第七章-住院患者营养风险筛查与评价ppt课件.ppt

第七章第七章住院住院患者的患者的营营养养筛查筛查和和评评价价1、概述、概述2、膳食、膳食调查调查3、人体、人体测测量量4、临临床床检查检查5、实验实验室室检查检查6、综综合合评评价价7、营营养不良养不良一、一、主要内容主要内容住院患者住院患者营营养支持流程决策养支持流程决策图图入院入院营养筛查营养筛查营养评定营养评定制定和实施制定和实施营养支持方案营养支持方案定期在筛查定期在筛查继续营养检测继续营养检测完成治疗完成治疗计划出院计划出院继续住院治疗继续住院治疗计划出院计划出院继续治疗继续治疗无风险无风险有风险有风险判断营养不良程度判断营养不良程度肠内营养肠内营养或或肠外营养肠外营养无风险无风险达标达标是是住院患者住院患者营营养养筛查筛查与与评评价的关系价的关系评评价：确定价：确定筛查筛查：确定：确定是否存在是否存在营营养养风险风险是否有是否有营营养支持适养支持适应应症症对对要要营营养支持的患者制定个体化养支持的患者制定个体化处处方方营营养不良的养不良的严严重程度重程度包括包括轻轻、中、重度、中、重度目的：确定目的：确定一、住院一、住院患者的患者的营营养养风险风险筛查筛查1 1、主要的筛查工具、主要的筛查工具 营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)2 2、营养风险筛查临床应用的意义、营养风险筛查临床应用的意义1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)营养营养风险筛查风险筛查2002（NRS 2002）是）是迄今为迄今为止唯一以止唯一以128个随机个随机对照研究对照研究作为循证基础的营养作为循证基础的营养筛查工具，信度和筛查工具，信度和效度已效度已得到得到验证。验证。u包括四个包括四个方面的评估方面的评估内容内容u体质指数体质指数BMIu近期体重变化近期体重变化u膳食摄入情况膳食摄入情况u原发疾病对营养状态影响的严重程度原发疾病对营养状态影响的严重程度首次首次营营养养风险风险初初筛筛1、BMI是否小于是否小于18.5（注：（注：18.5采用中国采用中国BMI标标准）？准）？是是 否否2、在最近的个月内患者体重是否下降？、在最近的个月内患者体重是否下降？是是 否否3、在最近的周内、在最近的周内饮饮食量是否减少？食量是否减少？是是 否否4、患者是否病情、患者是否病情严严重？重？（如治（如治疗疗）是是 否否1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)n如果如果任何问题有任何问题有“是是“的回答的回答,直接直接进行进行下下表表的评估的评估.n否否:所有问题所有问题,患者需要在以后每周进行患者需要在以后每周进行1次初步筛查。次初步筛查。n 如患者准备进行大型手术如患者准备进行大型手术,需要考虑需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。少营养不良的风险。最最终筛查终筛查总总评分评分营营养状养状态态受受损评损评分分疾病疾病严严重程度重程度评评分分年年龄评龄评分分1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)最最终筛查终筛查营营养状养状态态受受损损 0分分（没有）（没有）正常正常营营养状养状态态 1分分（轻轻度）度）3个月内体重个月内体重丢丢失失5%或食物或食物摄摄入比正常需要量减少了入比正常需要量减少了25%-50%2分分（中度）（中度）一般情况差或一般情况差或2个月内体重个月内体重丢丢失失5%或食物或食物摄摄入比正常需要量减少入比正常需要量减少50%-75%3分分（重度）（重度）BMI5%或或3个月体重下降个月体重下降15%或者前一周食物或者前一周食物摄摄入比正常需要量减少了入比正常需要量减少了75%-100%1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)疾病严重程度具体分类疾病严重程度具体分类 1 1分分（轻度）（轻度）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补 2 2分分（中度）（中度）患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复 3 3分分（重度）（重度）患者靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养患者靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)疾病疾病严严重程度重程度评评分分 