急诊抗感染问题及有关指南建议.ppt

急诊抗感染问题 Whats the most important?有关指南建有关指南建议议首都医科大学宣武医院急诊科急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他绝大多数绝大多数死于感染死于感染呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗11.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页页2.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页页(N=29637)(N=29637)急诊就诊患者数急诊就诊患者数(人人)一项回顾性分析一项回顾性分析20032003年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究，日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急诊病例及例急诊病例及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例2003年年2005年年2004年年2006年年我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加2 2 2 2感染感染-炎症炎症-脓毒症脓毒症比较普遍的定义比较普遍的定义1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS 和和脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下:1、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症:符合以下符合以下2 个或以上条件个或以上条件,(1)体温体温 38 或或 90 次次/min),(3)呼吸频率呼吸频率 20 次次/min,或或PaCO2 12 109/L,或或10%。2、脓毒症、脓毒症:感染所致的感染所致的SIRS。3、严重脓毒症、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。4、感染性休克、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压(收缩压收缩压 90mmHg)或比基础值降低或比基础值降低40mmHg。2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义l脓毒症脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应l严重脓毒症严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。l脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（SBP）90mmHg或平均或平均动脉压（动脉压（MAP）70mmHg或或SBP下降下降40mmHg或比正常值下降或比正常值下降2个标准差。个标准差。l脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：u对低血压或血乳酸浓度4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后u中心静脉压（CVP）8-12mmHgu在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值-12-15mmHg u平均动脉压65mmHg;u尿量0.5ml/kgh;u中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合静脉血氧饱和度0.65早期目标治疗u若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标：l输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;l（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min)以达到上述复苏目标 (2,C2,C)早期目标治疗Early Goal-Directed Therapy for Septic Shockl l随机化，非盲法临床对随机化，非盲法临床对照试验；照试验；l l早期目标治疗（早期目标治疗（EGTEGT）与传统治疗方法（与传统治疗方法（traditionaltraditional）对比；）对比；l l 感染性休克，对液体治感染性休克，对液体治疗无反应（疗无反应（20mL/kg 20mL/kg crystalloidscrystalloids）或血乳酸）或血乳酸 4 mmol/L4 mmol/Ll lStandardStandardl lCVP CVP 8-12 mm Hg8-12 mm Hgl lVasopressors for SBP Vasopressors for SBP 90 mm Hg90 mm Hgl lMaintain UOP Maintain UOP 0.5 mL/kg/hr0.5 mL/kg/hrl lMAP MAP 65 mm Hg65 mm Hgl lGoal-directedGoal-directedl lAbove,Above,plusplusl lPatients monitored with CVP Patients monitored with CVP and SVOand SVO2 2 l lIf SVOIf SVO2 2 70%70%l lRBCsRBCs until until HctHct 30%30%l lIf SVOIf SVO2 2 still 70%,add still 70%,add dobutamine to dose of 20 dobutamine to dose of 20 g g/kg/min/kg/minRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.EGT Pts Received More Fluids,RBCs and DobutamineRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Treatment(%)Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock l lEGT*in patients EGT*in patients with severe sepsis with severe sepsis produced the produced the following:following:l l42%42%in relative risk of in relative risk of in-hospital and in-hospital and 28-day mortality 28-day mortality(P=0.009,P=0.01)(P=0.009,P=0.01)l l33%33%in relative risk of in relative risk of death at 60 days death at 60 days(P=0.03)(P=0.03)l lNNT to prevent 1 NNT to prevent 1 event(death)=6-8event(death)=6-8*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality(%)病源学诊断u在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C1,C）l获取两个或两个以上的血标本，l一个或一个以上经皮穿刺的血标本，l各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本l临床提示的其他部位的标本u保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）病原学诊断检查方法的选择(CAP指南)l l门诊患者可以不进行病原学检查;l l住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;l l项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;l l重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;l气管插管患者应行气管内抽吸物培养。