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第一章第一章 神经康复学概述神经康复学概述目录一、概念一、概念二、理论基础二、理论基础三、三、病史与体检病史与体检四、影像学检查四、影像学检查五、彩色经颅多普勒超声五、彩色经颅多普勒超声六、放射性核素检查六、放射性核素检查七、神经电生理检查七、神经电生理检查一、一、概念概念 神经康复学是研究神经系统疾患所致的神经康复学是研究神经系统疾患所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科。评定和康复治疗的一门学科。“虽然没有确切的证据表明哺乳动物轴虽然没有确切的证据表明哺乳动物轴索横贯性破坏后的再生，但多数情况下，索横贯性破坏后的再生，但多数情况下，是未受损的神经纤维代替了受损的部分是未受损的神经纤维代替了受损的部分”-挪威神经解剖学家Acf brodal返回主目录二、理论基础二、理论基础 神经系统的基本结构和功能返回主目录二、理论基础二、理论基础返回主目录二、理论基础二、理论基础返回主目录二、理论基础二、理论基础返回主目录（一一）中枢神经康复的理论基础中枢神经康复的理论基础 中枢神经的可塑性理论中枢神经的可塑性理论可塑性可塑性 中枢神经的中枢神经的修饰能力修饰能力其核心为：突触的可塑性其核心为：突触的可塑性1二、理论基础二、理论基础返回主目录二、理论基础二、理论基础返回主目录a二、理论基础二、理论基础返回主目录 神经轴突发芽神经轴突发芽 定义：定义：神经轴突发芽是神经系统适应性变化、再生的表现。神经轴突发芽是神经系统适应性变化、再生的表现。它是指当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向靶它是指当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常神经元轴突组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元延伸，形成新的突触。侧支芽，向靶组织或其他神经元延伸，形成新的突触。意义：意义：神经轴突发芽是中枢神经系统可塑性的重要形态学基神经轴突发芽是中枢神经系统可塑性的重要形态学基础。一般在础。一般在2 26 6个月完成，但要出现较理想的功能恢个月完成，但要出现较理想的功能恢复，则需数月或一年以上时间。复，则需数月或一年以上时间。研究表明：长期运动研究表明：长期运动训练可以促进神经轴突发芽的进行训练可以促进神经轴突发芽的进行。b二、理论基础二、理论基础返回主目录 潜伏通路的启用潜伏通路的启用 定义：（备用通路）定义：（备用通路）潜伏通路是指在动物或人发育过程中潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形成并存在的，但在机体正常情况下已经形成并存在的，但在机体正常情况下对某一功能不起主要作用或没有发挥作用，对某一功能不起主要作用或没有发挥作用，处于处于备用状态备用状态，而一旦主要通路无效时才，而一旦主要通路无效时才承担主要功能的神经通路。承担主要功能的神经通路。c二、理论基础二、理论基础返回主目录 失神经过敏失神经过敏定义：定义：是中枢神经损伤后机体通过突触传递有效性改变是中枢神经损伤后机体通过突触传递有效性改变而代偿丧失功能的一种形式，它是指神经损伤后，失而代偿丧失功能的一种形式，它是指神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增加的现去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增加的现象，这种敏感性增加的现象与乙酰胆碱受体的分布有象，这种敏感性增加的现象与乙酰胆碱受体的分布有关。关。作用：作用：使失神经后的组织保持一定的兴奋性；使失神经后的组织保持一定的兴奋性；使局部对将来的神经再支配易于发生反应；使局部对将来的神经再支配易于发生反应；引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变性和引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变性和萎缩。萎缩。d二、理论基础二、理论基础返回主目录 学习和记忆学习和记忆 学习：学习：是指人和动物获得关于外界知识的神是指人和动物获得关于外界知识的神经过程，是对经验作出反应而改变行为的经过程，是对经验作出反应而改变行为的能力。能力。记忆：记忆：则是将获得的知识储存并读出的神经则是将获得的知识储存并读出的神经过程，是把学习所得的信息加以保存的能过程，是把学习所得的信息加以保存的能力。力。e二、理论基础二、理论基础返回主目录二、理论基础二、理论基础返回主目录 均需大脑皮层参与均需大脑皮层参与二、理论基础二、理论基础返回主目录学习和记忆过程的实现：学习和记忆过程的实现：学习和记忆过程是通过神经回路中突触的变学习和记忆过程是通过神经回路中突触的变化而实现的。化而实现的。HebbHebb最早提出最早提出突触修饰学说突触修饰学说，即：两个相互连，即：两个相互连接的神经元同步活动导致它们联系的加强。接的神经元同步活动导致它们联系的加强。基本神经机制：基本神经机制：突触效率的增强或减弱、数目的增加或减少。突触效率的增强或减弱、数目的增加或减少。二、理论基础二、理论基础返回主目录 成年神经发生成年神经发生 定义：成年神经发生指哺乳动物中枢神经损伤后，其前脑室下层(SVI)和海马齿状回颗粒下层（SGI）的神经发生增加，内源性的神经祖/干细胞向损伤区迁移，并产生新的神经细胞，使功能得以部分恢复。成年神经发生是神经干细胞内源性修复的一种。f二、理论基础二、理论基础返回主目录 细胞移植细胞移植 g二、理论基础二、理论基础返回主目录 神经生长因子和免疫因子神经生长因子和免疫因子神经生长因子神经生长因子 细胞上的受体细胞上的受体 神经元神经元 神神免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节作用。免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节作用。h调控结合二、理论基础二、理论基础返回主目录 药物药物 脑保护剂脑保护剂 轴突上离子通道的改变轴突上离子通道的改变 其他其他 损伤区周围组织水肿的消退，侧损伤区周围组织水肿的消退，侧 枝循环的建立枝循环的建立ijk二、理论基础二、理论基础返回主目录 丰富的环境丰富的环境 定义定义：它是相对于动物和人生存的单调环：它是相对于动物和人生存的单调环境而言的。是指具有可操纵的多个物品，境而言的。是指具有可操纵的多个物品，社会整合因素刺激与体力活动（或运动）社会整合因素刺激与体力活动（或运动）的联合体的特征的环境。的联合体的特征的环境。2二、理论基础二、理论基础返回主目录 运动控制理论运动控制理论 概述：三层控制概述：三层控制运动控制系统：包括神经系统中和运动有关的组织结与实施运动的骨、运动控制系统：包括神经系统中和运动有关的组织结与实施运动的骨、关节、肌肉组织等。关节、肌肉组织等。反射运动运动：运动：随意运动随意运动 中枢系统起主导作用中枢系统起主导作用 节律性运动节律性运动控制机构由低级到高级：脊髓控制机构由低级到高级：脊髓 脑干脑干 大脑皮层大脑皮层 小脑小脑 基底节基底节3 二、理论基础二、理论基础返回主目录 主要的四种运动控制理论主要的四种运动控制理论 反射理论反射理论 :中枢神经系统损伤后，患者可通过中枢神经系统损伤后，患者可通过反射刺激运动的产生。反射刺激运动的产生。局限性：局限性：它不是行为动作的主要成分。它不是行为动作的主要成分。它没能解释感觉刺激缺失时的运动。它没能解释感觉刺激缺失时的运动。它不能解释快速运动。它不能解释快速运动。它不能解释单一刺激引起的多个反应。它不能解释单一刺激引起的多个反应。意义：意义：为康复治疗提供了一个理论基础。为康复治疗提供了一个理论基础。1二、理论基础二、理论基础返回主目录 分级理论分级理论 概述：概述：运动控制的三个水平结构虽有等级之分，但在一定程度上运动控制的三个水平结构虽有等级之分，但在一定程度上也是平行结构。也是平行结构。大脑损伤后，大脑具有一定的可塑性和功能重组能力，而大脑损伤后，大脑具有一定的可塑性和功能重组能力，而且，下位水平的结构也可以承担大脑的部分功能。此外，小脑、且，下位水平的结构也可以承担大脑的部分功能。此外，小脑、脑干和脊髓都有学习和记忆能力。脑干和脊髓都有学习和记忆能力。意义：意义：通过检测判断神经缺损情况及神经成熟程度，以此推测预通过检测判断神经缺损情况及神经成熟程度，以此推测预后。另外，还可以应用重建运动控制能力的治疗方法来促进患后。另外，还可以应用重建运动控制能力的治疗方法来促进患者功能的改善。者功能的改善。2二、理论基础二、理论基础返回主目录 运动程序理论运动程序理论 概念概念：当由反射引起某些固定的运动模式：当由反射引起某些固定的运动模式时，去掉刺激或传入冲动，此时仍有模式时，去掉刺激或传入冲动，此时仍有模式化的运动反应这种运动称为中枢性模式化化的运动反应这种运动称为中枢性模式化运动，也称为运动程序理论。运动，也称为运动程序理论。意义意义：根据运动程序理论，当患者运动障：根据运动程序理论，当患者运动障碍时，可帮助我们分析中枢模式发生器的碍时，可帮助我们分析中枢模式发生器的问题，还是高位运动程序的问题。问题，还是高位运动程序的问题。3二、理论基础二、理论基础返回主目录 系统理论系统理论要义：要义：系统理论要求我们在治疗和评价病系统理论要求我们在治疗和评价病人时，不仅要考虑单个系统，而且要考虑人时，不仅要考虑单个系统，而且要考虑各个系统的相互作用。各个系统的相互作用。不足：不足：没有考虑与环境的相互作用。没有考虑与环境的相互作用。4二、理论基础二、理论基础返回主目录 康复治疗的相关理论基础康复治疗的相关理论基础 BobathBobath神经发育疗法神经发育疗法 基本观点：基本观点：中枢神经系统损伤患者常见的运动功能障碍主要是由于大脑高级中枢神经系统损伤患者常见的运动功能障碍主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制，低级中枢原始的反射失去抑制而所致，表现为异中枢对低级中枢失去控制，低级中枢原始的反射失去抑制而所致，表现为异常的肌张力、姿势控制的减弱或丧失、异常的协调、异常的运动模式和异常常的肌张力、姿势控制的减弱或丧失、异常的协调、异常的运动模式和异常的功能行为。的功能行为。治疗的重点治疗的重点：改变患者的异常姿势和异常运动模式。：改变患者的异常姿势和异常运动模式。BobathBobath技术的主要方法：技术的主要方法：反射性抑制反射性抑制(RIP)(RIP)、平衡反应训练和本体感受器的刺、平衡反应训练和本体感受器的刺激等。激等。41二、理论基础二、理论基础返回主目录 BrunnstromBrunnstrom运动疗法运动疗法 BrunnstromBrunnstrom运动功能恢复的运动功能恢复的七个运动功能恢复阶段：七个运动功能恢复阶段：急性发病期，受累肢体软瘫，无主动运动，反射也不急性发病期，受累肢体软瘫，无主动运动，反射也不 能引起运动；能引起运动；运动功能开始恢复，肢体基本的共同运动或共同运动的运动功能开始恢复，肢体基本的共同运动或共同运动的某些成分以联合反应的形出现；某些成分以联合反应的形出现；患者能随意引起共同运动，但痉挛达到高峰；患者能随意引起共同运动，但痉挛达到高峰；出现脱离共同运动的运动组合，开始很困难，逐渐容易，出现脱离共同运动的运动组合，开始很困难，逐渐容易，痉挛开始减轻；痉挛开始减轻；以分离运动为主，痉挛明显减轻；以分离运动为主，痉挛明显减轻；单关节活动成为可能，协调性接近正常，随着痉挛的消单关节活动成为可能，协调性接近正常，随着痉挛的消失，患者能进行所有的运动模式；失，患者能进行所有的运动模式；正常的运动功能。正常的运动功能。2二、理论基础二、理论基础返回主目录BrunnstromBrunnstrom运动疗法的中心运动疗法的中心：促进患者沿着运动功能恢复顺序达到正常促进患者沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能。运动功能。治疗常用的方法治疗常用的方法：本体感觉刺激、皮肤刺激诱发肌肉活动等。本体感觉刺激、皮肤刺激诱发肌肉活动等。特点：特点：强调目的性和反复联系。强调目的性和反复联系。二、理论基础二、理论基础返回主目录 RoodRood感觉刺激疗法感觉刺激疗法 -神经发育学治疗方法中最早的方法神经发育学治疗方法中最早的方法四个理论原则四个理论原则：正确使用某种感觉刺激，可以使张力正常化和引出可取的肌肉反应，强正确使用某种感觉刺激，可以使张力正常化和引出可取的肌肉反应，强调控制性感觉输入；调控制性感觉输入；感觉运动控制是以发育为基础的，治疗必须根据患者目前所处的发育水感觉运动控制是以发育为基础的，治疗必须根据患者目前所处的发育水平，逐渐地到更高一级的水平；平，逐渐地到更高一级的水平；运动是有目的的活动，通过有目的性的活动引出无意识的希望出现的活运动是有目的的活动，通过有目的性的活动引出无意识的希望出现的活动；动；重复，即练习是运动学习所必须的。重复，即练习是运动学习所必须的。RoodRood治疗方法有三部分组成，即调治疗方法有三部分组成，即调控性感觉刺激，应用运动控制的发育顺序和有目的性的活动。控性感觉刺激，应用运动控制的发育顺序和有目的性的活动。基本技术：基本技术：触觉刺激、温度刺激、本体感觉刺激、特殊的感觉刺激等。触觉刺激、温度刺激、本体感觉刺激、特殊的感觉刺激等。3二、理论基础二、理论基础返回主目录 神经肌肉本体感觉促进技术神经肌肉本体感觉促进技术（ProprioceptiveProprioceptive Neuromuscular Neuromuscular Facilitation,Facilitation,PNFPNF）又称为又称为KabatKabatKnottKnottVossVoss技术，技术，概述：概述：PNFPNF技术是一种种通过治疗性锻炼达到改技术是一种种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。的方法。技术要点：技术要点：多关节、多肌群参与；多关节、多肌群参与；对角线、螺旋式运动；对角线、螺旋式运动；治疗人员的言语刺激和患者的主动抗阻运动。治疗人员的言语刺激和患者的主动抗阻运动。4二、理论基础二、理论基础返回主目录PNFPNF技术的理论原则有：技术的理论原则有：任何人都有尚未开发的潜能任何人都有尚未开发的潜能 正常的运动发育顺序是由头到尾，由近端到远端正常的运动发育顺序是由头到尾，由近端到远端 早期的运动行为是受反射活动所控制的，成熟的运动行为通过姿势发射机制得到巩固和维持早期的运动行为是受反射活动所控制的，成熟的运动行为通过姿势发射机制得到巩固和维持 运动行为的成长最具有循环趋势，具有以屈肌为主导和以伸肌为主导的交替过程运动行为的成长最具有循环趋势，具有以屈肌为主导和以伸肌为主导的交替过程 目的导向活动由来回运动组成目的导向活动由来回运动组成 正常的运动和姿势取决于主动肌和拮抗肌之间的平衡与协作正常的运动和姿势取决于主动肌和拮抗肌之间的平衡与协作 运动行为的发展表现为运动姿势的总体模式的有次序的发展过程运动行为的发展表现为运动姿势的总体模式的有次序的发展过程 正常的运动发展是有次序的，但并非按部就班，交叉情况时有存在正常的运动发展是有次序的，但并非按部就班，交叉情况时有存在 运动能力的提高有待于运动学习运动能力的提高有待于运动学习 利用刺激的频率与动作的重复来促进运动学习，增加肌力与耐力利用刺激的频率与动作的重复来促进运动学习，增加肌力与耐力;目的导向活动，结合促进技术，用来促进步行的生活自理学习。目的导向活动，结合促进技术，用来促进步行的生活自理学习。基本治疗方法：基本治疗方法：节律性启动、主动肌逆转、拮抗肌逆转、反复牵伸、收缩节律性启动、主动肌逆转、拮抗肌逆转、反复牵伸、收缩放松、保持放松、保持放松等。放松等。二、理论基础二、理论基础返回主目录 运动再学习方法（运动再学习方法（Motor Motor Relearning Program,MRPRelearning Program,MRP）观点：观点：中枢神经系统损伤后运动功能的恢复过程是患者重新学习中枢神经系统损伤后运动功能的恢复过程是患者重新学习运动功能的过程。运动功能的过程。重心：重心：MRP MRP强调患者的认知能力在治疗中的重要作用，强调训练中强调患者的认知能力在治疗中的重要作用，强调训练中应用功能性活动和真实环境。应用功能性活动和真实环境。适用范围：适用范围：基本日常生活活动中的上肢功能、口腔颜面功能、坐位功基本日常生活活动中的上肢功能、口腔颜面功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下和行走七个部分进行相应的训练。能、站位功能、起立、坐下和行走七个部分进行相应的训练。5二、理论基础二、理论基础返回主目录 抗痉挛理论抗痉挛理论 控制痉挛的方法主要集中在通过神经控制痉挛的方法主要集中在通过神经生理学理论指导下的神经生理学方法上。生理学理论指导下的神经生理学方法上。如：持续缓慢牵拉痉挛肌、抑制联合反应如：持续缓慢牵拉痉挛肌、抑制联合反应和共同运动强化等。和共同运动强化等。6二、理论基础二、理论基础返回主目录 运动想象（运动想象（Motor ImageryMotor Imagery）疗法）疗法 概念：概念：是指运动活动在内心反复地模拟、训练，是指运动活动在内心反复地模拟、训练，而不伴有明显地身体活动。而不伴有明显地身体活动。理论基础理论基础 ：“心理心理神经神经肌肉理论肌肉理论(PsychoneuromuscularPsychoneuromuscular theory,PM theory,PM理论理论)”7二、理论基础二、理论基础返回主目录 部分减重步行训练疗法部分减重步行训练疗法 强制性运动疗法强制性运动疗法 治疗措施治疗措施在健侧使用连指手套并训练瘫痪侧手；在健侧使用连指手套并训练瘫痪侧手；只训练瘫痪侧手；只训练瘫痪侧手；对患侧手进行强化的物理治疗（包括水疗、对患侧手进行强化的物理治疗（包括水疗、神经生理学促进技术和任务实践）每天进神经生理学促进技术和任务实践）每天进行行5 5小时，连续小时，连续1010天。天。98二、理论基础二、理论基础返回主目录 主动性（操作性）肌电生物主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（反馈疗法（activeactiveoperative operative EMGEMGBFBF）10二、理论基础二、理论基础返回主目录 功能性电刺激（功能性电刺激（FESFES）概念：是指用低频脉冲电流作用于丧失功能的器官或肢体，以代替或纠正其功能的一种治疗方法，称为功能性电刺激疗法。适用范围：它主要应用于上运动神经元损伤时，下运动神经元是完好并且通路存在、有应急功能，但因失去上运动神经元的信号，不能产生肌肉的正常运动，这时给予适当的电刺激即可产生相应的肌肉收缩，补偿丧失的肢体运动，同时也刺激传入神经，经脊髓投射到高级中枢，促进肢体功能及心理状态的恢复。11二、理论基础二、理论基础返回主目录 双侧训练双侧训练 概念：通过双侧肢体协调匹配效应，同时概念：通过双侧肢体协调匹配效应，同时使用健肢，从而促进患肢功能的恢复。使用健肢，从而促进患肢功能的恢复。传统疗法传统疗法 中药治疗和针灸治疗等。中药治疗和针灸治疗等。1213二、理论基础二、理论基础返回主目录（二）周围神经康复的理论基础（二）周围神经康复的理论基础概述：概述：终末再生终末再生神经膜细胞神经膜细胞周围神经损伤：周围神经损伤：神经功能失用；神经功能失用；轴索断裂；轴索断裂；神经断裂。神经断裂。修复方法：修复方法：1 1外科修复外科修复2 2组织工程学建构组织工程学建构 ：神经再生桥接物、支持细胞（如：神经再生桥接物、支持细胞（如神经膜神经膜细胞细胞）、神经因子和细胞外基质等。）、神经因子和细胞外基质等。二、理论基础二、理论基础返回主目录 3基因治疗 基因治疗中较常用的是基因修饰，它是将有功能的目的基因导入发病灶的细胞，或导入其它类型的相关细胞，使目的基因的产物大量表达，已达到治疗的目的。二、理论基础二、理论基础返回主目录 4.康复治疗的相关理论康复治疗的相关理论（1 1）低、中频电刺激疗低、中频电刺激疗（2 2）感觉功能训练感觉功能训练（3 3）肌力训练肌力训练 肌力训练在可触及肌肉收肌力训练在可触及肌肉收缩时即可进行。缩时即可进行。（4 4）作业疗法作业疗法 作它是康复治疗的重要手作它是康复治疗的重要手段之一。段之一。二、理论基础二、理论基础返回主目录三、三、病史与体检病史与体检 病史：病史：1 1头痛头痛 2 2疼痛疼痛 部位、性质、规律;3 3抽搐抽搐4 4瘫痪瘫痪 发病的急缓、部位、程度、症状 5 5麻木麻木6 6视力障碍视力障碍7 7眩晕眩晕 8 8其它：脑神经障碍其它：脑神经障碍 内脏障碍内脏障碍 言语障碍言语障碍 意识障碍意识障碍 精神障碍精神障碍 etc.返回主目录体格检查：体格检查：一般检查一般检查 1.1.一般情况一般情况 2.2.意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷1三三 、病史与体检病史与体检返回主目录3 3脑膜刺激征脑膜刺激征（1 1）颈强直）颈强直（2 2）KernigKernig征征 ：阳性表现为伸膝受限，并：阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。伴有疼痛与屈肌痉挛。（3 3）BrudzinskiBrudzinski征征 ：阳性表现为两侧髋关：阳性表现为两侧髋关节和膝关节屈曲。节和膝关节屈曲。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录4 4头部和颈部头部和颈部（1 1）头颅）头颅（2 2）面部、五官）面部、五官（3 3）颈部）颈部 颈部的姿势与运动颈部的姿势与运动5 5躯干及四肢躯干及四肢 （1 1）胸部）胸部（2 2）腹部）腹部（3 3）背部）背部（4 4）四肢）四肢三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 脑神经检查脑神经检查1 1嗅神经嗅神经 检查时须两侧鼻孔分开试验检查时须两侧鼻孔分开试验2 2视神经视神经 视力、视野和眼底视力、视野和眼底3 3动眼、滑车和外展神经动眼、滑车和外展神经（1 1）眼睑）眼睑（2 2）瞳孔）瞳孔（3 3）眼球运动）眼球运动2三三 、病史与体检病史与体检返回主目录瞳孔大小瞳孔大小瞳孔对光反射瞳孔对光反射 4 4三叉神经三叉神经 （1 1）运动功能）运动功能 三叉神经感觉和面神经运动支病变，均可使三叉神经感觉和面神经运动支病变，均可使角膜反射消失。角膜反射消失。（2 2）感觉功能）感觉功能 （3 3）角膜反射）角膜反射 三叉神经感觉和面神经运动支病变，均可使三叉神经感觉和面神经运动支病变，均可使角膜反射消失。角膜反射消失。（4 4）下颌反射）下颌反射 双侧皮质延髓束病变时反应亢进双侧皮质延髓束病变时反应亢进。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 5 5面神经面神经 （1 1）运动功能）运动功能 中枢性损害时，只出现病灶对侧下半中枢性损害时，只出现病灶对侧下半部面肌瘫痪，上半部面肌因受两侧皮质运部面肌瘫痪，上半部面肌因受两侧皮质运动区支配，皱眉及闭眼动作不受影响。动区支配，皱眉及闭眼动作不受影响。（2 2）味觉）味觉 面神经损害时舌前面神经损害时舌前2/32/3味觉丧失。味觉丧失。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 6 6耳蜗神经和前庭神经耳蜗神经和前庭神经 （1 1）耳蜗神经）耳蜗神经 主要检查听力主要检查听力 （2 2）前庭神经）前庭神经 三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 7 7舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经 （1 1）运动）运动 有无发音嘶哑和鼻音，有无饮水呛咳和有无发音嘶哑和鼻音，有无饮水呛咳和吞咽困难。吞咽困难。（2 2）感觉）感觉 两侧软腭和咽后壁两侧软腭和咽后壁 （3 3）咽反射）咽反射 舌咽及迷走神经损害时，患侧咽反射减舌咽及迷走神经损害时，患侧咽反射减退或消失。退或消失。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 8 8副神经副神经 副神经为单纯运动神经，支配胸锁乳副神经为单纯运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌。一侧瘫痪现象提示核性或突肌和斜方肌。一侧瘫痪现象提示核性或核下性病变，或者肌病。核下性病变，或者肌病。9 9舌下神经舌下神经 一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌部不能动作。核下性病变可见肌束痹时舌部不能动作。核下性病变可见肌束颤动，核上性病变有同侧舌肌萎缩。颤动，核上性病变有同侧舌肌萎缩。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 运动系统检查运动系统检查 （一）肌肉体积和外观（一）肌肉体积和外观 （二）肌张力（二）肌张力 1.1.肌张力减低见于：肌张力减低见于：肌源性疾患：肌源性疾患：进行性肌营养不良、肌炎等。进行性肌营养不良、肌炎等。周围神经病变：周围神经病变：吉兰吉兰巴雷症、多神经炎或单神经炎等。巴雷症、多神经炎或单神经炎等。后根、后索疾患后根、后索疾患：脊髓痨，脊髓疾患如前角灰质炎，小脑：脊髓痨，脊髓疾患如前角灰质炎，小脑疾患等。疾患等。2.2.肌张力增高见于：肌张力增高见于：锥体束病变锥体束病变：脑出血等：脑出血等 锥体外系病变：锥体外系病变：帕金森病，脑干病变如炎症、脱髓鞘等。帕金森病，脑干病变如炎症、脱髓鞘等。3三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（三）肌力（三）肌力 ：指肌肉的收缩力量指肌肉的收缩力量 LovettLovett分级法分级法（四）共济运动（四）共济运动协调作用的障碍称为共济失调。主要见于小脑半协调作用的障碍称为共济失调。主要见于小脑半球本身病变或其与对侧额叶皮质间的联系损害、前庭功球本身病变或其与对侧额叶皮质间的联系损害、前庭功能障碍、脊髓后索病变以及周围神经疾病。能障碍、脊髓后索病变以及周围神经疾病。检查方法检查方法 1 1指鼻试验指鼻试验 2 2轮替动作试验轮替动作试验 3 3跟膝胫试验跟膝胫试验 4 4反跳试验反跳试验 5 5平衡性共济失调试验平衡性共济失调试验:Romberg:Romberg征：征：无无撑坐起试验撑坐起试验三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（五）不自主运动（五）不自主运动（六）姿势和步态（六）姿势和步态 观察观察平卧、站立和行走的异常平卧、站立和行走的异常 常见的步态异常：常见的步态异常：1.1.痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 划圈步态划圈步态主要由于一侧锥主要由于一侧锥体束损害引起，见于脑卒体束损害引起，见于脑卒 中等脑性偏瘫。中等脑性偏瘫。2.2.痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态 剪刀步态剪刀步态主要见于先天性痉挛性主要见于先天性痉挛性截瘫和脑性瘫痪等病人。截瘫和脑性瘫痪等病人。3.3.共济失调步态共济失调步态 醉汉步态醉汉步态主要见于小脑半球、前主要见于小脑半球、前庭病变活或深感觉障碍。庭病变活或深感觉障碍。4.4.慌张步态慌张步态 主要见于震颤麻痹。主要见于震颤麻痹。5.5.跨阈步态跨阈步态主要见于腓总神经麻痹。主要见于腓总神经麻痹。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 感觉系统检查感觉系统检查（一）感觉检查（一）感觉检查 1 1浅感觉浅感觉 （1 1）触觉）触觉 （2 2）痛觉）痛觉 （3 3）温度觉）温度觉 2 2深感觉深感觉 （1 1）运动觉）运动觉 （2 2）位置觉）位置觉 （3 3）振动觉）振动觉 （4 4）压觉）压觉 3 3复合感觉复合感觉 （1 1）触觉定位觉）触觉定位觉 （2 2）两点辨别觉）两点辨别觉 （3 3）形体觉）形体觉4三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（二）感觉障碍的类型（二）感觉障碍的类型 1 1周围神经型周围神经型 2 2后根型后根型 3 3脊髓型脊髓型 4 4脑干型脑干型 5 5丘脑型丘脑型 6 6内囊型内囊型 7 7皮质型皮质型三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 反射系统检查反射系统检查（一）深反射（一）深反射 1.1.