诊断和鉴别诊断的临床思维课件.ppt

诊断和鉴别诊断的临床思维诊断和鉴别诊断的临床思维复旦大学附属中山医院 蔡映云三个步骤l全面系统地收集资料（问病史、症状、体征、实验检查）l综合分析、初步诊断、设计初步治疗方案和进一步检查计划l根据临床过程、治疗反应以及实验室检查结果确定诊断资料的要求l真实性（客观的）l全面性时间上：现病史、过去史、疾病发展全过程空间上：症状、体征、实验室检查 个人史、职业史、月经史、生育史、家族史l系统性 症状与症状之间联系、症状与体征之联系、局部与整体之联系、症状体征与实验检查之联系l特异性完全特异性不完全特异性非特异性病史和症状的思维1.思维基础v定义v发生机制v常见病中该症状表现2.思维要点v症状特点和动态变化v伴随症状和体征v有关病史v有关实验室检查v治疗反应3.判断v真实或虚假v有无病理意义v主要和次要v阳性和阴性v引起症状的病变部位和性质v进一步检查和初步治疗的计划病史的局限性l主观性l片面性l表面性l虚假成分病史的重要性l动态变化l亲身体验体征的思维1.思维的基础v定义v发生机制v常见疾病中该体征之表现2.思维要点v体征特点和动态变化v伴随症状和体征v相关病史v相关实验检查结果v治疗反应3.判断v真实和虚假v有无病理意义v引起体征的病变部位和性质v进一步检查和初步治疗计划体检的局限性v不全面v遗漏v时间的局限性体检的重要性v无症状的体征v客观表现实验室检查的思维1.思维基础v与实验指标有关的正常人体结构和功能v实验指标测定原理、方法和影响因素v疾病因素对该指标的影响v非疾病因素对该指标的影响年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激v病情和病人特点2.思维要点(1)实验室检查的选择（项目、测定方法和条件、测定指标）v根据病情需要v检查的敏感性、特异性v根据病人情况v检查风险、痛苦、费用(2)实验检查的准备v病人准备v设备仪器v定标质控(3)实验标本v收集要求v保存条件v运送要求(4)实验结果的分析v是否正常v有无误差(测定前、测定中、测定后误差)v异常的原因以及假阳性和假阴性的分析v进一步检查为什么出现假阳性或假阴性l检查方法的敏感性、特异性l检查指标的敏感性、特异性l正常值的局限性l疾病的病理类型和临床分期l其它 如伴发症、隐性感染、预防接种实验检查局限性v指标的敏感性和特异性v参考值的局限性实验检查重要性v特异性v客观性诊断的原则1.早期诊断3.综合诊断v部位v病因和病原体v病理解剖和功能v分型分期分度v并发症和伴发症2.动态诊断4.优先诊断v 一元病v 常见病v 可治性病v 器质性病 常见病与少见病的辩证关系常见病的少见类型 少发部位 少见病 少发年龄段少见病的高发人群 高发季节 常见病诊断的逻辑学方法l演绎法：比较病人临床表现是否符合诊断标准。局限性是诊断标准的敏感性和特异性l筛选法：先提出几种假设诊断，再根据特异性征 象肯定诊断，并排除其它的假设诊断。局限性是“假设诊断”是否全面和正确，以及“特异性征象”是否可靠l排除法：先提出一组可能的疾病，逐一排除，建立最 可能的诊断。局限性是没有特异性征象和“可 能的诊断”是否完整l。l类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性 也相同，要求本质相似，允许存在差异其它诊断方法v观察病情v试验性治疗v手术探查v尸检误诊漏诊原因误诊漏诊原因 1.病情因素 罕见病 不典型表现 病情复杂 疾病的阶段性2.客观原因 科学水平 设备条件 经济水平 病人依从性3.医护人员因素 临床资料不完整、不正确、不系统 临床经验不足 临床思维和判断不当 临床诊断中常见思维错误l主观主义不尊重客观，要求客观适应主观l行而上学思维惯性、思维僵化、思维局限、思维偏执、思维倒转、思维肤浅l逻辑概念不清逻辑概念空缺、概念不精确不完整，概念混淆l判断不当l推理不当l经验思维局限4.心理社会因素 对病史影响 对体征影响 对实验检查影响 对治疗依从性影响 对治疗反应影响