105国道从化区5.23”较大道路交通事故调查报告.docx
105国道从化区“5.23”较大道路交通事故调查报告（全文）2015年5月23日19时4分，在我市从化区辖区内的105 国道2450km+500m处（从化区吕田镇古田村路段），发生了 1 起3辆货车碰撞的较大道路交通事故，事故造成7人死亡，3 辆货车不同程度损坏，直接经济损失约946万元。事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记任 学锋指示：“全力救人，查清事故原因，把握好舆情。举一反三, 加强交通安全管理二副省长刘志庚批示：“请广州市加强搜救， 尽快清理现场；核清伤亡情况，千方百计抢救伤员；做好死者善 后等工作，抓紧查明事故原因；吸取教训，防范类似情况再次发 生市长陈建华指示：“市政府成立专门工作小组，由谢晓丹副 市长任组长，抓紧调查事故原因，认真做好善后工作，同时加强 交通管理，排查清理安全隐患根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第4 93号）和广州市道路交通安全事故报告和调查处理工作规定 （穗府办20135号）有关规定，市政府立即批准成立了 10 5国道从化区“5.23”较大道路交通事故调查组。事故调查组 由市政府谢晓丹副市长任组长，刁爱林副秘书长任常务副组 长，市安全监管局程少甫巡视员、市监察局第五纪检监察室石 磊主任任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、 市交委和市总工会等有关单位派员组成，并邀请市检察院派员（一）直接原因。相关肇事车辆的驾驶员没有严格遵守道路交通安全法规守 法行驶，导致车祸的发生及相关驾乘人员死亡。柏伟驾驶灯光性能与反光标识均不合格、载人超过核定人数 的粤A652U1号轻型普通货车，先后遭到陈小林驾驶的制动性能 不合格、载物超过核定载质量、超过限速标志标明的最高时速行 驶的赣F67861号重型厢式货车，以及段红雄驾驶的载物超过核 定载质量、超过限速标志标明的最高时速行驶的湘L7B005号重 型自卸货车的连续碰撞，导致粤A652U1号轻型普通货车上的7 名驾乘人员在撞击外力作用下死亡。（二）间接原因。1、南城开元汽车运输服务有限公司对挂靠货车的安全管理 不到位。该公司虽然制定了安全生产规章制度，配备了安全管理 人员，但安全意识淡薄，存在侥幸心理，对长期在外地营运的挂 靠货车疏于管理，没有做好挂靠货车的车主及驾驶员的安全教育 和培训工作，没有确保营运货车及驾驶员守法行驶。2、从化输变电工程有限公司用工安全管理不到位。该公司 虽然制定了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期 对雇请的蒋军施工队开展了安全生产和交通安全等方面的培训教 育，但在安排蒋军施工队外出工作期间，对驾乘人员应当严格遵 守道路交通安全法规问题教育和督促不到位。3、段红雄个体户非法经营货物运输业务且安全意识淡薄。 段红雄货运个体户未经道路运输管理部门许可，非法从事货运业 务，且安全意识淡薄，没有严格遵守道路交通安全法律法规，超载运输货物。（三）事故性质。该起事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任及处理意见（一）南城开元汽车运输服务有限公司及有关责任人员。1、南城开元汽车运输服务有限公司。该公司作为赣F67861 号重型厢式货车的登记车主和发包单位，违反了中华人民共和 国安全生产法第四十六条的规定，擅自将营运货车发包给不具 备安全生产条件和道路运输经营资质的钟志飞、黄桂福经营；没 有对货车实际控制人钟志飞、黄桂福的安全生产工作统一协调、 管理，没有及时检查发现问题并督促整改，没有确保营运货车及 驾驶员守法行驶，对事故的发生负有管理责任。经征求车辆属地 安全监管、道路运输管理等部门的意见，建议由广州市安全监管 局协调江西省抚州市安全监管局依法对该公司进行行政处罚。2、任龙：男，33岁，南城开元汽车运输服务有限公司的法 定代表人、安全生产第一责任人，违反了中华人民共和国安全 生产法第十八条第（五）项的规定，日常督促、检查本公司的 安全生产工作不力，没有及时消除长期在外地营运的挂靠货车及 驾驶员的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。经征 求车辆属地安全监管、道路运输管理等部门的意见，建议由广州 市安全监管局协调江西省抚州市安全监管局依法对其进行行政处 罚。3、陈小林：男，40岁，赣F67861号重型厢式货车的驾驶 员，违反了中华人民共和国道路交通安全法第二十一条、第四十二条第一款、第四十八条第一款的规定，驾驶制动性能不合 格、载物超过核定载质量的机动车，以超过限速标志标明的最高 时速行驶，对事故的发生负有直接责任。建议由广州市公安机关 依法追究其刑事责任。（二）从化输变电工程有限公司及有关责任人员。1、从化输变电工程有限公司。