消化内科危重症用药.ppt

消化内科危重症用药消化内科危重症用药2005200520052005年年年年3 3 3 3月月月月1一、上消化道大出血一、上消化道大出血二、急性胰腺炎二、急性胰腺炎三、肝性脑病三、肝性脑病四、有机磷中毒四、有机磷中毒内内 容容2一、上消化道大出血一、上消化道大出血3药理作用：药理作用：人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，与生长抑素作用相似。1、抑制生长激素2、抑制胃肠胰内分泌系统肽的病理性分泌增加。（1）抑制胃泌素、胃蛋白酶的释放，减少胃酸分泌和胃排空（胃酸及食物均可促进胰液分泌造成胰液分泌减少）。（2）抑制胰腺的内分泌：胰岛素血糖增高；外分泌：胰泌素、CCK（胆囊收缩素）胰液分泌减少（3）抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力。减少肠道过度分泌，增强肠道对水和钠的吸收。（一）善宁（奥曲肽）（一）善宁（奥曲肽）4用法用量：用法用量：0.1mg入壶；继以0.1mg+0.9%NS或5%GS100ml，以25-50ml/h(2550g/min)维持静点。注意事项：注意事项：1、肾、胰腺功能异常和胆石症患者慎用2、减少环孢菌素的吸收，延缓对西米替丁的吸收3、停用30min需重复给予0.1mg入壶不良反应：不良反应：局部：注射部位疼痛药液应达到室温再用消化道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛性疼痛、腹胀少见：类似急性肠梗阻表现。（一）善宁（奥曲肽）（一）善宁（奥曲肽）5药理作用：药理作用：抑制壁细胞中H-K-ATP酶活性，可使正常人及溃疡病者的基础胃酸分泌及由组胺，五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均受到明显抑制，抑制胃酸作用强。因为血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时有效发挥,相反,新形成的凝血块在PH5.0的胃液中会迅速被消化.因此,抑制胃酸分泌，提高胃内PH在理论上有止血作用。（二）洛塞克（二）洛塞克6用法用量：用法用量：4040mg+0.9%N.S mg+0.9%N.S 或或5%5%G.S100ml(G.S100ml(病病情情较较轻轻者者,q12;q12;病病情情较较重者重者,需持续静点需持续静点,首先快速静冲首先快速静冲,继以继以2020ml/hml/h静点静点)不良反应：不良反应：1、头痛、头晕、失眠、外周神经炎等神经系统症状。2、消化系统方面：口干、恶心、呕吐、腹胀。3、溶血性贫血、皮疹、男性乳腺发育。（二）洛塞克（二）洛塞克7注意事项：注意事项：1、因其有酶抑制作用，经肝脏CYP450代谢的药物如华法令、地西泮、苯妥英等药合用，可使上述药物代谢减慢。2、慢性肝病有肝功能减退，用量宜酌减。第二代PPI类药物：兰索拉唑：抑制胃酸及抗HP优于洛塞克。第三代PPI类药物：潘托拉唑、雷贝拉唑：雷贝拉唑在抗胃酸分泌能力和缓解症状、治愈黏膜损害的临床效果方面远优于其他抗酸药物，体外抗PH作用较强。以上两药对肝脏CYP450酶系统的亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱，大大降低对其他药物代谢的影响。（二）洛塞克（二）洛塞克8药理作用：药理作用：含等量缩宫素和加压素。加压素有收缩内脏血管作用，特别是小动脉和毛细血管减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，从而控制食管静脉曲张出血。（三）垂体后叶素（三）垂体后叶素9用法用量：用法用量：5u/支支0.2u/min持续静点,视治疗反应逐渐增加至0.4u/min。该药只有达到较大剂量时，才能发挥止血效果。不良反应：不良反应：腹痛、血压升高，心律失常、心绞痛严重者可发生心肌梗塞目前主张：目前主张：同时加用硝甘（也有降低门静脉压作用），以减少垂体后叶素的不良反应。禁用：禁用：冠心病者（三）垂体后叶素（三）垂体后叶素10药理作用：药理作用：1、是从巴西洞蝮蛇毒液中分离提纯得到的蛇毒止血剂。2、含有两种有效成分，均只在出血部位起作用3、类凝血酶：在出血部位作用与人体凝血酶相似，并能促进出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，达到止血效果，但在血管内无血小板聚集作用。4、类凝血激酶作用，可被出血部位聚集的血小板释放的血小板第3因子激活，使出血部位的凝血酶形成，促进凝血而止血。用量用法：用量用法：1-2u bid或q8h 肌注或皮下注射注意事项注意事项：有血栓或栓塞史禁用。（四）立止血（蝮蛇血凝酶）（四）立止血（蝮蛇血凝酶）11药理作用：药理作用：本品为猪血中提取的凝血酶原，促纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血凝加速。用法用量：用法用量：用温开水37或注射用水40ml+凝血酶2000u，口服或灌注，每次5002000U，每1-6小时1次。注意事项：注意事项：1、不得与酸、碱、重金属等药物配伍2、必须与创面接触止血；临用时新鲜配制3、绝对不能做静脉或肌注用。（五）凝血酶（五）凝血酶12二、急性胰腺炎二、急性胰腺炎131、食物及胃酸可以刺激胰液的分泌，所以善宁（奥曲肽）和洛塞克有用。2、抑制胰酶活性：抑肽酶：可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。加贝酯：可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等。