ARDS诊治进展.ppt

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征定义定义l 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndromeARDS），是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。l早期阶段为急性肺损伤（ALI)ARDS的发病率l1972年美国15万，75/10万l1988年英国4.5/10万l近期1.5/10万8.4/10万ARDS的病死率MontgomerySuchytaFerringValtaLuhr19851992199719991999死亡数 32113672291总例数 4721512959221病死率 685352%3741.2%ARDS患者的直接死因死亡原因Montgomery1985Suchyta1992Steinberg1993Ferring1997MOF34284649呼吸衰竭16401516心脏衰竭1919715中枢神经2271910肝衰竭3.57胃肠衰竭2.54其它9210合计100100100100病因：病因：1.直接损伤 反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。2.间接损伤 脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急性坏死型胰腺炎。危险因素1983年1995年菌血症3.8全身性感染 41.2创伤25.5大量输血36.4骨折5.311.1肺挫伤21.8ICU肺炎11.9DIC22.2误吸35.622药物过量8.5不明22.721.1广泛肺损伤肺微循环障碍肺毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加2型肺泡上皮损伤表面活性物质缺失肺水肿肺泡萎陷透明膜形成、氧弥散障碍通气/血流比例失调微肺不张肺内分流增加肺顺应性下降功能残气量减少呼吸窘迫、低氧血症发病机制病理生理特征:肺毛细血管通透性 肺容量 肺顺应性 肺内分流增加、V/Q比 例失调病理特点:早期广泛肺不张 后期肺透明膜形成、纤维化临床表现l呼吸增快和窘迫28次/分l咳嗽和咳痰l烦躁、神志恍惚l发绀l肺部体征：早期少、中晚期可有干湿性啰音l心率 1992年欧美ALI和ARDS诊断标准发病氧合胸部X线片肺动脉压ALI急性开始PaO2/FiO240kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS急性开始PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现1999年国内年国内ARDS诊断标准诊断标准有相应的原发病或诱因。急性起病，出现呼吸困难或窘迫。氧合障碍，不论呼气末正压（PEEP）高低，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg，FiO2最好在呼吸机闭合环路中测定)，若PaO2/FiO240kPa(300mmHg)，则诊断为ALI。X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。肺动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg），或临床上排除急性左心衰。ARDS胸部X线表现lARDS胸部X线表现为非特异性l早期（1224小时）：可正常、肺纹理增多呈细网状、间有小片状模糊的密度增加的阴影，“磨玻璃”样实变l中期（23天）：肺实变，为不均匀分布的肺内模糊影相互融合l晚期（47天）：肺野实质增白，“白肺”l恢复期（7天）：肺实变影逐渐消散治疗前治疗前治疗前治疗前治疗治疗治疗治疗3 3天后天后天后天后ARDS的CT表现l毛玻璃样改变：云雾状高密度区l实变：肺实质密度显著增高l网状改变：水肿和纤维化引起的小叶间隔l线状影：增厚的小叶间隔、纤维条索状影l肺纹扭曲：肺纹理扭曲和支气管扩张鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞ARDS与心源性肺水肿鉴别心源性肺水肿ARDS病理基础压力性肺水肿通透性肺水肿发病端坐呼吸能平卧咳痰大量粉红色泡沫样 早期痰少晚期多体征心脏病体征，大量湿罗音湿罗音少X线胸片心脏大蝴蝶型阴影自肺门向周围扩展双肺浸润阴影肺水肿液蛋白含量低蛋白含量高肺动脉楔压明显升高多正常治疗反应强心利尿扩血管好 效果差与非心源性肺水肿的鉴别l低蛋白血症l复张性肺水肿l快速大量输入晶体溶液l低氧血症不严重，X线征象出现快，治疗后消失快急性肺栓塞l有双下肢深静脉血栓病史l临床表现剧烈的胸痛、发热、咯血lX线胸片可见肺动脉断膨出l胸部螺旋CT、MR、肺动脉造影、通气灌注扫描确诊治疗治疗一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。治疗（6）l抗感染治疗抗感染治疗l维持重要脏器功能，减少维持重要脏器功能，减少MOF的发的发生生l加强营养支持治疗加强营养支持治疗愈后l1.原发病的影响：原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓移植愈后差脂肪栓塞愈后好l2.对治疗的反应：对治疗的反应：机械通气治疗后，PaO2升高快、幅度大好。l3.肺外器官衰竭的数目或速度肺外器官衰竭的数目或速度：三个脏器功能衰竭持续超过一周病死率将高达98%。l4.年龄年龄：年龄60岁病死率高l5.急性生理和既往健康评分（急性生理和既往健康评分（APACHE）20分差