围产期妇产科肺栓塞课件.ppt

前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞死亡 肺栓塞死亡的产妇肺栓塞死亡的产妇概述概述肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是是欧欧美美发发达达国国家家最最常常见见致致死死性性急急症症,也也是是各各个个年年龄龄组组主主要要的的致致死死原原因因。在在美美国国的的肺肺栓栓塞塞死死亡亡率率排排在在第第3 3位位(恶恶性性肿肿瘤瘤和和心心肌肌梗死梗死)，每年至少，每年至少6565万病人死于肺栓塞。万病人死于肺栓塞。英国的年发病率英国的年发病率60-70/10060-70/100万，年死亡率万，年死亡率100/1000100/1000万。万。PEPE是是1994199619941996年年导导致致英英国国孕孕产产妇妇直直接接死死亡亡的的首首位位原原因因（De De Swier,2000 Swier,2000）.肺肺栓栓塞塞在在我我国国一一直直被被认认为为是是少少见见病病,近近1010年年来来有有关关临临床床流流行行病病学调查学调查,发现病例数呈稳步上升趋势发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。应引起临床医生警惕。概述概述妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%0.04%，若发现不及时或处理不当，约20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在25 d内。妊娠期的PE多来自于下肢深静脉或盆腔静脉的血栓，是可预防的。PE的发生与病理生理变化静脉内血栓形成有3个因素（Virchow的经典三联好发因素）：（1）血管损伤；（2）血流瘀滞；（3）高凝状态。1.妊娠期生理改变：妊娠期生理改变：妊娠期高凝状态：妊娠期高凝状态：血液凝集因子增加，纤维溶解活血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。妊娠期静脉回流障碍：妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍血流淤积引起血管内腔静脉，使静脉回流发生障碍血流淤积引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。孕酮的作用：孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血增加了深静脉血栓形成的可能性。腔静脉发生淤血增加了深静脉血栓形成的可能性。2.遗传缺陷遗传缺陷具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使血栓形成倾向具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使血栓形成倾向的增加。如：抗凝血酶的增加。如：抗凝血酶 缺陷、缺陷、C C蛋白和蛋白和S S蛋白缺蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、狼疮抗凝物或心磷脂抗体陷、前凝血酶基因变异、狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在等。的存在等。个人史和家族史也提示血栓症的可能。个人史和家族史也提示血栓症的可能。3.其他高危因素的存在：其他高危因素的存在：年龄35岁、手术如：剖宫产（5倍增加）、长时间卧床、体重80kg、吸烟、多产、感染/败血症、先兆子痫和严重内科疾患（机械瓣膜-抗凝治疗、炎性肠病、肾病综合征等）、大量输血，特别是输库存血等。剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因：（1）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞;（2）手术创伤造成血流的高凝状态;（3）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露。4、呼吸系统的病理改变：、呼吸系统的病理改变：（1）呼吸系统变化：）呼吸系统变化：肺泡无效腔增加：通气-血流比例失调。通气受限：5-羟色胺、组胺、缓激肽等炎性介质，均可引起支气管痉挛.肺泡表面活性物质丧失：肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血；低氧血症：低碳酸血症：产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。血流动力学改变：肺血管床的减少肺毛细血管阻力增加 肺动脉压增高急性右心室衰竭。血流动力学改变程度主要由以下条件决定：血管阻塞程度：只有50%以上的血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。神经、体液因素：除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉体循环血管收缩而危及生命，至呼吸心跳骤停。栓塞前心肺疾病状态：基础疾病。(3)神经体液介质的变化：血小板脱颗粒释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白原降解产物(FDP)等。刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。症状体征症状体征 PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺，约达85%。较少发生肺梗死（5%10%）三方面氧供：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道内氧气弥散。栓塞部位:右肺多于左肺，下叶多于上叶症状体征症状体征 70%PE来自下肢深静脉血栓（DVT），Moser及同事(1994)报道近40%的深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的发生。妊娠期DVT主要见于用受体兴奋剂保胎或长期卧床治疗孕吐等或盆腔手术后的患者。产前产后各1/2,发生产后的死亡率更高。症状体征症状体征 DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。症状体征症状体征典型症状：典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血呼吸困难、胸痛和咯血（肺梗死三联征）（肺梗死三联征）呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60%,60%,为劳力性呼吸困难，应注为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率胸痛发生率17%17%。多为胸膜痛。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜所致所致,少数病人表现为少数病人表现为“心绞痛样痛心绞痛样痛”,可能由于冠可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。症状体征症状体征咯血发生率咯血发生率3%,3%,血量不多血量不多,提示有肺梗死。提示有肺梗死。其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽,多表现为干咳多表现为干咳,可伴哮鸣音可伴哮鸣音;惊恐惊恐,由由胸痛或低氧血症所致。胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑可引起一时性脑缺血缺血,表现为晕厥表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。心动过速可为肺梗死的首发症状。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。发绀提示病情严重。临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%20%。症状体征症状体征体查可发现体查可发现96%96%患者有呼吸加快患者有呼吸加快58%58%患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音53%53%患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音44%44%患者有心动过速（患者有心动过速（100/min100/min）43%43%的患者有发热（的患者有发热（37.8 C37.8 C）36%36%患者有出汗患者有出汗32%32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%24%患者有下肢水肿患者有下肢水肿23%23%患者有心脏杂音患者有心脏杂音肺栓塞的诊断方法心电图超声心动图(UCG)和静脉加压超声（CUS）X线胸片CT肺动脉造影(CTPA)通气-血流灌注比值显像(V/Q scan)一、血浆D-二聚体什么是D-Dimer？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。一、血浆D-二聚体 凝血系统的激活一、血浆D-二聚体何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高一、血浆D-二聚体对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D二聚体正常也不能排除诊断二、心电图 70%以上的PE 患者表现为心电图异常,但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变,其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等,经典的SIQ III TIII 仅在10%的急性PE 中出现。二、心电图典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T 胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。三、三、UCG和和CUS肺动脉栓塞的诊断肺动脉栓塞的诊断肺动脉栓塞的诊断肺动脉栓塞的诊断 :直接征象直接征象:彩超发现例在主肺动脉及彩超发现例在主肺动脉及 左右肺动脉左右肺动脉起始段探及血栓回声起始段探及血栓回声 ,即可诊断。即可诊断。间接征象间接征象:右心扩大右心扩大:右房室内径及肺动脉增宽右房室内径及肺动脉增宽右心室壁运动明显减低右心室壁运动明显减低肺动脉高压、三尖瓣反流肺动脉高压、三尖瓣反流下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张下肢静脉下肢静脉:髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓三、三、UCG和和CUSUCG 能发现PE 引起的右心改变,在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为PE 的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。三、三、UCG和和CUS近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。静脉加压超声（静脉加压超声（静脉加压超声（静脉加压超声（CUSCUS）检查）检查）检查）检查对诊断对诊断DVTDVT的敏感性达的敏感性达9090，特异性达，特异性达95%95%单层螺旋单层螺旋CTCT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑疑PEPE患者，建议行下肢患者，建议行下肢CUSCUS，进一步排除诊断，进一步排除诊断.X线胸片线胸片 PE PE 多在发病后多在发病后1212 3636小时或数天内出现小时或数天内出现X X 线改变。线改变。PEPE诊断的前瞻性研究诊断的前瞻性研究(PIOPED)(PIOPED)资料显示资料显示,80%PE,80%PE 患者胸片患者胸片 有异常有异常,其中其中65%65%表现为表现为肺实变肺实变或或肺不张肺不张,48%,48%表现为表现为胸膜胸膜 渗出渗出。也可出现。也可出现区域性肺血减少区域性肺血减少、中心肺动脉突出中心肺动脉突出、右下右下 肺动脉干增宽伴截断征肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆及及右心室扩大征右心室扩大征、患侧横膈抬高患侧横膈抬高等。最典型的征象为等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密横膈上方外周楔型致密 影影(Hampton(Hampton 征征),但较少见。但较少见。CT可作出段以上肺栓塞诊断可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达特异性达90%90%，但敏感性只有，但敏感性只有70%70%，因此，因此SDCTSDCT阴阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性特异性96%96%，敏感性达，敏感性达83%83%，可作为，可作为PEPE的一线确的一线确诊手段诊手段 CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。通气通气-血流灌注比值显像血流灌注比值显像(ventilation-(ventilation-perfusionratio,Vperfusionratio,V/Q)/Q)发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。双下肢核素双下肢核素静脉造影：静脉造影：左下肢回流左下肢回流受阻，但没受阻，但没有侧枝形成有侧枝形成李勤李勤 男男 38岁岁2001年年4月月16日日治疗前治疗前左下肺叶左下肺叶右中叶灌注缺损右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损肺动脉造影肺动脉造影(pulmonary angiography)(pulmonary angiography)是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%它属于有创检查它属于有创检查,应严格掌握适应证。应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程结果与临床严重程度相关性好度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。小结小结以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量0.05Gy0.05Gy，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行X X线检线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。留置尿管。【产科危急重症会议产科危急重症会议】小结小结患者单次诊断的患者单次诊断的X X线暴露不会导致胎儿不利的影响，线暴露不会导致胎儿不利的影响，当诊断的剂量小于当诊断的剂量小于5rad5rad的时候，胎儿异常以及流产的时候，胎儿异常以及流产的发生率不会增加；的发生率不会增加；不应该因为对高剂量电离辐射暴露有顾虑而不进行不应该因为对高剂量电离辐射暴露有顾虑而不进行有医学指征的影像学检查。如有可能可以考虑应用有医学指征的影像学检查。如有可能可以考虑应用那些无电离辐射的影像学方法，如超声和核磁共振。那些无电离辐射的影像学方法，如超声和核磁共振。超声和核磁共振不会产生不利的胎儿影响。超声和核磁共振不会产生不利的胎儿影响。威廉姆斯产科学手册威廉姆斯产科学手册第第2222版版.人卫版人卫版 所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎儿的影响，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者。较小，均可用于妊娠患者。20082008肺栓塞诊疗指南肺栓塞诊疗指南 治疗治疗识别有血栓栓塞疾病风险的孕妇；对已发生明显临床症状、高度怀疑PE者，需立即开始积极抗凝治疗；妊娠期间推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝，但妊娠结束后可使用VKA。1.1.常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非非非非口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝药药药药：普普普普通通通通肝肝肝肝素素素素、低低低低分分分分子子子子量量量量肝肝肝肝素素素素、磺磺磺磺达达达达肝素肝素肝素肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注注注注：阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林和和和和氯氯氯氯比比比比格格格格雷雷雷雷不不不不推推推推荐荐荐荐应应应应用用用用于于于于治治治治疗疗疗疗静静静静脉脉脉脉血栓。血栓。血栓。血栓。低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间EnoxaparinEnoxaparin 1.0 mg/kg 1.0 mg/kg 每每12 h12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）（依诺肝素）（依诺肝素）or 1.5 mg/kg or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次TinzaparinTinzaparin 175 U/kg 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）（亭扎肝素）（亭扎肝素）FondaparinuxFondaparinux 5 mg(5 mg(体重体重50 kg)50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(7.5 mg(体重体重50100 kg)50100 kg)10 mg(10 mg(体重体重100 kg)100 kg)怀孕期间，肝素为最安全的抗凝血剂，因为它没有怀孕期间，肝素为最安全的抗凝血剂，因为它没有穿过胎盘不进入乳汁，对胎儿及哺乳期婴儿安全，穿过胎盘不进入乳汁，对胎儿及哺乳期婴儿安全，不增加流产、早产及围生儿期死亡率。不增加流产、早产及围生儿期死亡率。低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)副作用小副作用小,疗效好疗效好,适应证广。每适应证广。每天一次，不需监测天一次，不需监测APTTAPTT。妊娠期间禁用华法林衍生物进行抗凝，这些药物易妊娠期间禁用华法林衍生物进行抗凝，这些药物易通过胎盘，孕通过胎盘，孕611611周可引起周可引起“华法林特异性胚胎病华法林特异性胚胎病变变”，包括胎儿鼻骨和骨诟发育不良，孕期任何时，包括胎儿鼻骨和骨诟发育不良，孕期任何时期用药均可引起胎儿出血造成死亡。但哺乳期间使期用药均可引起胎儿出血造成死亡。但哺乳期间使用是安全的用是安全的（中华妇产科学中华妇产科学.第第2 2版版.