急性胰腺炎急性胰腺炎14三、肝性脑病三、肝性脑病15血氨的主要代谢途径：1、尿素合成：肠道的氨在肝中经鸟氨酸循环形成尿素2、脑、肝、肾等组织在供能条件下，-酮戊二酸+NH3谷氨酸（兴奋性神经递质）；谷氨酸+NH3-谷氨酰胺（为有机渗透剂，导致星形细胞肿胀。3、肾排泄，在排H+时，以NH4+排出。（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说16神经冲动的传导通过递质完成的。兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。抑制性神经递质：只在脑内形成。食物中芳香族氨基酸，如：酪氨酸、苯丙氨酸，在肠菌脱氢酶作用下，转变为酪胺和苯乙胺，应在肝内清除，在肝衰竭时直接进入脑组织中，产生物类似去甲肾上腺素结构，为假性神经递质。（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说17芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少。芳香族氨基酸在肝内代谢，因肝衰竭分解减少，故血浓度增加。支支链链氨氨基基酸酸：在骨骼中代谢，胰岛素有促进这类氨基酸进入肌肉作用。在肝衰竭时，胰岛素灭活降低，血浓度升高，因而促使大量进入骨骼中代谢，故支链氨基酸在血中浓度减少。又因为芳香与支链氨基酸互相竞争和排斥进入血脑屏障。（三）氨基酸代谢不平衡学说（三）氨基酸代谢不平衡学说18支链氨基酸用法：支链氨基酸用法：每日一到两次，每次250ml加入10%G.S250ml（缓慢静点）。疗程2-3周。谷谷氨氨酸酸钾钾、谷谷氨氨酸酸钠钠与血中氨结合成无害的谷氨酰胺，可以从尿中排出。本品为碱性。（三）氨基酸代谢不平衡学说（三）氨基酸代谢不平衡学说19用法用法：每次2-3支。用5%G.S750-1000ml或10%G.S250-500ml（稀释1-4小时滴完）。必要时8-12小时重复一次，一日不宜超过4支。注意事项：注意事项：1、少尿、尿闭或肾功能减退者忌用；2、用药期间监测电解质平衡。3、与谷氨酸钾合用，两者比例3：1或2：1，钾低时2：2。不良反应：不良反应：滴注过快可引起流涎、潮红、呕吐等。谷氨酸钠谷氨酸钠20药理作用：药理作用：参与鸟氨酸循环，形成尿素。用法：用法：静滴10-20g，入5%G.S500-1000ml中，每次4小时以上。（血气为碱血症）。不良反应：不良反应：过快可引起流涎、潮红、呕吐等。精氨酸精氨酸21本品为酸性双糖。小肠内无分解其的双糖酶，口服后大部分进入结肠。1分子乳果糖可生成4个分子的酸，故能显著降低肠腔内Ph值，使其呈酸性状态，H+NH3NH4+用法：用法：口服每次10-20g，每日三次灌肠：100-200g溶于水中灌入。不良反应：不良反应：大剂量可引起腹泻，偶有腹痛。乳果糖乳果糖22用法用量：用法用量：肝昏迷治疗可以参考以下方案：第一天的第一个6小时内用20g，第二个6小时内分两次给药，每次10g，静脉滴注。使用时先将本品用适量注射用水充分溶解，再加入到0.9%的氯化纳注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2%，缓慢静脉滴注。不良反应：不良反应：大剂量静注时（40g/L）会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心、呕吐或腹胀等，减少用量或减慢滴速（3mg/100ml)患者禁用。注意事项：注意事项：在大量使用本品时，注意监测血及尿中的尿素指标。药物过量：药物过量：大剂量静注时（40g/L)可能出现轻、中度消化道反应，减量时减轻。注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）23四、有机磷中毒四、有机磷中毒24有机磷中毒主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。有机磷中毒有机磷中毒25为肟类化合物，它能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。原理：原理：其季胺基团能趋向与有机磷杀虫剂结合的已失去活力的磷酰化胆碱酯酶的阳离子，它的亲核性基团可直接与胆碱酯酶的磷酰化基团结合而共同脱离胆碱酯酶，使其恢复原态。被有机磷杀虫剂抑制的胆碱酯酶超过36小时已老化，复活效果差。对慢性有机磷中毒抑制的胆碱酯酶无复活作用。本品对有机磷杀虫剂引起的烟碱样作用明显，对毒蕈碱及抗中枢神经系统作用不明显。（一）胆碱酯酶复活剂（一）胆碱酯酶复活剂26氯磷定氯磷定用法用量：用法用量：轻度 中度 重度0.5-1mg1-2mg2-3mg不良反应：不良反应：恶心、呕吐、心率增快，心电图出现暂时性S-T段压低和Q-T延长。注射速度过快引起眩晕，视力模糊、复视、动作不协调。（一）胆碱酯酶复活剂（一）胆碱酯酶复活剂27药理作用：药理作用：抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱授体，起到阻断乙酰胆碱的作用，所以能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱作用。（二）阿托品（二）阿托品28用法：用法：轻度 中度 重度2-4mg，每1-2h一次 5-10mg（立即），10-20mg（立即），1-2mg每半小时一次 2-5mg每10-30分钟一次阿托品化后0.5mg皮下每4-6小时一次0.5-1mg皮下每4-6小时一次0.5-1mg皮下每2-6小时一次阿托品化：1、瞳孔较前扩大、口干。皮肤干燥、颜面潮红。2、肺湿罗音消失及心率加快。阿托品中毒：1、瞳孔扩大、神志模糊。2、烦躁不安、抽搐、谵忘、昏迷、尿潴留。（二）阿托品（二）阿托品29谢谢谢谢30