疑难病例讨论记录模版1.docx

郑州大学第一附属医院住院医师规范化培训超声基地疑难病例讨论学员姓名:学员类型:培训年度:所属基地:联系电话:轮转科室:轮转时间：郑州大学第一附属医院疑难病例讨论记录姓名：程XX 性别： 男 年龄：46住院号：0036XX 病史 主诉：左侧腰部不适2月余现病史：2月前无明显诱因出现左侧腰部酸胀不适，无发 热、恶心、呕吐等症状，未做治疗。进来感上述症状逐渐 加重，逐到当地医院CT：左肾积水并多发结石。建议转 上级医院治疗，今为求诊治，来我院，门诊以“左肾积水 并多发结石”收入我院。自发病来，神志清，精神可，大 小便正常，体重无明显减轻。超声超声所见:左肾体积增大，上极可见正常肾回声，中下部肾盏分离，范围约156mmX78mm,内可见多个强回声，较大者大小约34mmX16mm,后半声影。中下极可见范围约56mmX46mmX52mm的弱回声团，边界欠清，形态不规则, 内回声不均匀，CDFI：内可及少量血流信号。双侧输尿管无明显扩张。膀胱充盈好，壁光滑，厚度正常，内透声好。前列腺大小约37mmX28mmX25mm,形态正常，内可及多个强回声，较大者大小约12mmX6mm,余实质回声均匀。超声提示：左肾下极弱回声（考虑占位）左肾多发结石左肾积水前列腺结石CT无MR无其他相关检查肾动态显像+GFR检查结论：左肾积水，功能受损；右肾血流灌注，聚焦稍延迟，排泄功能大致正常。手术记录术前诊断：左肾占位；左肾积水并左肾多发结石手术名称：腹腔镜下左肾根治性切除术+肠粘连松解术 肉眼所见：左肾切除标本一件，大小约16x9.0x8.0cm,肾 盂肾盏扩张，内可见多结石样物，肾盂实质厚0.3-2.8cm, 于肾下极见大小约6.2x4,5x4.5cm的肿物，仅及肾实质及 肾盂肾盏，肿物切面灰白质中界不清，上带输尿管长约6.5cm,管径0.3-0.5cm,肾周脂肪囊大小约Cm。病理第一次报告：(2019.10.16)(左肾)癌，中-低分化，正在免疫组化分类。肾内广泛浸润，肾盂可见癌，肾窦及肾周脂肪、肾门脉管及输尿管断端未见癌。第二次报告：(2019.10.21)(左肾)癌，免疫学标记提示鳞状细胞癌，不除外尿路上皮癌伴鳞癌分化。免疫组化：AEyAE3(+),CK6(+),P63(+),P40(+)/CK7(-),CK20(-),GATA-3(个别+),Ki-67(约 70%+)o讨论记录者:记录时间: