestosteroneEstrogen第二性征第二性征第二性征第二性征Page17Textmasterformat,Disclaimer性发育的实验室诊断类型FSH,LHE2TDHEA-SA GnRH试验 真性性早熟（CPP）青春期反应假性性早熟性腺性/无反应肾上腺性/无反应GnRH试验：用GnRH(戈那瑞林)2.5gkg或100gm2静脉注射，于0min、30min、60min时采血，测血清LH和FSH浓度LH峰值15IUL,FSH峰值7.5IU/L,LH峰/FSH峰0.61.0时可诊断CPP常见性早熟的性激素变化：Page18Textmasterformat,Disclaimer异常子宫出血-统一术语异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。Page19Textmasterformat,DisclaimerAUB病因诊断流程第一步：确认出血模式性激素检测性激素检测Page20Textmasterformat,Disclaimer异常子宫出血的实验室检测 性激素及其他内分泌激素检测：（1）孕酮：辅助判断有无排卵、黄体功能不全（2）泌乳素：排除高PRL血症（3）FSH,LH,E2,T,DHEAS,A,SHBG：了解激素分泌水平，排除相关疾病（4）甲状腺激素的检测：排除甲状腺功能紊乱引起的异常子宫出血（5）肿瘤标志物：CA125，辅助判断恶性疾病（6）HCG：排除妊娠Page21Textmasterformat,Disclaimer闭经 原发性闭经 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 Page22Textmasterformat,Disclaimer闭经的实验室诊断 分类：病理性：子宫性，卵巢性，腺垂体性，下丘脑性等生理性：青春期前，妊娠期，哺乳期，绝经期Page23Textmasterformat,Disclaimer闭经的实验室诊断闭经闭经hCG检测，除外妊娠孕激素试验出血无出血PRL检测PRLPRLN高泌乳素性闭经高泌乳素性闭经甲功CTMRILH,FSH,E2,TT检测雌、孕激素试验出血无出血子宫性闭经子宫性闭经LH,FSHN/E2GnRH试验低下正常垂体性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经LHN/,FSHN/LH/FSH2.5雄激素雄激素 PCOSFSHE2卵巢性闭经卵巢性闭经Page24Textmasterformat,Disclaimer闭经的实验室诊断类 型FSHLHPRLE2TDHEA-SATSH孕激素试验GnRH试验备注下丘脑性N/N/NN垂体性N卵巢性NN子宫性无出血NPCOSN/NNLH/FSH2.5高泌乳血素症NN甲状腺功能异常也就会导致闭经。Page25Textmasterformat,Disclaimer不孕定义：一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。为早诊断、早治疗，世卫组织1995年编不孕夫妇标准检查与诊断手册将不孕症标准定为“一年”。原发不孕：以往从未有妊娠者继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不孕者 Page26Textmasterformat,Disclaimer不孕病因 排卵障碍卵巢早衰多囊先天性性腺发育不全盆腔因素输卵管不通内膜异位畸形、肿瘤免疫因素不明原因Page27Textmasterformat,Disclaimer不孕与实验室检测1、确定有无排卵：黄体中期的孕酮检测2、确定有无高泌乳素血症：PRL检测3、排查PCOS：LH/FSH？雄激素组合4 排查有无其他内分泌代谢紊乱：甲状腺功能紊乱(甲亢/甲减)胰岛素抵抗(胰岛素抵抗是多囊卵巢综合症（PCOS）的重要病因，无论患者有无肥胖存在)Page28Textmasterformat,Disclaimer我国育龄妇女PCOS患病率 5.6%，患病率与不同种族、地区、调查对象和诊断标准有关，大多数文献报道其患病率在 5%10%。PCOS 以月经紊乱、多毛、不孕、高雄激素症等为主要表现，易发生胰岛素抵抗、高胰岛素血症、2 型糖尿病、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、非酒精性脂肪肝、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等，也是引起无排卵性不孕的主要原因。