肱二头肌反射（肱二头肌反射（C C5-65-6，肌皮神经），肌皮神经）2.2.肱三头肌反射（肱三头肌反射（C C6-76-7，桡神经），桡神经）3.3.桡反射（桡反射（C C5-65-6，桡神经），桡神经）-桡骨膜反射桡骨膜反射 4.4.膝反射（膝反射（L L2-42-4，股神经），股神经）5.5.踝反射（踝反射（S S1-21-2，胫神经），胫神经）又称跟腿反射又称跟腿反射5三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（二）浅反射 1腹壁反射（T7-12，肋间神经）2 提睾反射（L1-2，生殖股神经）3跖反射（S1-2，胫神经）4肛门反射（S4-5，肛尾神经）三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（三）（三）病理反射病理反射 1 1BabinskiBabinski征征 2 2ChaddockChaddock征征 3 3OppenheimOppenheim征征 4 4GordonGordon征征 5 5SchSch effereffer征征 6 6GondaGonda征征 以上六种测试，方法虽然不同，但阳性结果表现一致，以上六种测试，方法虽然不同，但阳性结果表现一致，临床意义相同。一般情况下，在锥体束损害时较易引出临床意义相同。一般情况下，在锥体束损害时较易引出BabinskiBabinski征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。7 7HoffmannHoffmann征征 8 8RossolimoRossolimo征征 9 9阵挛阵挛 阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，称为阵挛。见于锥体束损害。节律性收缩，称为阵挛。见于锥体束损害。（1 1）髌阵挛）髌阵挛（2 2）踝阵挛）踝阵挛三三 、病史与体检病史与体检返回主目录6 语言障碍检查语言障碍检查（一）发音困难（一）发音困难系指神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词正系指神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词正确，与发音清楚用词不正确的失语不同。发音困难由下列确，与发音清楚用词不正确的失语不同。发音困难由下列病变引起。病变引起。（1）肌肉病变）肌肉病变常见于肌营养不良症、重症肌无力。常见于肌营养不良症、重症肌无力。（2）下运动神经元病变）下运动神经元病变 常见于运动神经元疾病、延髓常见于运动神经元疾病、延髓空洞症、格林空洞症、格林-巴利综合征以及颅后窝肿瘤等。巴利综合征以及颅后窝肿瘤等。（3）上运动神经元（皮质延髓束）疾病）上运动神经元（皮质延髓束）疾病 常见于脑血管常见于脑血管病、脑性瘫痪、假性球麻痹、多发性硬化等。病、脑性瘫痪、假性球麻痹、多发性硬化等。（4）锥体外系统疾病）锥体外系统疾病 常见于震颤麻痹、舞蹈病、肝豆常见于震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性等。状核变性等。（5）小脑疾病。小脑疾病。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（二）失语症（二）失语症 概念概念：指神志清楚、意识正常、发音和构音：指神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质言语功能区发生的没有障碍的情况下，大脑皮质言语功能区发生的病变而使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧病变而使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失。失。分类：分类：1.1.运动性失语运动性失语 又称表达性失语或又称表达性失语或BrocaBroca失语。失语。由左侧额下回后端的盖部及三角部皮质即语言运动中由左侧额下回后端的盖部及三角部皮质即语言运动中枢病变引起。枢病变引起。2.2.感觉性失语感觉性失语 又称听觉性失语或又称听觉性失语或wernickewernicke失失语。常由左侧颞上回后部病变引起。语。常由左侧颞上回后部病变引起。3.3.命名性失语命名性失语 又称遗忘性失语，由左侧颞中又称遗忘性失语，由左侧颞中及颞下回后部病变引起。及颞下回后部病变引起。