慢性肺源性心脏病1.ppt

慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病chronic pulmonary heart disease 教教 员员 谢永宏副教授谢永宏副教授 教研室教研室 内科学内科学 电电 话话 029-84777691 E-mail 呼吸科网站呼吸科网站 教学目的与要求教学目的与要求 能够说出流行病学能够说出流行病学 阐述病因及发病机制阐述病因及发病机制 能够说出能够说出临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 定义定义(definition)由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。概述概述 流行病学流行病学 70年代年代14岁以上患病率约岁以上患病率约4.8 92年农村患病率约年农村患病率约4.42，15岁以上约岁以上约6.72 90%以上的患者年龄在以上的患者年龄在40岁以上岁以上 北方高于南方北方高于南方 农村高于城市农村高于城市 吸烟者患病率明显增高吸烟者患病率明显增高 冬春季节和气候骤变时易出现急性发作冬春季节和气候骤变时易出现急性发作 病死率约病死率约10%15%病因（病因（Etiological factor）支气管、肺疾病支气管、肺疾病（bronchi and lung disease）慢性阻塞性肺疾病最常见，约占慢性阻塞性肺疾病最常见，约占80一一90 胸廓运动障碍性疾病（胸廓运动障碍性疾病（thorax dyskinesia disease）较少见，严重的脊柱后、侧凸，脊椎结核，类风湿性较少见，严重的脊柱后、侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎，胸膜广泛粘连或胸廓改形术后等造成的严重胸廓关节炎，胸膜广泛粘连或胸廓改形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及脊髓灰质炎。或脊椎畸形，以及脊髓灰质炎。肺血管疾病（肺血管疾病（pneumoangiogram disease）少见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发少见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症。原发性肺动脉高压症。其他其他 罕见罕见 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征。呼吸暂停低通气综合征。一一、肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 the formation of pulmonary hypertension 1.肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 O2和CO2缩血管物质（前列腺素、白三烯），EDCF 和 EDRF比例失调 O2Ca+膜通透性细胞内Ca+收缩偶联效应 CO2H+血管对缺O2收缩敏感性病理和发病机制病理和发病机制（pathology&pathogenesis）2.2.肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素 慢性炎症肺小动脉血管炎管腔狭窄闭塞肺血管阻力 肺气肿肺泡压压迫肺泡毛细血管 肺泡壁破裂毛细血管网毁损 毛细血管床 肺血管重塑 肺血管栓塞 3.血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞增多 醛固酮增多 O2肾A痉挛肾血流量 水钠潴留 二、心脏病变和心力衰竭 cardiopathy and heart failure 右心室肌肥厚 右心室扩大 右心室功能衰竭 三、其他重要器官的损害 脑、肝、肾、胃肠 内分泌、血液系统病理和发病机制病理和发病机制（pathology&pathogenesis）临床表现（临床表现（clinical manifestation）一、肺心功能代偿期一、肺心功能代偿期 肺部原发疾病表现：COPD表现 慢性咳嗽、喘息病史；逐渐加重呼吸困难 肺部叩诊过清音，听诊干湿罗音 肺动脉高压和右心室肥大体征 P2(提示肺动脉高压)三尖瓣区SM、剑突下心脏收缩期搏动 （提示右心室肥厚、扩大）临床表现（临床表现（clinical manifestation）二、肺心功能失代偿期二、肺心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因 （1）低氧血症 除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状 （2）二氧化碳潴留 头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡 临床表现（临床表现（clinical situation）右心衰竭右心衰竭 症状症状：心悸、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹 胀痛、食欲不振、少尿。