抗生素治疗一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（1D1D）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（1B1B），在），在1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（1B1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D2D）对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D2D）联合治疗不超过联合治疗不超过3-53-5天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（2D2D）疗程一般为疗程一般为7-107-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（1D1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D1D）感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C1C）；并在发病6小时内完成（1D1D）正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C1C）在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B2B）采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D1D）移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C1C）液体治疗 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg）（1C）采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D）开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D）在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）升压药的应用 维持MAP65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C）肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B）不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）正性肌力药 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C）不要将心指数提升至超高水平（1B）糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（2C）对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）氢化可的松优先于地塞米松（2B）如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）每日剂量300mg氢化可的松当量（1A）对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D）血液制品的应用 血红蛋白7.0/dL（70/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（1B）不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（2D）不使用抗凝血酶治疗（1B）以下情况时考虑输注血小板血小板计数5000/3(5109/L)时，无论是否有出血血小板计数在500030000/3(530109/L)，且有明显出血风险时当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至5000/3(50109/L)（2D）感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 将ALI/ARDS患者机械通气潮气量设定为6l/预测体重(1B)将最初平台压高限设置为30cmH2O，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1C）对使用高吸氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧位（2C）如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高），床头抬高3045(1B)感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 对于少数仅有轻度型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用无创通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复（2B）制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评估患者通气能力（1A）选择较低的压力支持和5cmH2O持续呼吸道正压或管进行自主呼吸试验 在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力学稳定(不用升压药)；无新的潜在的严重疾患；只需要低通气量和低PEEP；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度 对ALI/ARDS患者，不常规应用肺动脉导管（1A）对明确ALI但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）控制血糖 对进入ICU后病情初步稳定的严重脓毒症患者，静脉使用胰岛素控制血糖（1B）用有效方案调整胰岛素剂量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):l给予初始液体复苏 晶体液 20 ml/kg (或相应当量的胶体液)l对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉压(MAP)65 mm Hgl如果诊断感染性休克和/或血乳酸 4 mmol/L：l达到中心静脉压(CVP)8 mm Hgl达到中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%（或者混合静脉血氧饱和度(SvO2)达到 65%.脓毒症的集束化处理Sepsis Management Bundlel l对于感染性休克，使用低剂量肾上腺皮质激素l l控制血糖，使之达到或高于正常低限；但应150mg/dl(8.3 mmol/L)l l机械通气患者，保持吸气平台压30cmH2O PAC-Guided Treatment Protocol降低脓毒症病死率的证据l激活的蛋白激活的蛋白C 31%vs 25%(-6%)lBernard et al.NEJM 2001;344:699-709l早期目标治疗早期目标治疗 47%vs 30%(-17%)lRiver et al.NEJM 2001;345:1368-73l氢化可的松氢化可的松 63%vs 53%(-10%)lAnnane et al.JAMA 2002;288:862-871l适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗 63%vs 31%(-32%)lValles J et al.Chest 2003;123:1615-1624CAP治疗地点的选择l l主要根据主要根据CAPCAP严重程度决定治疗地点严重程度决定治疗地点l l急诊就诊的急诊就诊的CAPCAP多数较严重，尤其老年患者；多数较严重，尤其老年患者；l l有相当比例的有相当比例的CAPCAP患者在入院患者在入院242448 h48 h后需要转入后需要转入ICUICU治疗治疗,与直接进入与直接进入ICUICU的患者相比的患者相比,这部分患者的病死这部分患者的病死率更高；率更高；l l采用采用CAPCAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或或ICU,ICU,如如PSIPSI评分或评分或CURB-65CURB-65分级。