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录 检查检查 ：1 1语言表达能力检查语言表达能力检查 自发谈话；自发谈话；回答问题；回答问题；复述。复述。2 2语言理解能力检查语言理解能力检查 主要是要求患者执行口头指令和单词的听辨认。主要是要求患者执行口头指令和单词的听辨认。3 3书面文字理解能力检查书面文字理解能力检查 4 4书写能力检查书写能力检查 自发书写；自发书写；听写；听写；抄写。抄写。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（三）（三）失用症失用症定义：定义：失用症又称为运用不能症，指大脑局部损害致大脑高级功能障失用症又称为运用不能症，指大脑局部损害致大脑高级功能障碍而产生的症状，是一种后天已经掌握的技能的运用障碍，主要见碍而产生的症状，是一种后天已经掌握的技能的运用障碍，主要见于左侧顶叶缘上回，胼胝体和额叶病变。于左侧顶叶缘上回，胼胝体和额叶病变。分类分类：双侧性失用；双侧性失用；一侧性肢体失用；一侧性肢体失用；节段性失用节段性失用 ；选择性失用。选择性失用。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录失用症检查：失用症检查：指令完成能力指令完成能力 动作模仿能力动作模仿能力 实物使用能力实物使用能力 ADLADL能力能力 做想象的动作能力做想象的动作能力 空间思维能力空间思维能力三三 、病史与体检病史与体检返回主目录（四）失认症：（四）失认症：分类分类（后天性认识障碍）（后天性认识障碍）：视觉失认视觉失认 多见于双侧后枕叶病变。多见于双侧后枕叶病变。听觉失认听觉失认 见于两侧听觉联络皮质尤其是优势半球见于两侧听觉联络皮质尤其是优势半球(左侧左侧)颞叶颞叶 的损害。的损害。触觉失认触觉失认 见于两侧大脑半球顶叶角回、缘上回的病变。见于两侧大脑半球顶叶角回、缘上回的病变。体像障碍体像障碍 见于非优势侧见于非优势侧(右侧右侧)顶叶病变。顶叶病变。诊断：诊断：自体部位和偏身失认自体部位和偏身失认 多见于右侧顶叶病变。多见于右侧顶叶病变。GerstmannGerstmann综合征综合征 多见于优势侧角回、缘上回病变。多见于优势侧角回、缘上回病变。疾病感缺失、偏瘫漠视与偏瘫失认疾病感缺失、偏瘫漠视与偏瘫失认 见于右侧半球的见于右侧半球的RolandoRolando 后区损害。后区损害。单侧视空间忽视单侧视空间忽视 病灶多位于右侧大脑半球顶枕部。病灶多位于右侧大脑半球顶枕部。三三 、病史与体检病史与体检返回主目录四、影像学检查四、影像学检查 常用检查常用检查1.1.头颅平片和脊柱平片头颅平片和脊柱平片2.2.计算机体层扫描（计算机体层扫描（computer tomography,CTcomputer tomography,CT）a.a.头部头部CTCT扫描扫描 b.b.脊柱、脊髓脊柱、脊髓CTCT扫描扫描 头部头部CTCT平扫平扫 脊柱、脊髓脊柱、脊髓CTCT平扫平扫 头部头部CTCT增强扫描增强扫描 脊柱、脊髓增强扫描脊柱、脊髓增强扫描 头部头部CTACTA扫描扫描:CTCT血管造影血管造影 脊柱、脊髓造影脊柱、脊髓造影CTCT扫描扫描 头部三维立体重建成像头部三维立体重建成像1 1返回主目录四、影像学检查四、影像学检查返回主目录4.4.脑血管造影和脊髓血管造影术脑血管造影和脊髓血管造影术a.a.数字减影血管造影数字减影血管造影b.b.脊髓造影和脊髓血管造影脊髓造影和脊髓血管造影 脊髓造影脊髓造影 -椎管造影，椎管造影，脊髓血管造影脊髓血管造影 四、影像学检查四、影像学检查返回主目录 CTCT、MRIMRI在神经康复中的应用在神经康复中的应用 CTCT在神经康复中常见疾病的诊断价值在神经康复中常见疾病的诊断价值 1 1头部头部CTCT扫描的诊断要点扫描的诊断要点:（1 1）正常结构的改变）正常结构的改变 （2 2）病理改变）病理改变:部位；密度，边界部位；密度，边界（3 3）造影剂强化反应）造影剂强化反应 2 21四、影像学检查四、影像学检查返回主目录2 2颅内肿瘤的颅内肿瘤的CTCT表现表现 -颅内肿瘤的首选方法颅内肿瘤的首选方法常见脑肿瘤的常见脑肿瘤的CTCT表现如下表现如下（1 1）胶质瘤）胶质瘤（2 2）脑膜瘤）脑膜瘤（3 3）转移性肿瘤）转移性肿瘤四、影像学检查四、影像学检查返回主目录胶质瘤胶质瘤:低密度或等密度为主低密度或等密度为主低等混合密度病灶，病灶较大低等混合密度病灶，病灶较大形态以不规则形为多见形态以不规则形为多见四、影像学检查四、影像学检查返回主目录四、影像学检查四、影像学检查返回主目录脑膜瘤：脑膜瘤：特征：特征：等或高密度，增强后多呈均匀明显强化等或高密度，增强后多呈均匀明显强化四、影像学检查四、影像学检查返回主目录四、影像学检查四、影像学检查返回主目录3 3脑血管疾病的脑血管疾病的