活体器官移植临床应用管理文书.docx
活体器官移植临床应用管理文书报送单位：医院（公章）回复单位：山西省卫生和计划生育委员会（公章）家卫生和计划生育委员会医政医管局监制2012年10月6.医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书编号:接受人 姓名性别年龄身份证号病案号诊断手术名称及部位（肾脏移植应当注明左、右）捐献人 姓名性别年龄身份证号病案号手术名称及部位（肾脏移植应当注明左、右）活体器官捐献人的捐献意愿是否真实是口否口有无买卖或变相买卖人体器官的情形有口无口捐献人是否具有完全民事行为能力是口否口是否与供接受人谈话核实有关信息是口否口捐献人与接受人关系是否符合有关要求是口否口活体器官的配型和接受人的适应症是 否符合伦理原则和人体器官移植技术 管理规范是口否口主管医师是否向捐献人说明活体器官 摘取手术的风险、术后注意事项、可 能发生的并发症及其预防措施是口否口（注：此表一式三份，向省级卫生行政部门报送时提交，医院伦理委员会存档，患者病 历备查。）7,山西省卫生和计划生育委员会活体器官移植回复意见表主管医师是否确认除摘取器官产生的 直接后果外不会损害捐献人其他正常 的生理功能是口否口捐献人/接受人是否签署知情同意书是口否口捐献人及其具有完全民事行为能力的父母、成年 子女（已结婚的捐献人还应当包括其配偶）是否 共同签署捐献人自愿无偿捐献器官的书面意愿 书是口否口接受人是否签署接受捐献人捐献器官的书面意愿书是口否口主管医师意见主管医师签字：科主任签字：年 月日人体器官移 植技术临床 应用与伦理 委员会意见委员签字：主任委员签字：（盖章）年 月 日院长意见院长签字：年 月 日接受人姓名性别年龄身份证号病案号诊断手术名称及部位（肾脏移植应当注明左、右）捐献人姓名性别年龄身份证号病案号手术名称及部位（肾脏移植应当注明左、右）活体器官捐献是否自愿、无偿是口否口医疗机构提交的捐献人与接受人资 料是否符合相关规定是口否口捐献人与接受人关系是否符合 有关要求是口否口活体器官的配型和接受人的适应症 是否符合伦理原则和人体器官移植 技术管理规范是口否口医疗机构及主管医师是否按规定向 捐献人告知活体器官摘取手术风险 等是口否口医疗机构名称:编号:（以上由申报的移植医院填写。）（注：此表一式三份，省级卫生行政部门，医院伦理委员会分别存档，亦作为患者病历 资料。）8.医院活体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表医疗机构及主管医师是否确认除摘 取器官产生的直接后果外不会损害 捐献人其他正常的生理功能是口否口医院人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会审查程序是否符合相关 规定是口否口医院人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会全体委员是否一致同意是口否口医院意见医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会主任委员签字：院长签字：（医院公章）年 月日省级器官移 植技术临床 应用与伦理 专家委员会 意见（盖章）年 月 日省级卫生计 生行政部门 意见（盖章）年 月 日捐献人姓名性别身份证号接受人姓名性别身份证号捐献人住院号接受人住院号关系手术日期麻醉方式手术名称麻醉实施前捐献人与接受人姓名、性别、年 龄核实是口否口手 术 开 始 前捐献人与接受人姓名、性别、年龄核 实是口否口捐献人与接受人腕带标识正确*是口否口捐献人与接受人标识腕带正确*是口否口捐献人与接受人身份证照片相符是口否口捐献人与接受人身份证照片相符是口否口捐献人与接受人床号、住院号正 确是口否口捐献人与接受人床号、住院号正确是口否口捐献人与接受人血型正确是口否口捐献人与接受人血型正确是口否口捐献人与接受人诊断及手术名称 正确是口否口捐献人与接受人诊断及手术名称正确是口否口捐献人与接受人知情同意告知是口否口手术部位及标示正确是口否口.手术部位及标示正确是口否口其他影像学资料相符是口否口其他手术医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名： 年 月日捐献人身份证复印件接受人身份证复印件（*：医院实施腕带识别管理的须填写。）活体器官移植临床应用管理文书使用说明本附文为活体器官移植临床应用管理文书，具备活体器官移 植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认 真填写本文书并报各省（区、市）卫生厅局。各省（区、市）卫 生厅局应当按照人体器官移植条例及卫生部有关规定，对各 项内容进行核实，符合活体器官移植各项要求的，加盖公章后予 以回复。管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。活体器官移植临床应用管理文书目录.医院活体器官捐献意愿书1.医院活体器官接受意愿书2.医院活体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单.31 .医院活体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表4.医院活体器官捐献人健康风险评估表5.医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书7.山西省卫生和计划生育委员会活体器官移植回复意见表9.医院活体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表111.医院活体器官捐献意愿书捐献人：性别：出生日期：年月日 身份证号码：病案号： 婚姻状况：与接受人关系：接受人:性别：出生日期：年月日 身份证号码：病案号： 婚姻状况：与捐献人关系：捐献人 在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并 发症及预防措施的情况下，经过慎重考虑，决定自愿、无偿捐献 其,由 医院主管医师 移植给接受人,以挽救其生命。捐献人 保证和接受人 亲属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。捐献人：捐献人配偶：联系电话或联系方式J捐献人父亲：捐献人母亲：捐献人成年子女：主管医师：日期：（注：此页捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后面附订捐献人签署 的手术知情同意书）2.一医院活体器官接受意愿书接受人：性别：出生日期：年月日 身份证号码：病案号： 婚姻状况：与捐献人关系：捐献人：性别：出生日期：年月日 身份证号码：病案号： 婚姻状况：与接受人关系：接受人 因患,需要行 移植手术。接受人 在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重考虑， 决定同意接受捐献人 捐献的，由 医院主管医师 移植给自己以挽救生命。接受人 保证和捐献人 亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。接受人（或代理人）：联系电话或联系方式：（若为代理人，应当填写下面信息：该代理人与接受人的关 系：,该代理人身份证件名称及号 码：, 联系电话：O ） 主管医师：日期：（注：此页接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后面附订接受人签署 的手术知情同意书）3._医院活体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单经我院身份验证，确认捐献人、接受人证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。验证人：分管部门：日期：（注：此页由验证人填写，并以下面样式将捐献人、接受人 身份证明材料留存，如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同 样式留存，照片应当使用一寸免冠近照。）照片照片身份证复印件4.医院活体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表核实人： 分管部门： 核实日期：关系证明材料信息核实情况关系证明 材料编号证明内容出具机构出具时间核实电话 号码核实结果被核实人核实人 签名核实时间（注：关系证明材料包括：身份证、户口簿、户籍证明等，编号若没有，需特殊说明。）姓名性别年龄婚姻状况文化程度民族家庭住址身份证号联系方式健康状况既往史家族史精神病史病案号检查项 目发育情况血压体重身高体重指数（BMI）血型+Rh血常规便常规尿常规肝功能肾功能血糖血脂凝血指标HBVHCVHIVRPRX线（胸部）心电图超声（腹部）特殊检查特殊检查需明确包括：双肾ECT、双肾动、静脉CT三维成像智力状 况、民 事行为 能力评 估总.体评价评估医师签字：专业技术职务：科主任签字：年月日（注：进行此健康风险评估的医师应当为非进行此次活体器官移植手术的医师。）
