急诊科呕血患者护理常规.docx
急诊科呕血患者护理常规呕血（hematemesis）是指上消化道疾病（即屈氏韧带 以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经 口腔呕出。一天出血量50ml时，可伴有黑便，但黑便不一 定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。（一）病因.上消化道疾病引起呕血、便血的原因（1）食管疾病：如反流性食管炎、食管憩室炎、食管 癌、食管损伤等。（2）胃及十二指肠疾病如消化性溃疡、急性糜烂出血 性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤等。（3）其他：如食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性 胃病等。1 .下消化道疾病引起便血的主要原因（1）小肠疾病如肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠 炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、肠套叠等。（2）结肠疾病：如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血 吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠肛管疾病：如痔、肛裂、肛痿、直肠肛管损伤、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等。2 .全身性疾病如血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、白 血病、血友病、流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症、败 血症、严重肝脏疾病等。3 .上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石、胆道蛔 虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十 二指肠导致呕血。呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲 张破裂，再次为急性糜烂出血性胃炎和胃癌等。(二)临床表现.呕血、黑便与便血(1)呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃 内容物，颜色视出血量的多少、出血速度、血液在体内停留 时间以及出血部位不同而异。(2)呕血出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食 管则呕血呈鲜红色或暗红色当出血量较少或在胃内停留时 间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。(3)呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成 黑便。(4)便血多为下消化道出血，也可见于上消化道出血， 可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。便血颜 色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留 时间的长短而异。(5)呕血量可以粗略估计出血量。黑便示出血量在50 70ml以上，呕血示胃内积血量达250300ml以上。由于呕 血与黑便常混有呕吐物与粪便，部分出血滞留在胃肠道，失 血量难以估计，应根据全身反应估计出血量。1 .失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与出血量有关。 (1)出血量占循环血容量的10%以下时，患者一般无明显症 状；(2)出血量占循环血容量的10%20%时，可有头晕、 无力等症状，多无血压、脉搏等变化(3)出血量占循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四 肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状(4)出血量占循环血容量的30%以上，则有神志不清、 呼吸急促、面色苍白、血压下降、心率加快、脉搏细弱等急 性周围循环衰竭的表现。2 .血液检查在出血早期血液学无明显改变，出血34 小时后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红 蛋白及血细胞比容逐渐降低。(三)急救措施1 .一般处理卧床休息，保持安静，建立静脉通道，给 予氧气吸入，严密观察血压、脉搏、出血量和尿量，禁食。2 .通畅气道患者取平卧位，头偏向一侧，大量呕血患 者，防止窒息或吸入性肺炎。必要时给予体位引流，保持呼 吸道通畅。3 .补充血容量(1)输血：对于大量呕血、休克及周围循环衰竭患者， 补充血容量是首要救治措施。其输血指征为大量呕血，血红 蛋白V70g/L,收缩压V8090mniHg,脉率120次/分，有 休克表现。(2)输液：可给予生理盐水、10%葡萄糖、低分子右旋 糖酎、代血浆等溶液。补液量以失血量进行确定，必要时可 根据中心静脉压调节输入量。1 .护理评估(1)病史评估：详细询问患者有无食管、胃、十二指 肠、肝、胆、胰等消化性疾病病史：判断病情严重程度及病 程长短，有无剧烈呕吐、饮食失调、情绪不安、疲劳过度等 诱发因素观察有无上腹部不适、恶心、呕吐等前驱症状，询 问呕血的颜色及量等。2 .病情观察(1)观察生命体征，皮肤黏膜颜色及温度的变化。大 出血时，每1530分钟测脉搏、血压，判断有无出血性休 克和继续出血。（2）观察神志、末梢循环、呕血及便血的颜色、性质及量，注意观察尿量及尿比重，详细记录出入液量。3 .对症护理（1）出血期护理：休息：绝对卧床休息至出血停止， 注意保暖。镇静：烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者 烦躁时慎用镇静剂，心理护理耐心细致地做好解释工作, 体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。环境清洁：保持 病室安静、清洁、舒适，污染被服应随时更换，避免不良刺 激。补液护理：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用 5%葡萄糖氯化钠注射液或血浆代用品，大量出血时应及时配 血、备血，准备三腔二囊管备用。（2）呕血护理：患者取平卧位头偏向一侧，防止窒息 或误吸。观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出 血量及程度，准确记录24小时出入量。4 . 一般护理（1）口腔护理：出血期禁食，需每日2次清洁口腔。 呕血时应随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味。（2）便血护理排便次数频繁，每次便后应擦净，保持 臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和压疮。（3）饮食护理出血期禁食，出血停止后可给予流食或 半流质饮食，少量多餐，避免过热，以防止再次出血。（4）三腔二囊管护理参照三腔二囊管护理常规。（5）药物护理：使用特殊药物，如生长抑素、垂体后 叶素时，应严格掌握滴速，不宜过快；如出现腹痛、腹泻、 心律失常等不良反应，应及时报告医师处理。（五）健康宣教（1）指导患者生活规律，劳逸结合，情绪乐观，避免 精神紧张及过度劳累。（2）注意饮食卫生，注意身心休息，合理安排作息时 间。（3）适当参加体育锻炼、增强体质。（4）禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。（5）在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。（6）对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发 症的药物应禁用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。做好口 腔和皮肤护理，注意患者保暖。（7）慢性病者应定期门诊随访，坚持合理用药。（8）患者及家属应学会判断出血前驱症状及应急处理 措施。如出现头晕、恶心、心悸、上腹部不适或呕血、黑便 应立即卧床休息，保持安静呕吐时取侧卧位或平卧位头偏向 一侧，防止呕吐物误吸入气管引起窒息，同时立即拨打“120 “急救电话或送医院治疗。
