姚光-围术期过敏反应.ppt

围术期过敏反应围术期过敏反应过敏反应过敏反应l过敏反应是指某种物质触发的威胁生命的全身反应l突发性和偶发性，难以预测l严重过敏反应的死亡率3%6%l过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放l类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%l围术期过敏反应的发生率 在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3500 女性发生率为男性的22.5倍引起围术期过敏反应的主要药物或物质肌松药 琥珀胆碱、罗库溴铵、泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵乳胶抗菌素明胶脂类局麻药血液制品和鱼精蛋白过敏反应的临床症状过敏反应的临床症状麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有l心血管系统表现l支气管痉挛l皮肤、粘膜症状也有部分患者仅有其中12种表现过敏反应严重性的影响因素过敏反应严重性的影响因素过敏反应的严重性l致敏物质的种类l致敏物质进入体内的途径、速度和剂量l患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态l正在接受-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难过敏反应临床表现的分级过敏反应临床表现的分级lI级 仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹lII级 除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状lIII级 出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱lIV级 心脏停搏l过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。过敏反应的诊断过敏反应的诊断l出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况l麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应检测指标检测指标l1、组胺 过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为3060min，临床上难以常规检测检测指标检测指标l2、类胰蛋白酶 出现过敏反应使-肥大细胞溶解和-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24g/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。l3、特异性IgE抗体 能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应l4、皮肤试验 过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度 药物 原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（g/ml）肌松药 琥珀胆碱 50 10 100 阿曲库铵 10 1 10 顺阿曲库铵 2 2 20 米库氯铵 2 0.2 2 泮库溴铵 2 2 200 罗库溴铵 10 10 100 维库溴铵 4 4 400 药物 原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（g/ml）镇静催眠药 依托咪酯 2 2 200 咪达唑仑 5 5 500 丙泊酚 10 10 1,000 硫噴妥钠 25 25 2,500 药物 原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（g/ml）麻醉性镇痛药 阿芬太尼 0.5 0.5 50 芬太尼 0.05 0.05 5 吗啡 10 1 10 瑞芬太尼 0.05 0.05 5 舒芬太尼 0.005 0.005 0.5 药物 原液（mg/ml）点刺试验（mg/ml）皮内注射（g/ml）局麻药 布比卡因 2.5 2.5 250 利多卡因 10 10 1,000 罗哌卡因 2 2 200l5、嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质过敏反应的治疗过敏反应的治疗l（一）立即停止给予可疑药物l（二）稳定循环 1、快速补液，补充因毛细血管渗漏导致的液体丢失，维 持有效循环容量。2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的2受体激动作用可以 缓解支气管平滑肌痉挛，受体激动作用可以使皮肤、粘 膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血 压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选 抢救药物，可静注3050g，510min重复注射，必要时持 续静脉输注110g/min。循环受严重抑制时还可以持续静脉 输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素过敏反应的治疗过敏反应的治疗l（三）缓解支气管痉挛1、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气2、吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵3、给予吸入麻醉药，加深麻醉4、可静注氯胺酮12mg/kg和氨茶碱 56mg/kg过敏反应的治疗过敏反应的治疗（四）静注肾上腺皮质激素 首选静注琥珀酸氢化可的松12mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg 地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（1224h），过敏反应时并非首选，常用剂量10-20mg静脉注射（五）抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁l目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。l过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续46h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。l患者痊愈后46周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。