该公司作为蒋军施工队的用 人单位（未签订劳动合同），违反了中华人民共和国安全生产法 第四十一条的规定，在安排蒋军施工队外出工作期间，对驾乘人 员应当严格遵守道路交通安全法规问题教育和督促不到位，对事 故的发生负有一定的间接管理责任。建议由广州市供电局责令该 公司对有关问题立即进行整改。2、张志刚：男，42岁，从化输变电工程有限公司的法定代 表人、总裁、公司安全生产第一责任人，违反了中华人民共 和国安全生产法第十八条第（五）的规定，未认真履行安全生 产监管职责，对本公司用工安全管理不到位的问题失察，对事 故的发生负有一定的间接领导责任。建议由广州市供电局对其进 行批评教育和处理。3、黄伟平：男，40岁，从化输变电工程有限公司的安监部 经理，公司安全生产管理机构负责人，违反了中华人民共和 国安全生产法第二十二条第（五）、（六）项的规定，未认真履 行安全生产监管职责，对本公司用工安全管理不到位的问题失 察，对事故的发生负有一定的间接管理责任。建议由广州市供电 局对其进行批评教育和处理。4、蒋军：男，41岁，蒋军施工队的负责人，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）、（六）项的规定， 未认真履行安全生产监管职责，对施工队外出工作期间集体乘车 时超员问题失察，对事故的发生负有一定的间接管理责任。建议 由广州市从化区安全监管局依法对其进行行政处罚。5、蒋安华：男，47岁，蒋军施工队的施工现场负责人，违 反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）、（六） 项的规定，未认真履行安全生产监管职责，未检查、纠正施工队 外出工作期间集体乘车时超员问题，对事故的发生负有一定的问 接管理责任。建议由广州市从化区安全监管局依法对其进行行政 处罚。6、柏伟：男，33岁，粤A652U1号轻型普通货车的驾驶员, 违反了中华人民共和国道路交通安全法第二十一条、第四十 九条的规定，驾驶灯光性能与反光标识均不合格的机动车上道路 行驶，且载人超过核定的人数，对事故的发生负有一定的直接责 任。其行为涉嫌构成犯罪，但由于其已在事故中死亡，不再追究 其刑事责任。（三）段红雄非法货运个体户。段红雄：男，27岁，湘L7B005号重型自卸货车的实际控 制人、驾驶员，违反了中华人民共和国道路交通安全法第四 十二条第一款、第四十八条第一款的规定，驾驶载物超过核定载 质量的机动车，以超过限速标志标明的最高时速行驶；违反了中 华人民共和国道路运输条例第二十五条第（一）项的规定，在 没有申请和取得道路运输经营许可证的情况下，擅自从事货 物运输业务，对事故的发生负有一定的直接责任。建议由广州市公安机关交通管理部门依法追究其责任；由广州市交委依法查处 其非法经营货物运输行为。为深刻吸取事故教训，市公安局、市交委、市安全监管局、 市供电局和从化区人民政府，要认真做好责任追究工作，依法严 肃处理事故相关责任单位和人员。市安全生产委员会办公室要及 时将事故调查结果向社会公布。五、整改和防范措施（一）强化道路货运企业监管,（一）强化道路货运企业监管,落实企业主体责任。事故暴露出当前一些道路货运企业对所属货车、特别是挂靠货车疏于管 理，导致一些货车驾驶员安全意识淡薄，出现超载、超员、超速 现象，一些货车的安全技术条件不达标。市交委要举一反三，采 取有力措施，强化我市道路货运企业的安全监管，督促企业切实 落实安全生产主体责任。对于安全责任不落实的企业，依法予以 严肃查处。（二）强化道路交通安全执法，严厉打击违法行为。市公安 机关交通管理部门要进一步加大路面巡查和联合执法的力度，形 成高压整治态势，严厉打击超载、超员、超速，车辆安全技术条 件不达标等各类交通违法行为，发现一起，查处一起，并严肃处 理肇事驾驶员。（三）完善交通疏导安全措施，确保道路交通安全。市交委 要加强对全市道路施工工程安全隐患的排查治理，特别是要完善 道路施工路段安全设施，提高交通疏导方案的科学性、严谨性， 确保交通疏导工作更加积极、稳妥。市市政工程维修处要立即采 取紧急措施，加大事故路段安全投入，增加水马、雪糕筒等交通 疏导安全设施，尽量缩短和减少围蔽施工路段，增加车辆的出入 口。（四）开展全市警示教育活动，加强法制宣传力度。市交委 要指导全市道路货物运输企业深刻吸取本起事故的教训，认真组 织开展警示教育活动，严格落实对所属货车（特别是挂靠货车） 及驾驶员的安全管理责任，切实保障车辆安全技术条件，督导驾 驶员守法安全驾驶。市有关部门、各区人民政府要运用有效的宣 传工具和手段，进一步加强道路交通安全宣传教育，提升广大人 民群众及各类营运车辆驾驶员的道路交通安全意识。参加。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过 现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，准确查明了事故 发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事 故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议 及事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）肇事司机及相关人员情况。