分级。lCURB-65评分01分者门诊治疗,2分者应住院治疗,35分者常需ICU治疗。lPSI分级:级者门诊治疗,级可留观或短期住院,级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准l主要标准主要标准:l脓毒性休克需使用血管加压药者、l急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;l次要标准次要标准:lR30次/min、l氧合指数250、l多肺叶受累、l昏迷、l氮质血症(BNU20 mmol/L)、l白细胞减少(WBC4109/L)、l血小板减少(PLT100109/L)、l深部体温36、l低血压需液体复苏。急诊ICU老年患者的评分标准l l全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)的标准对于评估危重症、的标准对于评估危重症、ICUICU感染患者等感染患者等的预后是一个简单而有效的预测指标的预后是一个简单而有效的预测指标l l急性生理与慢性健康状况评分急性生理与慢性健康状况评分(APACHE(APACHE)对急诊对急诊ICUICU老年下呼吸道老年下呼吸道感染患者的预后评估有价值感染患者的预后评估有价值两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较(s)组别组别年龄年龄(岁岁)SIRSSIRS评分评分(分分)APACHEAPACHE(分分)死亡组死亡组(n=36)(n=36)77.946.7677.946.762.830.652.830.6538.0812.0738.0812.07存活组存活组(n=65)(n=65)71.7110.0271.7110.021.850.891.850.8927.5011.3627.5011.36P P值值0.0010.0010.0000.0000.0000.0009.李俊芬等李俊芬等.中国急救医学中国急救医学.2007;27(7)599-600Curb-65 评分评分临床项目临床项目积分积分意识模糊意识模糊1 1尿素氮尿素氮 7mmol/L7mmol/L1 1呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分1 1 收缩压收缩压 90 mmHg90 mmHg或舒张压或舒张压 60 mmHg60 mmHg1 1年龄年龄 65651 1总分总分5 5死亡率死亡率0 00.7%0.7%1 13.2%3.2%2 213.0%13.0%3 317.0%17.0%4 441.5%41.5%5 557.0%57.0%标准标准CPIS评分评分项目项目0分分1分分2分分(或或+1分分)体温体温()36.538.438.5-38.939.0 或36.0外周血白细胞外周血白细胞(/mm3)4000110001100011000且晚幼粒细胞50%气道分泌物气道分泌物无痰非脓性分泌物脓性分泌物氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240 或ARDS成立240 且ARDS诊断不成立胸部胸部X线线无浸润弥漫(散在)局部浸润微生物学培养微生物学培养致病菌极少或少量生长或无生长培养致病菌中到多量生长革兰染色与培养结果相同(+1分)组织氧合指标参数参数 公式公式 正常值正常值CaO2 13.4（HbSaO2)+(0.003PaCO2)1.97ml/100mlDO2 Q1.34Hb SaO2 10 520-570ml/min.m2VO2 Q1.34Hb(SaO2-SvO2)110-160ml/min.m2O2ER VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2100%20%-30%DO2动脉血氧输送量动脉血氧输送量；VO2氧消耗量；氧消耗量；O2ER 氧摄取比率氧摄取比率 SvO2 为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度；SaO2动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；Q 心排血量心排血量 CAP初始治疗后评价l l初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价；l l有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善；l l白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟；l l凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；l l症状显著改善后，可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂；CAP初始治疗后评价l l7272小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：其常见病因和处理如下：1 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2 2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。3 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。4 4）CAPCAP诊断有误时，应重新核实诊断有误时，应重新核实CAPCAP的诊断，明确是否为非的诊断，明确是否为非感染性疾病。感染性疾病。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：(1)(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAPCAP患者：患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物物1 1次以上仍无效时；次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患免疫抑制宿主罹患CAPCAP经抗菌药物治疗无效时；经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；件并存时，建议住院治疗；(1)年年龄龄65岁岁(2)基础疾病或相关因素：基础疾病或相关因素：1 1）慢性阻塞性肺疾病；）慢性阻塞性肺疾病；2 2）糖尿病；）糖尿病；3 3）慢性心、肾功能不全；）慢性心、肾功能不全；4 4）恶性实体肿瘤或血液病）恶性实体肿瘤或血液病5 5）艾滋病）艾滋病(AIDS)(AIDS)；6 6）吸入性肺炎或存在容易）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；发生吸入的因素；7 7）近）近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院；住院；8 8）精神状态异常；）精神状态异常；9 9）脾切除术后；）脾切除术后；1010）器官移植术后；）器官移植术后；1111）慢性酗酒或营养不良；）慢性酗酒或营养不良；1212）长期应用免疫抑制剂。）长期应用免疫抑制剂。(3)异常体征：异常体征：呼吸频率呼吸频率 3030次次/min/min；脉搏脉搏 120120次次/min/min；动脉收缩压动脉收缩压90mmHg(190mmHg(1mmHgmmHg0.133kPa)0.133kPa)；体温体温 4040或或3520109/LWBC20109/L或或4109/L4109/L，或中，或中性粒细胞计数性粒细胞计数1109/L1109/L；呼吸空气时呼吸空气时Pa0260mmHgPa0260mmHg，Pa02/Fi02300,Pa02/Fi0250mm HgPaC0250mm Hg；血肌酐血肌酐(SCrSCr)106mol/L)106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%；血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和部分凝血活酶时间和部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长、血小板减少；延长、血小板减少；X X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上、个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。出现空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)(1)意识障碍。意识障碍。(2)(2)呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。(3)Pa0(3)Pa0260mmHg60mmHg，Pa0Pa02 2/Fi0/Fi02 2 300 300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。(4)(4)动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg，(5)(5)并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。(6)X(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%50%。(7)(7)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。竭需要透析治疗。社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l lCAPCAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链耐药肺炎链球菌球菌年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l某些特定状态下某些特定状态下某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体患者易感染的病原体患者易感染的病原体 状态或合并症状态或合并症易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病结构性肺病(支气管扩张、支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌不同人群不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无青壮年、无基础疾基础疾病患者病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有老年人或有基础疾基础疾病患者病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、需人院治疗、但不必但不必收住收住ICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿组：无铜绿假单胞假单胞菌感染菌感染危险因危险因素素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿组：有铜绿假单胞假单胞菌感染菌感染危险因危险因素素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类几点说明和注意事项：(1)(1)对既往健康的轻症且胃肠功能正常者应尽量推荐用生物利用对既往健康的轻症且胃肠功能正常者应尽量推荐用生物利用度良好的口服药物治疗。度良好的口服药物治疗。(2)(2)我国成人我国成人CAPCAP致病肺链对青霉素的不敏感率致病肺链对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药包括中介与耐药)在在20%20%左右，青霉素中介水平（左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺链肺耐药肺链肺炎仍可选青霉素，但需提高剂量，如青霉素炎仍可选青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240G 240万万U U静脉滴注，静脉滴注，1 1次次/4/46h6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%60%以上，且多呈以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAPCAP时不宜单独时不宜单独应用大环内酯类，但对非典型致病原仍有良好疗效。应用大环内酯类，但对非典型致病原仍有良好疗效。(4)(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类。霉素等，也可选用对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类。(6)(6)怀疑感染流感病毒者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，怀疑感染流感病毒者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，对有典型流感症状对有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发、发病时间病时间2d0.05l l4747例老年例老年SCAPSCAP患者经含有患者经含有EtimicinEtimicin的联合方案化疗的联合方案化疗后，除后，除2 2例患者血尿素氮、例患者血尿素氮、1 1例患者血肌酐一过性略例患者血肌酐一过性略有升高外，其余患者有升高外，其余患者ScrScr，BUNBUN都有不同程度的下降，都有不同程度的下降，CcrCcr升高，但治疗前后没有统计学差异升高，但治疗前后没有统计学差异l l入选患者：年龄入选患者：年龄60 8960 89岁；应用含岁；应用含EtimicinEtimicin的联合的联合化疗方案治疗；肌酐清除率化疗方案治疗；肌酐清除率(CcrCcr)大于大于15ml/min15ml/min并并小于小于90ml/min90ml/min；生存期；生存期3 3天天项目项目例数（例）例数（例）治疗前治疗前治疗后治疗后SCrSCr47471.20.3 1.20.3 1.10.21.10.2 BUNBUN474717.78.0 17.78.0 15.07.315.07.3 CCrCCr47474414 4414 46134613 三代头孢菌素联合硫酸依替米星三代头孢菌素联合硫酸依替米星治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察1.1.研究对象：l l89例肺部感染患者，临床确诊为老年重症CAP。其中男 61 例，女28 例，平均年龄74.89 7.64岁（60-89岁），CAP危险分层III,IV,V级。诊断标准参照社区获得性肺炎诊断和治疗指南。三代头孢菌素联合硫酸依替米星三代头孢菌素联合硫酸依替米星治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察l l排除标准：院内感染相关性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP);年龄小于60岁或高于90岁；严重肝肾功能不全；开始本轮治疗时生命体征不稳定（处于某种疾病终末期）；住院治疗时间少于5天；因各种原因所致治疗中断。三代头孢菌素联合硫酸依替米星三代头孢菌素联合硫酸依替米星治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察治疗老年重症社区获得肺炎的临床观察2.2.治疗方法：l l观察组：三代头孢标准剂量抗炎(头孢哌酮/舒巴坦钠或头孢他啶或头孢曲松钠)联合硫酸依替米星（爱大）300mg，静脉点滴，每日一次。l l对照组：三代头孢标准剂量抗炎(头孢哌酮/舒巴坦钠或头孢他啶或头孢曲松钠)。三代头孢菌素联合硫酸依替米