0分分（没有）（没有）正常正常营营养需要量养需要量 1分分（轻轻度）度）需要量需要量轻轻度增加：度增加：髋髋关关节节骨折，慢性疾病有急性并骨折，慢性疾病有急性并发发症者（肝硬化，症者（肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般，血液透析，糖尿病，一般肿肿瘤患者）瘤患者）2分分（中度）（中度）需要量中度增加：腹部大手需要量中度增加：腹部大手术术，脑脑卒中，重度肺炎，血液卒中，重度肺炎，血液恶恶性性肿肿瘤瘤 3分分（重度）（重度）需要量明需要量明显显增加：增加：颅脑损伤颅脑损伤，骨髓移植，骨髓移植，ICU患者患者年龄年龄超过超过7070岁者总分加岁者总分加1 1，即年龄调整后总分值，即年龄调整后总分值1 1）营养风险筛查营养风险筛查(NRS-(NRS-20022002)NRS2002评分方法及判断评分方法及判断总评总评分分=营营养状养状态态受受损评损评分分+疾病疾病严严重程度重程度评评分分+年年龄评龄评分分总总分分33分分患者有患者有营营养养风险风险，需要，需要结结合合临临床制定床制定营营养支持养支持计计划划总总分分3 120%为为 肥肥 胖胖 临床应用注意的问题临床应用注意的问题皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值，厚度测定值，应与其他指标综合评价。应与其他指标综合评价。5 5、皮褶厚度、皮褶厚度 握力是反映肌肉总体力量的一个指标。握力是反映肌肉总体力量的一个指标。评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反应前臂和手臂肌肉的力量，可反映患者上肢肌力应前臂和手臂肌肉的力量，可反映患者上肢肌力情况。情况。6 6、握力、握力1 1、病史采集、病史采集 a、膳食史（包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消 化障碍及热量与营养素摄入量等）b、已存在的病理与营养素影响因子（包括传染病、内 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭）c、药物及治疗史（代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗 与化疗、利尿剂、泻药等)d、对食物过敏及不耐受性等。四、临床检查四、临床检查2 2、体格检查、体格检查 a、恶病质 b、肌肉萎缩 c、毛发脱落 d、肝水肿 e、水肿或腹水 f、皮肤改变 g、维生素缺乏体征 h、必需氨基酸缺乏体征 i、常量及微量元素缺乏体征四、临床检查四、临床检查 部位部位 临床表现临床表现 可能的营养素缺乏可能的营养素缺乏头发 干燥、变细、易断、脱发 蛋白质热量、必需脂肪酸、锌鼻部 皮脂溢 烟酸、核黄素、维生素B6眼 干眼病、夜盲症、Bitors斑睑角炎 维生素A；维生素B2、B6舌 舌炎、舌裂、舌水肿、核黄素、维生素B12、B6、叶酸、烟酸牙 龋齿；牙龈出血、肿大 氟 、维生素C口腔 味觉减退、改变；口角炎；干裂 锌、核黄素、烟酸 甲状腺 肿大 碘指甲 舟指甲、指甲变薄 铁 皮肤 干燥、粗糙、过度角化、瘀斑 维生素A、必需脂肪酸、维生素C、K 伤口不愈合、阴囊及外阴湿疹 锌、蛋白质、维生素C、维生素B2、癞皮病皮疹 烟酸骨骼 佝偻病体征、骨质疏松 维生素D、钙神经 肢体感觉异常或丧失、运动无力 维生素B1、B12肌肉 萎缩 蛋白质热量心血管 脚气病心脏体征、克山病体征 维生素B12、硒生长发育 营养性矮小、性腺功能减退或 发育不良 蛋白质热量、锌1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。蛋白质营养状况。常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等等五、实验室检查五、实验室检查1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。蛋白质营养状况。常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等等五、实验室检查五、实验室检查1）白蛋白临床意义：）白蛋白临床意义：持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。蛋白质基质不足。