1、陈小林：男，40岁，汉族，住址：江西省赣州市全南县 龙源坝镇水背村大竹园村小组；赣F67861号重型厢式货车的驾 驶员；驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号：362101923104, 准驾车型：B2、E,有效期止：2020年12月27日；无伤。2、柏伟：男，33岁，汉族，住址：四川省岳池县新场宝珠 寺村4组2号；粤A652U1号轻型普通货车的驾驶员；驾驶证种 类：机动车驾驶证，档案编号：准驾车型：B2, 有效期止：2017年3月14日；在事故中死亡。3、龙兵：男，41岁，汉族，住址：四川省南充市高坪区斑 竹乡四河头村6组6号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死 亡。4、刘强：男，46岁，汉族，住址：四川省岳池县兴隆镇陈 家坡村3组24号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死亡。5、黄仕忠：男，59岁，汉族，住址：四川省岳池县白庙镇 鲁班迹村1组15号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死亡。6、郑约且：男，20岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔河乡光朋村跃进社7号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死 亡。7、阿牛子土：男，35岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔 河乡光朋村跃进社59号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中 死亡。8、郑拉体：男，39岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔 河乡光朋村跃进社29号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中 死亡。9、段红雄：男，27岁，汉族，住址：湖南省嘉禾县广发乡 水头岭村79号；湘L7B005号重型自卸货车的实际控制人、驾 驶员；驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号：432800284731, 准驾车型：B2,有效期止：2015年10月27日；无伤。（二）肇事车辆情况。1、赣F67861号重型厢式货车。机动车所有人：南城开元汽 车运输服务有限公司，登记地址：江西省抚州市南城县金山口 20 6国道旁。检验有效期止：2016年4月30日，交强险投保公司： 中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司南昌中心支公司， 保险单号：ANACA25CTP15B023908Y,保险有效期止：2016年 4月16日；商业险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司 江西分公司南昌中心支公司，保险单号：ANACA5ZH915B01016 4P,保险有效期止：2016年4月16日。核定载重19900 kg。据查：该车为钟志飞于2012年通过融资购买，由南城开元汽 车运输服务有限公司提供相关资料办理了车辆行驶证和道 路运输证。车辆挂靠在南城开元汽车运输服务有限公司，车辆服务合同约定，南城开元汽车运输服务有限公司只负责代办车辆的 年检、保险等事项，服务费为每月200元，车辆运输业务由实际 控制人钟志飞自己开展。挂靠关系合同由钟志飞的妻子罗海燕与 南城开元汽车运输服务有限公司签订。2013年，黄桂福入股，占 股比例为：钟志飞60%,黄桂福40%。2015年4月3日，钟志飞 和罗海燕为躲避债务，通过挂靠车辆转让协议将车辆转移至 黄桂福名下。但至事发时，该车实际控制人仍然为：钟志飞、黄 桂福。事发时该车所持证照全部有效。经事发后鉴定，赣F67861号重型厢式货车的制动性能不合 格（事故前中桥刹车气管支架固定螺丝脱落、刹车气管松动逐渐 磨损，刹车气管壁变薄，因事故前急刹，气压骤升，刹车气管断 裂，导致漏气，刹车失效）、反光标识不合格（因左右两侧车身反 光标识无法连续粘贴，后车身反光标识间隔大于100mm）,载重 33060kg,载物超过核定的载质量（超载66%）,车速57.4km/h, 超过限速标志标明的最高时速187% （限速20公里/小时）。灯光 系统、转向系统、雨刮系统合格。2、粤A652U1号轻型普通货车。机动车所有人：蒋军，登记 地址：广州市花都区花东镇象山工业区25号101-501,检验有效 期止：2015年5月31日，交强险投保公司：民安财产保险有限 公司，保险单号：保险有效期止： 2015年8月15日；未购买商业保险。