疑难病例讨论记录模版(4) -(1).docx

郑州大学第一附属医院 住院医师规范化培训 超声基地疑难病例讨论学员姓名:学员类型:培训年度:所属基地:联系电话:轮转科室:轮转时间：郑州大学第一附属医院疑难病例讨论记录姓名：王XX 性别： 女 年龄：67 住院号：00037X病史主诉：左上腹隐痛3月余现病史：3月前无明显诱因出现左上腹隐痛不适，无发热、恶心、 呕吐等症状，近来感上述症状加重，遂至我院就诊，查体：左上腹 叩击痛，延及左后背及肩部，自发病以来，食欲正常，睡眠正常， 大小便正常，精神正常，体重无减轻。超声肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内血管走行自然, 门静脉主干内径10mm, CDFI：入肝血流。胆囊大小约66mmX30mm,形态正常，壁不厚，光滑，前壁内可 及一大小约3mmX2mm的稍高回声团附壁，不伴声影，不随体位 改变而移动。肝内外胆管未见增宽。脾脏厚径35mm,肋下未及，包膜光滑，中部可见一囊实性结节， 大小约30mmX27mm,边界清，形态规则，内以实性为主，CDFI： 实性部分未见明显血流信号。下极可及一大小约10mmX8mm囊性 回声，边界清，内透声好，余实质回声均匀，脾静脉内径约5mm。 胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。超声提示：胆囊息肉样变 脾内囊实性结节 脾囊肿CTCT肝脏大小形态正常，实质内未见异常密度影，增强后未见异常密度 影，肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，壁厚，腔内未见异常密度影。 胰腺形态及密度未见异常，增强后未见异常密度影。脾大，脾脏见 多个片状低密度影，增强后轻度强化。诊断意见：脾脏淋巴瘤？请结合临床 胆囊炎MR其他相关检查手术记录手术记录腹腔镜观察可见：腹腔轻度粘连，脾脏上极部分可见，颜色形态可, 肝脏颜色、质地和体积正常，未见转移肿瘤。余腹腔脏器及盆腔无 特殊异常，根据术中情况按计划施术。调整患者体位至头高脚低、 左高右低位，分别于剑突下偏左、剑突与脐之间稍偏右、脐上3cm 左侧腹直肌旁、左侧腋前线处各取一切口，直视下分别置入5mm、 12mm、12mm及5mm桥卡。打开胃结肠韧带、脾胃韧带、脾结肠 韧带、脾膈韧带，分离脾周粘连带，充分游离脾脏，近脾门处钝性 分离、结扎并离断脾动静脉分支，以强生切割闭合器离断脾蒂，完 整切除脾脏。病理肉眼所见：标一脾脏:送脾切除标本一件，大小约12. 5*9. 5*6. 0cm,被膜尚完整，己书页状切 开，可见三处肿物，其一距被膜约0.8cm可见一大小2.8*1. 5*1. 0cm的肿物；其二紧邻 被膜可见一大小2.8*2. 0*1. 6c信）肿物；其三距被膜0. 6cm可见一大小2. 2*2. 0*1. 4cm 的肿物，肿物切面均灰白灰红质软到中、界尚清，呈蜂窝状改变。余组织灰红质软。 标二网膜：灰黄脂肪样组织一块，大小4. 5*3.5* 1.0cm,未检出明显结节及质硬区。病理诊断：1.（脾脏）符合脉管瘤。2.（网膜）未见特殊。讨论记录者:记录者:记录时间: