二年级学院心理健康教育情况调查表学校版修订版.docx

TBMT standardization office TBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT182010年5月份二级学院心理健康教育情况调查表班级：填写人：李冰填写日期：05月08日一、心理健康教育基本信息情况：1、本月因心理问题休学的学生当中已复学的人数：0 人，其具体情况请填写下表:序号姓名性别专业年级班 级休学原因复学后情况及干预休学原因主要包括：（1）精神分裂症 （2）心境障碍（抑郁症、躁狂、）（3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等）（4）其他（请注明）2、本月因心理问题而退学的学生人数：0人，其具体情况请填写下表:序号姓名性别专业年级班级休学原因退学原因主要包括：（1）精神分裂症 （2）心境障碍（抑郁症、躁狂、）（3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等）（4）其他（请注明）二、心理危机干预情况：1、心理危机干预人数：0人2、危机干预类型：（1）抑郁症（自杀行为）：0 人 （2）有自杀意念：0 人（3）突发重大应激事件：0人（4）重性精神疾病：0 人（5）其他情况：0人危机干预对象详细列表姓名性别专业年级班 级危机干预类 型干预情况干预结果注：抑郁症（自杀）：指重度抑郁症，产生自杀行为或明显自杀意图的情况。突发重大应激事件：指重大创伤事件导致的心理危机情况，如亲人去世，失恋等问题 引起的严重心理失常。重性精神疾病：指精神分裂症等症状明显，社会功能严重受损，必须住院治疗的情 况。其他情况：指不包括在以上类型中的其他情况，如家庭经济贫困等，请自行注明。干预情况：指如何发现问题，心理专干或辅导员的处理方式等。干预结果：指该学生目前的状况如何。四、重点工作对象情况：重点工作对象指心理问题较严重，对社会功能损害较严重，但尚未达到重性精神疾病诊断标准或尚未确诊的对象，属于高危人群。姓名性别专业年级班 级基本情况简述心理问题 种类处理情况简 述处理效果注：基本情况简述：用简短的文字说明该生问题的基本情况。心理问题种类：1、强迫2、焦虑3、抑郁4、人际交往5、人格问题6、其他处理情况简述：对该生问题采用了哪些处理方法和应对措施。说明：以上表格如若空间不够，请自行添加附页。中南大学学工部大学生心理健康教育中心