急性有机磷杀虫药中毒指导.ppt
急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒东南大学附属中大医院急诊科徐昌盛教学内容概述概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理流行病学荟萃分析，1994.12007.9，24篇，27908例毒物分类：药物26.5，乙醇22.8，CO14.9,食物10.9，农药农药10.710.7，杀鼠剂4.2，亚硝酸盐2.5%自杀最常见(57.9)，80.8为口服中毒有机磷占农药中毒有机磷占农药中毒58.458.4医学综述,2008,14（15）:2374-2376有机磷杀虫药分类类型类型半数致死量半数致死量有机磷杀虫药有机磷杀虫药剧毒类10mg/kg甲拌磷（甲拌磷（3911）、对硫磷（）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、丙氟磷（DFP）、苏化203（治螟磷）、特普高毒类10100mg/kg敌敌畏、甲胺磷敌敌畏、甲胺磷、氧乐果氧乐果、甲基对硫磷、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟净、保棉丰、磷胺、乙硫磷中度毒类1001000mg/kg乐果乐果、敌百虫敌百虫、乙硫磷、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀蝗硫磷）低毒类10005000mg/kg马拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮性磷中毒类型职业性中毒使用性中毒生产性中毒生活性中毒 自杀 滥用：驱虫或治疗皮肤病误服 水/食品污染毒物的吸收、代谢及排出吸收吸收途径：胃肠道胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜分 布：肝、肾、肺、脾等全身，肌肉和脑最少代谢部位：肝，多种形式生物转化（氧化、水解）对硫磷（1605）氧化 对氧磷 300内吸磷（1059）氧化 亚砜 5敌百虫 侧链脱氧化氢 敌敌畏排出：肾、肺 48h后完全排尽发病机制有机磷杀虫剂+AChE=磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶ACh蓄积胆碱能神经兴奋出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状发病机制教学内容概述临床特点临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理临床表现-急性中毒毒蕈碱（M）样症状腺体分泌亢进腺体分泌亢进：多汗多汗、流泪、流涎、气道分泌物增加（肺水肿肺水肿）平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、二便失禁、支气管痉挛其它：其它：瞳孔缩小瞳孔缩小、心率减慢临床表现-急性中毒烟碱（N）样症状：ACh在神经肌肉接头和交感神经处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体肌纤维颤动、强直性痉挛、肌力减退、瘫痪、呼吸肌麻痹刺激交感神经节：血压增高、心率增快临床表现-急性中毒中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷临床表现-反跳定义：急性中毒患者，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡可能原因：皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收解毒药减量过快或停用过早解毒药减量过快或停用过早临床表现-迟发性神经病少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周发生感觉型感觉型和运动型运动型多发性神经病变主要表现感觉型：感觉型：肢体末端烧灼感、疼痛、麻木运动型：运动型：下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩原因：神经靶酯酶受抑制并老化临床表现-中间型综合征定义：定义：指AOPP所引起的一组以肌无力为突出表现以肌无力为突出表现的综合征。发生时间介于胆碱能危象和迟发性神经病之间，故被称为中间型综合征。常发生于急性中毒后1-4d，个别可在第7d发病主要表现：主要表现：屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对和第9-12对颅神经所支配的部分肌肉肌力减退，可致呼吸肌麻痹可能原因：可能原因：OPI排出延迟、体内再分布、解毒药用量不足，使AChE长时间受到抑制，突触间隙内高浓度ACh持续刺激突触后膜上N受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻临床表现-局部损害过敏性皮炎剥脱性皮炎实验室检查胆碱酯酶真性真性AChE：灰质（中枢神经）、红细胞、交感神经节和运动终板，水解乙酰胆碱。