曹泽毅主编）曹泽毅主编）。2.2.预防性抗凝预防性抗凝低危（仅有一次血栓栓塞史）：阿司匹林75mg/d或肝素5 00010 000U iH q12h.确诊妊娠开始直到分娩停用。分娩后连续使用肝素6周或27天后换成华法林，连续5周以上。高危（有一次以上血栓栓塞史，或有血栓栓塞家族史或血栓栓塞症化验阳性）：肝素7 50010 000U，皮下，q12h，或低分子肝素依诺40mg/d。确诊妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓塞的孕期的46周开始抗凝，产后继续使用612周或27天后改用华法林。3.3.治疗性抗凝治疗性抗凝美国妇产科学会（2000）推荐：静脉输入负荷量80U/kg（最低为5 000U），接以1525U/（kg.h），4h后测APTT。若为皮下给药，在末次给药后6h测APTT，应为对照的1.5倍。低分子肝素依诺：体重80kg 多于40mg/d静脉使用后继续使用固定剂量：10 000U/12h每天两次的低分子肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应在末次注射后24h后进行。4.产后产后PE抗凝抗凝 INR 2.0INR 2.03.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5PT 1.52.5倍倍 510天 （INRINR治疗范围治疗范围4747天后）天后）抗凝后第抗凝后第13天口服华法令 3-6个月孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药尤其拟行剖宫产者，若术前药尤其拟行剖宫产者，若术前484872h72h仍用药者，仍用药者，出血危险性大。产后无大的切口，子宫收缩良好，出血危险性大。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后最早产后数小时可用肝素抗凝，产后1 12 2天天再用药再用药更为安全。剖宫产更为安全。剖宫产2 2小时内小时内使用会增加伤口血肿风险。使用会增加伤口血肿风险。一般，产后用肝素一般，产后用肝素4 46 6周周华法林或双香豆素治疗。华法林或双香豆素治疗。使用肝素时需准备好硫酸鱼精蛋白，静脉注射中和使用肝素时需准备好硫酸鱼精蛋白，静脉注射中和肝素，但不能过量，否则可引起再栓塞。肝素，但不能过量，否则可引起再栓塞。5.5.下腔静脉过滤器下腔静脉过滤器 （1）用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。（2）可从颈静脉、股静脉或肾上静脉放置。（3）一般放置10日取走，亦可长期放置。急性肺栓塞规范化急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念诊疗程序新观念1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞。都要考虑急性肺栓塞。2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。）。肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性(低度低度低度低度2.0;2.0;2.0;6.0)6.0)6.0)6.0)分值分值分值分值病人得分病人得分病人得分病人得分深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体深静脉血栓的临床症状和体征征征征3.03.03.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis(:Alternative diagnosis less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)less likely than PE)3.03.03.03.0心率心率心率心率1001001001001.51.51.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.51.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病既往深静脉血栓或肺栓塞病史史史史1.51.51.51.5咯血咯血咯血咯血1.01.01.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.01.01.0合计合计合计合计临床可能性临床可能性临床可能性临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（肺栓塞临床可能性測评表（PTP）急性肺梗塞规范化诊疗程序急性肺梗塞规范化诊疗程序 急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡肺栓塞死亡肺栓塞死亡肺栓塞死亡危险危险危险危险危险度标识危险度标识危险度标识危险度标识推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗临床症状临床症状临床症状临床症状(休克或低血压休克或低血压休克或低血压休克或低血压)右室功能不右室功能不右室功能不右室功能不全全全全心肌损心肌损心肌损心肌损伤伤伤伤高危高危高危高危(15%)(15%)(15%)(15%)+溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓摘除术摘除术摘除术摘除术中危中危中危中危(3-15%)(3-15%)(3-15%)(3-15%)-+住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗+-+低危低危低危低危(1%)(1%)(1%)(1%)-早期出院或门诊治早期出院或门诊治早期出院或门诊治早期出院或门诊治疗疗疗疗Braunwald.Heart Diseases,2008 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌肌钙钙蛋蛋白白、脑脑钠钠肽肽、脑钠肽前体脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高高危危抗凝治疗抗凝治疗溶溶栓栓或或肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术抗凝治疗术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 Thank you!