是判断蛋白质营养不良的可靠指标是判断蛋白质营养不良的可靠指标范范围围程度程度35-50 g/L28-34 g/L21-27 g/L 21g/L 正常正常轻轻度不足度不足中度不足中度不足 重度不足重度不足1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价白蛋白做白蛋白做为营为营养养评评价指价指标标的限制的限制急性反急性反应应期蛋白期蛋白受体液影响受体液影响较较大大(如：脱水如：脱水)受肝受肝脏脏功能影响功能影响较较大大半衰期半衰期长长(20 days)是是预测预测并并发发症和死亡率的良好症和死亡率的良好预测预测指指标标。如当血清如当血清ALB20g/L,患者的死亡率很高。患者的死亡率很高。1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价 2）前白蛋白：肝脏合成，半衰期）前白蛋白：肝脏合成，半衰期1.9天，快速转换天，快速转换 蛋白蛋白 影响前白蛋白的因素：影响前白蛋白的因素：升高：脱水、慢性肾功能衰竭升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后）水肿、急性分解状态、外科手术后 b）严重感染）严重感染 c）肝脏疾病、透析）肝脏疾病、透析 d）甲状腺疾病）甲状腺疾病 1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价前白蛋白临床意义：前白蛋白临床意义：前白蛋白分子量小，半衰期为前白蛋白分子量小，半衰期为1.91.9天，升高天，升高和降低更为明显，比白蛋白能更加及时反映营养和降低更为明显，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。状况和能量状况。临床上常作为反映近期膳食摄入状况的敏感临床上常作为反映近期膳食摄入状况的敏感指标。不适合做为严重应激状态下营养状态的评指标。不适合做为严重应激状态下营养状态的评估估1 1、血浆蛋白质营养状况评价、血浆蛋白质营养状况评价前白蛋白临床意义：前白蛋白临床意义：范范围围程度程度0.2-0.4 g/L0.16-0.2 g/L0.1-0.15 g/L 2.2u如果如果 必需：非必需必需：非必需1.8，说明存在中度以上，说明存在中度以上营养不良营养不良3、免疫功能、免疫功能 1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，不作为营养）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，不作为营养 评定指数的可靠指标评定指数的可靠指标2）皮肤迟发性超敏反应（）皮肤迟发性超敏反应（SDH）a、与营养不良相关，特别是细胞免疫功能判定的指标、与营养不良相关，特别是细胞免疫功能判定的指标b、测定方法：上臂皮内注射、测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原抗原 常用抗原：常用抗原：SK-SDmumpsPHAOTC、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差4、维生素及微量元素、维生素及微量元素n处于应激状态的危重患者，对维生素及微处于应激状态的危重患者，对维生素及微量元素的需要量明显增加量元素的需要量明显增加5、氮平衡、氮平衡u可反映摄入氮能否机体需要及体内蛋白质合可反映摄入氮能否机体需要及体内蛋白质合成和分解代谢情况，有助于营养治疗效果判成和分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，评价蛋白质营养状况的常用指标断，评价蛋白质营养状况的常用指标u氮的排出氮的排出 a、尿氮，、尿氮，80%b、粪氮、粪氮 c、体表丢失氮、体表丢失氮u氮平衡（氮平衡（NB）=摄入摄入N-排出排出N6、肌酐升高指数、肌酐升高指数 1）肌酐的产生：肌肉组织生成，尿液排出，）肌酐的产生：肌肉组织生成，尿液排出，因此肌酐的排出水平和肌肉组织密切相关因此肌酐的排出水平和肌肉组织密切相关2）CHI优点：优点：a、肌酐生成量较恒定、肌酐生成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大，故评价时、运动及膳食对肌酐影响不大，故评价时 不必限制膳食蛋白不必限制膳食蛋白 c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响、不受肝病及水肿的影响6、肌酐升高指数、肌酐升高指数3）CHI测定方法：测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值准值比较比较4）90%：正常：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏：瘦体组织轻度缺乏 60%80%：中度缺乏：中度缺乏 60%：重度：重度缺乏缺乏5）CHI局限性：局限性：a、收集困难、收集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏标准、缺乏标准六、综合评价六、综合评价-主观全面评定主观全面评定SGA 指标指标 A级级 B级级 C级级1.