神经末梢AchE恢复较快，RBC中AChE，需待红细胞再生假性假性AChE：白质（中枢神经）、血清、肝、肠黏膜下层，水解丁酰胆碱，对乙酰胆碱几无作用血气分析教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急诊处理诊断诊断依据：OPI接触史临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤动、意识障碍动、意识障碍全血胆碱酯酶活力降低中毒程度分级：轻度中毒：以M样症状为主，AChE活力50%-70%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，AChE活力30%-50%重重度中毒：除度中毒：除M、N样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、抽搐、昏迷，肿、抽搐、昏迷，AChE活力活力30%鉴别诊断氨基甲酸酯类农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒拟除虫菊酯类农药中毒（肌肉震颤、抽搐、角弓反张）急性胃肠炎急性胃肠炎中暑中暑教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理急诊处理清除毒物立即脱离现场，脱去污染的衣服，清洗皮清洗皮肤、毛发和指甲肤、毛发和指甲洗胃洗胃 气管插管后洗胃、反复洗胃气管插管后洗胃、反复洗胃活性炭吸附导泻血液净化：血液灌流血液灌流特效解毒药-胆碱酯酶复活剂常用药物：常用药物：氯解磷定、碘解磷定、双复磷作用作用机制：机制：季胺基带正电荷，能被磷酰化AChE的阴离子所吸引，肟基与磷原子有较强亲和力，可与磷酰化AChE中的磷结合形成复合物，使其与AChE的酯解部位分离，从而恢复AChE活力特效解毒药-胆碱酯酶复活剂药理作用：药理作用：有效解除N样症状，迅速控制肌颤不良反应：不良反应：一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、血压升高、全身麻木和灼热感用量过大或注射速度过快，可癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重胆碱酯酶复活剂的剂量和用法药名药名用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中毒中毒中毒中毒重度中毒重度中毒氯解磷定首剂0.50.75g，稀释后缓慢静注0.751.5g，稀释后缓慢静注1.52.0g，稀释后缓慢静注，30-60min后视情况重复首次剂量的1/2以后必要时2h 后重复1次0.5g，稀释后缓慢静注，每2h1次，供3次1.0g/h，静滴，6h后若病情显著改善、可停药观察碘解磷定首剂0.4g，稀释后缓慢静注0.81.2g稀释后缓慢静注1.01.6g稀释后缓慢静注，30min后视情况重复0.60.8g以后必要时23h重复1次0.40.8g稀释后缓慢静注，q2h，共3次0.4g/h，静滴，6h后若病情显著改善，可停药观察双复磷首剂0.1250.25g，肌注0.5g，稀释后静注，2-3h后可重复0.25g0.5-0.75g，稀释后静注，30min后可重复0.5g以后必要时23h重复1次0.25g，肌注，酌情用药1-3次0.25g，稀释后静注，q2-3h，共2-3次特效解毒药-抗胆碱药药理作用阻断阻断AChACh对副交感神经和中枢神经对副交感神经和中枢神经M M受体的作用，有效受体的作用，有效解除解除M M样症状和呼吸中枢抑制样症状和呼吸中枢抑制不能阻断N受体，对N样症状和呼吸肌麻痹无效不能复活胆碱酯酶使用目的使患者尽快达到阿托品化维持阿托品化特效解毒药-抗胆碱药阿托品化：阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留特效解毒药-抗胆碱药阿托品：非选择性M受体拮抗剂，阻断突触前膜及心脏M2受体，常引起心动过速长托宁：拮抗中枢和外周拮抗中枢和外周M M、N N受体受体，作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3性受体，而对心脏和神经元前膜M2型受体无明显作用特效解毒药-抗胆碱药长托宁的比较优势拮抗M样症状的效应更强拮抗拮抗N N受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周不引起心动过速不引起心动过速无需频繁给药（半衰期长）每次所用剂量较小，中毒发生率低首选抗胆碱药抗胆碱药的剂量与方法药名药名用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中毒中毒中毒中毒重度中毒重度中毒阿托品开始2-4mg，皮下，q1-2h首剂5-10mg，静注，随后1-2mg，静注，q30min首剂10-20mg，静注，随后2-5mg，静注，q10-30min阿托品化0.5mg，皮下，q4-6h0.51mg，皮下，q4-6h0.51mg，皮下，q2-6h长托宁首剂1-2mg，肌注2-4mg，肌注4-6mg，肌注45min后视情况重复1-2mg视情况重复首剂半量1-2次视情况重复首剂半量1-2次阿托品化1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h对症治疗保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气肺水肿：阿托品休克：血管活性药物心律失常脑水肿：甘露醇、激素血液净化107例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析中华急诊医学杂志，2002,11（2）：125-126病例1994年年初三中午，本人在家饮酒，电话要求会诊某男，65岁，饮酒后口服敌敌畏约250ml，洗胃，阿托品10mg静脉注射，每10min一次，共3h，静脉滴注碘解磷定0.5克。查体：体温38.9，中度昏迷，面部潮红，双瞳散大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率120bpm，胸部及腿部肌肉震颤药物调整后，次日患者神志转清，三日后患者诉胸闷、呼吸费力，口唇紫绀，当日死亡处理存在哪些问题？重点内容概念：反跳、中间型综合征、迟发性多发性神经病、阿托品化、阿托品中毒问答：毒蕈碱样症状和烟碱样症状的具体表现中毒程度分级胆碱酯酶复活剂的应用原则和作用机制在AOPP治疗中，长托宁与阿托品相比的优势