乔 杰，李杰，李 蓉，李蓉，李 莉，黄莉，黄 铄 多囊卵巢多囊卵巢综合征流行病学研究合征流行病学研究 中国中国实用用妇科与科与产科科杂志志 2013 年年 11 月月 第第 29 卷卷 第第 11 期期多囊卵巢综合征（PCOS）Footer:Page29Textmasterformat,Disclaimer病理生理机制下丘脑垂体GnRH促性腺激素释放激素FSHLH颗粒细胞泡膜细胞T睾酮雄烯二酮雌二醇E2雌酮E1（+）卵巢（敏感性）持续高水平,无周期,无月经中期LH峰无排卵无优势卵泡形成卵巢多囊样改变LH/FSHFooter:Page30Textmasterformat,Disclaimer病理生理机制胰岛素抵抗高胰岛素血症垂体胰岛素受体雄激素激素结合球蛋白SHBG促进卵巢和肾上腺的雄激素分泌50%患者LH抑制肝脏游离睾酮50%患者肾上腺皮质网状带P450c17酶活性DHEADHEAS提示：提示：过多的雄激素过多的雄激素来源于肾上腺来源于肾上腺Footer:Page31Textmasterformat,DisclaimerPCOS诊断标准1 Zawadski JK,Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome;towards a rational approach.M/Dunaif A,Givens JR,Haseltiue F.Boston Blackwell Scientic,1992:377-384.2 Rotterdam ESHREASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Hum Reprod.2004,19(1):41-47.3 Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al.FertilSteril,2009,91(2):456-488.4.陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.2011-07-01 Footer:Page32Textmasterformat,Disclaimer导致月经不调和排卵障碍1降低卵子发育功能和胚胎质量2影响卵母细胞成熟和早期胚胎卵裂3降低受孕率和活产率4高雄激素血症是PCOS诊治的关键所在1.ShawLJ,BaireyMerzCN,AzzizR,etal.The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.2008;93(4):1276-1284.doi:10.1210/jc.2007-0425.2.宋娟.PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局关系的研究D.南方医科大学,20083.QiaoJ,FengHL.Extra-andintra-ovarianfactorsinpolycysticovarysyndrome:impactonoocytematurationandembryodevelopmentalcompetence.Human Reproduction Update.2011;17(1):17-33.doi:10.1093/humupd/dmq032.4.MaryERausch,etal.JClinEndocrinolMetab.2009.Footer:Page33Textmasterformat,Disclaimer高雄激素症的主要高雄激素症的主要临床表床表现为多毛，特多毛，特别是黑粗毛的男性型是黑粗毛的男性型过度生度生长，经过治治疗或或亚洲洲或青春期的或青春期的 PCOS 女性，多毛症状多不典型女性，多毛症状多不典型。生化的高雄激素症又称生化的高雄激素症又称为高雄激素血症，高雄激素血症，在有些患者高雄激素血症并不表明患者游离雄在有些患者高雄激素血症并不表明患者游离雄激素水平升高。由于雄激素成分多激素水平升高。由于雄激素成分多样，目前目前对高雄激素血症尚无高雄激素血症尚无统一的一的诊断断标准准，常用，常用的的评价高雄激素血症的生化指价高雄激素血症的生化指标主要依靠主要依靠游离睾游离睾酮(free Testosterone，FT)或或游离雄激素游离雄激素指数指数(FAI=T 100/SHBG)的的测定，以及定，以及其他雄激素其他雄激素的的测定，如定，如脱脱氢表雄表雄酮(DHEA)、硫酸、硫酸脱脱氢表雄表雄酮(DHEAS)、雄、雄烯二二酮(A)。乔杰杰,李蓉李蓉,李莉李莉,黄黄铄.多囊卵巢多囊卵巢综合征流行病学研究合征流行病学研究J.中国中国实用用妇科与科与产科科杂志志,2013,(11):849-852.关于高雄激素症Footer:Page34Textmasterformat,Disclaimer高雄激素血症常用指标AE-PCOS工作报告：高雄激素血症是指发现或者估算异常水平的循环内源性雄激素，最常见的检测是总的，游离的睾酮（T），雄烯二酮（A）和去氢表雄酮（DHEA），及其代谢物硫酸去氢表雄酮（DHEAS）。TheAndrogenExcessandPCOSSocietycriteriaforthepolycysticovarysyndrome:thecompletetaskforcereport,2009Footer:Page35Textmasterformat,Disclaimer雄激素相关指标 总睾酮(Total Testosterone,TT)-循环中的睾酮大部分与结合蛋白结合（主要是SHBG），游离形式的睾酮只占0.01-3%；而只有游离形式的睾酮才具有生物学活性。-SHBG含量的变化会影响游离睾酮的含量，进而产生总睾酮结果与临床表征不符合的情况。游离睾酮(Free Testosterone,FT)-建议采用基于提取、色谱及质谱方法之上的睾酮测量的“金标准”，测试方法复杂，临床应用性不高。硫酸去氢表雄酮(DHEA-S)-循环中的硫酸去氢表雄酮几乎全部来源于肾上腺，血浆中的硫酸去氢表雄酮从7岁左右开始持续增长，30岁以后逐渐下降；-分泌无昼夜节律，并且不受性激素结合球蛋白的影响，因此可以作为衡量肾上腺雄激素分泌量的一个很好的直接指标。雄激素指数(Free Androgen Index,FAI)-衡量游离睾酮活性的指标，去除SHBG变化对总睾酮的影响雄烯二酮(Androstenedione,A)-体内睾酮的主要前体物质，具有雄激素作用，对于女性，循环中的雄烯二酮同时来自于卵巢和肾上腺；-雄烯二酮在月经周期内呈现周期性波动，在月经中期达到高峰；-PCOS患者中TT和FAI正常时，雄烯二酮水平可能单独升高。Footer:Page36Textmasterformat,Disclaimer雄烯二酮是高雄激素血症的直接指标2013中国PCOS流行病学研究：高雄激素症包括临床和生化指标的雄激素过多，前者定义为mF-G评分6，有或无痤疮，有或无雄激素性脱发，后者指雄烯二酮（A）高于10.8nmol/L或者总睾酮大于2.81nmol/L。PrevalenceofpolycysticovarysyndromeinwomeninChinaAlargecommunity-basedstudy.RongLi,QiufangZhang,HumanReproduction,Vol.28,No.9pp.25622569,2013Footer:Page37Textmasterformat,DisclaimerMichael W.OReilly,et al.J Clin Endocrinol Metab.2014 March;99(3):1027-1036.高水平雄烯二酮是预测雄激素过多的敏感指标所有PCOS病人中，高水平睾酮均对应高水平雄烯二酮（n=56），正常水平睾酮有对应高水平雄烯二酮（n=20）。尽管有10例睾酮和雄烯二酮均是正常水平，但没有出现高水平睾酮对应正常水平雄烯二酮。Footer:Page38Textmasterformat,DisclaimerPekkaPinola;TerhiT.Piltonen;AndrogenProfileThroughLifeinWomenWithPolycysticOvarySyndrome:ANordicMulticenterCollaborationStudy;The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2015,100,3400-3407.雄烯二酮是预测所有年龄段PCOS最好的指标之一 北欧多中心病例对照研究评估了681例PCOS患者及230例正常对照，意在考察年龄对PCOS女性患者的雄激素水平影响 研究发现，PCOS女性甚至绝经后，血清雄激素水平是升高的，计算的游离睾酮（cFT0.40ng/dL）、雄烯二酮（A 277.94ng/dL）、和游离睾酮指数（FAI2.0）是能够准确预测所有年龄段PCOS的最好指标Page39Textmasterformat,Disclaimer较高的雄烯二酮水平与严重的PCOS相关GeorgopoulosNA,PapadakisE,etal.Elevatedserumandrostenedioneisassociatedwithamoreseverephenotypeinwomenwithpolycysticovarysyndrome(PCOS).Hormones(Athens).2014Apr-Jun;13(2):213-21.