近期（近期（2周）体重改变周）体重改变 无无/升高升高 减少减少5%减少减少5%2.饮食改变饮食改变 无无 减少减少 不进食不进食/低热量流食低热量流食3.胃肠道症状（持续胃肠道症状（持续2周）周）无无/食欲不减食欲不减 轻度恶心、呕吐轻度恶心、呕吐 严重恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变活动能力改变 无无/减退减退 能下床走动能下床走动 卧床卧床5.应激反应应激反应 无无/低度低度 中度中度 高度高度6.肌肉消耗肌肉消耗 无无 轻度轻度 重度重度7.三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 正常正常 轻度减少轻度减少 重度减少重度减少8.踝部水肿踝部水肿 无无 轻度轻度 重度重度 上述上述8项中，至少项中，至少5项属于项属于C级或级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良级者，可分别被定为重或中度营养不良六、综合评价六、综合评价-微型营养评定微型营养评定1）人体测量：身高、体重、体重丧失）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄入量、是否摄食障碍等是否摄食障碍等4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测）主观评定：对健康和营养状况的自我监测 MNA24：营养状况良好：营养状况良好 23.5MNA17：存在营养不良的风险：存在营养不良的风险 MNA17：营养不良：营养不良1、营营养不良的分养不良的分类类 1）蛋白）蛋白质营质营养不良养不良 低蛋白血症性低蛋白血症性营营养不良养不良2）热热能能营营养不良养不良 单纯饥饿单纯饥饿型，干瘦型型，干瘦型3）混合性）混合性营营养不良养不良 单纯饥饿单纯饥饿+低蛋白血症性低蛋白血症性七、营养不良七、营养不良1）蛋白）蛋白质营质营养不良养不良原因：常原因：常见见于于长长期蛋白期蛋白质摄质摄入不足或入不足或创伤创伤和感染等和感染等应应激状激状态态下。下。临临床表床表现现：无明：无明显显消瘦消瘦生化生化检查检查：白蛋白迅速下降、水：白蛋白迅速下降、水肿肿、淋巴、淋巴计计数下降数下降精神状况：差精神状况：差食欲：差食欲：差免疫力免疫力:受受损损，易造成感染，易造成感染七、营养不良七、营养不良2）热热能能营营养不良养不良原原因因：因因热热能能摄摄入入不不足足，而而逐逐渐渐消消耗耗肌肌肉肉组组织织和和皮皮下脂肪。常下脂肪。常见见于慢性疾病或于慢性疾病或长长期期饥饿饥饿的病人的病人临临床表床表现现：严严重的脂肪及肌肉消耗重的脂肪及肌肉消耗生化生化检查检查：白蛋白：白蛋白缓缓慢降低慢降低精神状况：良好精神状况：良好 食欲：佳食欲：佳免疫力：正常免疫力：正常 七、营养不良七、营养不良3）混合型）混合型营营养不良养不良病因：病因：热热量及蛋白量及蛋白质质均均摄摄入不足入不足临临床表床表现现：严严重的消耗加器官功能不全重的消耗加器官功能不全生化生化检查检查：异常：异常精神状况：差精神状况：差食欲：差食欲：差免疫力：极易免疫力：极易发发生感染，病死率高生感染，病死率高七、营养不良七、营养不良小小结结一、住院患者一、住院患者营营养决定流程养决定流程图图一、住院患者的一、住院患者的营营养养风险筛查风险筛查营营养养风险筛查风险筛查(NRS-2002)营营养状养状态态受受损评损评分分+疾病疾病严严重程度重程度+年年龄评龄评分分二、住院患者的二、住院患者的营营养状养状态评态评估估营营养不良的养不良的类类型：蛋白型：蛋白质营质营养不良、养不良、热热能能营营养不良、混合型养不良、混合型营营养不良养不良营营养不良的程度：养不良的程度：轻轻度、中度、重度度、中度、重度营营养养评评估的手段估的手段 膳食膳食调查调查为辅为辅 人体人体测测量及人体成分分析量及人体成分分析为为主主 临临床及床及实验实验室室检查检查为为主主