体征：发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失 常，剑突下可闻及收缩期杂音，严重者可出现舒张 期杂音。肝肿大伴有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。病情严重者可发生 休克、急性肺水肿或全心衰竭。并发症并发症 complication 一、肺性脑病 pulmonary encephalopathy 二、酸碱失衡及电解质紊乱 acid-base and electrolyte disturbance三、心律失常 arrhythmia四、休克 shock 感染性？心源性？失血性？感染性？心源性？失血性？五、消化道出血 alimentary tract haemorrhage六、弥散性血管内凝血（DIC）辅助检查辅助检查 accessory examination 一、一、X线检查线检查 1.右下肺动脉干扩张15mm 2.肺动脉段凸出3mm 3.右下肺动脉干与伴行支气管 横径之比1.07 4.右心室增大 二、心电图二、心电图 EKG 主要条件：电轴90 Rv1+Sv51.05mV 肺性P波 V13 呈QS、Qr、qr 次要条件：肢体导联低电压 右束支传导阻滞 一项主要条件可诊断 二项次要条件为可疑诊断n图示：右心房及右心室肥大，心电轴右偏，图示：右心房及右心室肥大，心电轴右偏，P，aVF较高尖，较高尖，PV1高尖达高尖达3mm，aVR呈呈qR型。型。V1R/S1，V5，V6S波较深，波较深，R/S几乎等于几乎等于1，T，aVF低平低平 三、超声心动图检查三、超声心动图检查 可可显显示示右右室室内内径径增增大大(20mm)，右右室室流流出出道道增增宽宽(30mm)及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。图示慢性肺腺性心脏病二维超声心动图图示慢性肺腺性心脏病二维超声心动图 胸骨旁大血管水平短轴切面。示右室及右室流出道显著增大胸骨旁大血管水平短轴切面。示右室及右室流出道显著增大四、血气分析四、血气分析 I型呼吸衰竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭（单纯低氧血症）PaO28kPa（60mmHg）PaCO26.7kPa（50mmHg）型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）PaO26.7kPa（50mmHg）五、血液检查五、血液检查 红细胞计数和血红蛋白可增高；红细胞计数和血红蛋白可增高；全血粘度和血浆粘度常增加；全血粘度和血浆粘度常增加；并发感染时，白细胞计数和中性粒细胞增加并发感染时，白细胞计数和中性粒细胞增加 部分患者可有肝、肾功能异常；部分患者可有肝、肾功能异常；电解质紊乱电解质紊乱诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史、体征病史、体征：慢性肺、胸疾病史，慢性肺、胸疾病史，肺动脉高压、右心室肥厚体征肺动脉高压、右心室肥厚体征结合结合X线、心电图等检查线、心电图等检查如伴有肺、心功能不全则容易确诊如伴有肺、心功能不全则容易确诊诊断诊断(diagnosis)早期诊断：早期诊断：较长的慢性支气管炎、支气管哮喘等病史较长的慢性支气管炎、支气管哮喘等病史显著的肺气肿临床表现显著的肺气肿临床表现P2(提示肺动脉高压)三尖瓣区SM（提示右心室肥厚、扩大）同时排除了引起右心病变的其它心脏病的可能同时排除了引起右心病变的其它心脏病的可能 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）发病年龄较轻多在发病年龄较轻多在40岁以下岁以下 常有风湿性心肌炎或关节炎的病史常有风湿性心肌炎或关节炎的病史 左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂 音持续存在或更清楚，音持续存在或更清楚，X线检查除有心室增大外，以左房线检查除有心室增大外，以左房 扩大为主；心电图检查有左房室瓣型扩大为主；心电图检查有左房室瓣型P波波 超声心动图可示左房室瓣的超声心动图可示左房室瓣的“城墙样城墙样”改变的图象改变的图象鉴别诊断（鉴别诊断（differential diagnosis）冠心病冠心病（coronary heart disease）可有心绞痛、心肌梗死、左心衰竭病史；多与高血压、可有心绞痛、心肌梗死、左心衰竭病史；多与高血压、高脂血症、糖尿病并存；体检、高脂血症、糖尿病并存；体检、X线及心电图检查呈左线及心电图检查呈左心室肥大为主的特征心室肥大为主的特征 原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病（cardiomyopathy）本病多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺本病多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征；气肿体征；X线检查无突出的肺动脉高压征；心电图以线检查无突出的肺动脉高压征；心电图以心肌劳损多见心肌劳损多见治疗治疗Treatment （1）积极控制感染）积极控制感染 积极控制感染积极控制感染是治疗肺心病的关键.