雄烯二酮 浓度3.8 ng/ml时，与LH，LH/FSH比值，T，DHEAS，17OHP和FAI正相关；与严重型的PCOS有关，可能导致PCOS的恶化，可作为一个有价值的生化标志物。Footer:Page40Textmasterformat,Disclaimer为什么需要检测A和DHEA-S?18%的PCOS患者可出现雄烯二酮单独升高，而TT和FAI正常；3%可出现DHEA-S单独升高！Footer:Page41Textmasterformat,Disclaimer卵巢早衰卵巢早衰（POF）：女性在40岁以前出现卵巢功能下降，闭经或少经，雌激素水平低落，促性腺激素水平升高的表现。正常女性应该在4045岁之间逐渐出现卵巢功能下降。发病率：一般的文献报道，卵巢早衰的发病率在3%左右，而随着生活工作节奏的加快，不健康的静态生活方式的偏好，环境污染的日益加剧，令人担忧的食品安全问题日益升级等等，卵巢早衰患病率还在逐日提高。Page42Textmasterformat,Disclaimer病因Page43Textmasterformat,Disclaimer卵巢早衰症状：1.月经的改变：闭经。有正常生育史，然后无诱因而突然出现闭经；也可先有月经过少而后长期闭经。少数病例在月经初潮后有1-2次月经即出现闭经。2.血管舒缩功能障碍：患者常阵阵发热，或忽冷忽热，出大汗，每天可发生几次或几十次，并多在夜间发作。3.心血管系统症状：胸闷、气短、心跳加快、血压升高4.神经系统症状：情绪不稳、易激动、易紧张、失眠、多梦、记忆力衰退等症状。5.生殖器官方面：性欲衰退，阴道分泌物减少，性交时出现疼痛感。6.骨关节疼痛：腰背痛，关节疼痛较为明显。Page44Textmasterformat,Disclaimer卵巢早衰诊断和实验室检测FSH40IU/LE220pg/mL连续3次检测，2次之间间隔超过1个月1排查甲状腺自身免疫功能紊乱：甲功7项2排查甲状旁腺自身免疫功能紊乱：iPTH+Ca3排查肾上腺免疫功能紊乱：皮质醇卵巢早衰经常是由于自身免疫功能紊乱引起，这种自身免疫功能紊乱同时也会引起其他系统病变，因此，在发现卵巢早衰时需要注意排查以下疾病：Page45Textmasterformat,Disclaimer更年期性激素检测 FSH 升高，大于40IU/L E2水平降低，低于20pg/ml补充激素治疗，有助于改善更年期症状，减少心血管风险，骨质疏松注意排查及严密监测：肝功能血糖心功能肿瘤（卵巢，子宫，乳腺）Page46Textmasterformat,Disclaimer性激素检测的注意事项1.采血时间：1)性激素的分泌每日中有一定波动。通常清晨高于下午，青春期这种差异更大。一般均在早晨8-10点取血。2)女性存在着月经周期中不同期的每一天的差异，有时这种天间差异可相当巨大，如排卵日与前后日间。因此应确定病人的发育阶段、生育期女性取样日处于月经周期的什么阶段，才有利于诊断。3)月经期3-5天的性激素水平，代表基础性激素水平，反映卵巢功能。Page47Textmasterformat,Disclaimer2.干扰因素：1)检查基础性激素前，至少一个月不能使用性激素药物。2)甲亢、肝硬化等疾患时，肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)增多，血清中睾酮，雌二醇总浓度升高，但能发挥作用的游离部分可能并无变化。而甲减、极度营养不良及多种严重疾患时，可减少SHBG合成，产生相反的影响。3)女性使用避孕药除因其所含的性激素可能干扰下丘脑、垂体的反馈调节外，还可因所含雌激素诱导SHBG的合成，产生影响。性激素检测的注意事项Page48Textmasterformat,Disclaimer性激素检测在临床工作中，结合性激素六项，可以帮助更全面的了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病。FSHLHPRLE2TP雄激素检测组套，帮助我们更好的判断雄激素水平，辅助疾病诊断。TSHBGADHEA-SPage49Textmasterformat,Disclaimer谢谢！