参考痰培养及药物敏感试验选择抗生素；经验用药分院外感染（G+）、院内感染（G-）合并多重感染、真菌感染 目前主张联合用药：青霉素类或头孢菌素联合喹诺酮类、氨基糖甙类使用。（2）改善肺功能）改善肺功能 1解痉平喘：可用氨茶碱或舒氟美，或博利康尼 2祛痰：可用必嗽平或盐酸氨溴索 雾化吸入 物理方法排痰 3氧疗：应持续低流量吸氧，1-2L/分，使PaO2达6.67-8.0kPa而不 过度上升 4呼吸兴奋剂或呼吸机辅助通气 5营养支持疗法：胃肠营养、静脉营养予要素饮食，多种维生素，静脉输注葡萄糖，复方氨基酸和白蛋白、脂肪乳等（3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 利尿剂利尿剂 主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则 双氢克尿塞双氢克尿塞25mg qd-tid;安体舒通安体舒通40mg qd-bid 强心剂强心剂 用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为 常用量常用量1/2-1/3，且宜作用快、排泄快的制剂，且宜作用快、排泄快的制剂指征指征:1、感染被控制，利尿剂效差；、感染被控制，利尿剂效差；2、合并室上性心律失常；、合并室上性心律失常；3、右心衰竭为主要表现，无急性感染；右心衰竭为主要表现，无急性感染；4、急性左心衰竭、急性左心衰竭注意：注意：1、不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效指征；、不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效指征；2、警惕洋地黄、警惕洋地黄 药物中毒药物中毒 血管扩张剂血管扩张剂 降低肺动脉高压，改善心功能降低肺动脉高压，改善心功能 酚妥拉明酚妥拉明 缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善通气，缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善通气，提高氧分压，扩张肺小动脉，减轻心脏前后负荷，降低提高氧分压，扩张肺小动脉，减轻心脏前后负荷，降低氧耗量，增加心肌收缩力。氧耗量，增加心肌收缩力。用法：用法：10%GS500ml+酚妥拉明酚妥拉明1020mg ivd 控制心律失常：控制心律失常：主要针对病因治疗，仅少数需用抗心律主要针对病因治疗，仅少数需用抗心律 失常药，应失常药，应避免应用避免应用-受体阻滞剂受体阻滞剂，以，以 免引起支气管痉挛免引起支气管痉挛 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 控制感染前提下短时间、大剂量控制感染前提下短时间、大剂量 并发症的处理：并发症的处理：及时处理酸碱、水、电解质平衡紊乱，及时处理酸碱、水、电解质平衡紊乱，肺性脑病、消化道出血、肺性脑病、消化道出血、DIC等并发症等并发症 加强护理，康复治疗加强护理，康复治疗 滥用抗生素 滥用止咳药 滥用利尿剂 滥用安定药 滥用强心剂 用药注意事项用药注意事项 并发症的处理：休克并发症的处理：休克 肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一 其发生原因有其发生原因有 中毒性休克中毒性休克由于严重呼吸道由于严重呼吸道-肺感染、细菌毒素所致微肺感染、细菌毒素所致微循环障碍引起循环障碍引起 心源性休克心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起损伤所致心排血量锐减引起 失血性休克失血性休克由上消化道由上消化道出血引起出血引起 肺性脑病肺性脑病 1、治疗原发病；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；、治疗原发病；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；2、减轻脑水肿：、减轻脑水肿：20%甘露醇甘露醇125ml IVD q8h 3、慎用镇静剂！（呼吸机治疗除外）慎用镇静剂！（呼吸机治疗除外）水合氯醛水合氯醛 PO或灌肠或灌肠肺、心功能代偿期（包括缓解期）治疗。预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻练等。病例：患者李XX,75岁，男性，COPD20余年，10余天前“感冒”后出现咳嗽，咳黄痰，喘息加重，院外经抗感染对症治疗后，症状无明显缓解，1天前出现嗜睡，黑便，急诊入院，考虑诊断？做哪些检查？如何进一步处理？思考题：思考题：肺心病出现右心衰时如何选择肺心病出现右心衰时如何选择 强心剂和利尿剂？强心剂和利尿剂？作业题：作业题：右心室肥大的典型右心室肥大的典型X胸片和胸片和 ECG的表现有哪些？的表现有哪些？肺心病的诊断标准？肺心病的诊断标准？