核定载人：5人。事发时该 车所持证照全部有效。事发时，该车由柏伟驾驶，搭载龙兵、刘强、黄仕忠、郑约 且、阿牛子土、郑拉体等6人，他们隶属于蒋军施工队，受从化输变电工程有限公司的雇请和安排，刚抢修完电力设施，集体乘 车返回租住的位于从化区吕田镇安山村老围队的驻地。经事发后鉴定，粤A652U1号轻型普通货车的灯光系统不合 格（因左大灯灯泡灯丝在事故前熔断，灯光失效和右后尾灯灯光 线路在事故前有断毁痕迹，导致右后尾灯中小灯，转向灯，刹车 灯失效）、反光标识不合格（因全车反光标识多处掉色，破损，左 右侧车身反光标识无法连续粘贴），车速41.3km/h,超过限速标 志标明的最高时速106% （限速20公里/小时）。转向系统、雨刮 系统合格。3、湘L7B005号重型自卸货车。机动车所有人：李梅花，实 际控制人：段红雄（李梅花的丈夫），登记地址：郴州市武临县城 关镇沿江路43号。检验有效期止：2016年1月31日，交强险投 保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司石龙支公 司石龙业务四部，保险单号：ADNGSLZCTP15B002031F,保险 有效期止：2016年3月6日；商业险投保公司：中国人民财产保 险股份有限公司嘉禾支公司，保险单号：526,保险有效期止：2016年3月19日。核定载重15835kg。事 发时该车所持车辆行驶证有效。据查：该车没有办理道路运输证等相关证件。事发时，该车 由段红雄驾驶，准备运输石沙到清远市。经鉴定：湘L7B005号 重型自卸货车的反光标识不合格（因全车反光标识无法连续粘 贴），载重34800kg,载物超过核定的载质量（超载119%）,车速 31km/h,超过限速标志标明的最高时速55%（限速20公里/小时）。 灯光系统、转向系统、雨刮系统合格。（三）相关单位情况。1、南城开元汽车运输服务有限公司。赣F67861号重型厢式 货车的登记车主。成立于2010年8月19日；法定代表人：任龙; 注册资本：20万元整，注册地址：江西省抚州市南城县金山口 2 06国道旁，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（一类）; 企业法人营业执照注册号：；营业期限：2010 年8月19日至长期。道路运输经营许可证：赣交运管许可抚字3 61021201151号，有效期至2016年1月15日。事发时，公司经 营证照全部有效。经调查，该公司制定了安全生产管理制度、安全例会制 度、安全生产领导小组工作职责、车辆设施、设备安全管理 制度、安全培训和安全教育学习制度、安全员工作职责、从 业人员安全管理制度、调度员操作规程、交通事故处理应急 预案、安全生产监督检查制度、驾驶员安全操作规程等安 全生产规章制度，明确了企业主要负责人及分管领导的安全生产 工作职责，配备了安全员。但是该公司平时只是通过发短信提醒 该肇事车辆的车主注意安全，没有开展过车辆回场检，也没有组 织过驾驶员安全培训教育。2、从化输变电工程有限公司。蒋军施工队的用人单位。成 立于1992年11月19日；注册号：；法定代表 人：张志刚，注册资本：2000万元整；注册地址：广州市从化街 口街府前路109号；经营范围：建筑安装业。营业期限：1992年 11月19日至长期。安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字（201 4） 010622延，有限期：2014年4月28日至2017年4月28日。事发时，公司经营证照全部有效。据查：2013年6月28日，从化输变电工程有限公司曾与广 州红海瀚洋人力资源有限公司签订了劳务承包服务合同，通过 劳务承包方式，对蒋军施工队进行用工，主要从事电力设施维修 工作，合同有效期从2013年7月1日至2014年12月31日。但 据该两公司提供的证明材料显示，2015年1月1日至5月31日 期间，该两公司并未签订新的劳动派遣合同。因此，事发时，蒋 军施工队（含7名死者）是由从化输变电工程有限公司直接雇请 和用工（该公司与蒋军施工队人员都未签订劳动合同），与广州红 海瀚洋人力资源有限公司无关。从化输变电工程有限公司作为蒋军施工队的用人单位，制定 了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期到蒋军施 工队驻地开展了安全生产和交通安全等方面的安全培训教育，但 在事发当日，该公司安排蒋军施工队外出工作期间，对施工人员 集体乘车时不得超员问题教育和督促不到位。（四）事发路段情况。道路呈南北走向，北往从化区吕田镇，南往从化区良口镇。 事发路段为南高北低斜坡路段，有中心水泥护栏分隔成双向四条 机动车道。其中北往南方向两条机动车道因道路施工临时封闭； 南往北方向两条机动车道临时变更为单边双向行驶，车道各宽34 0cm,东侧路肩宽85cm,设有施工标志、双向通行标志、连续下 坡标志、禁止超车标志、20公里限制速度标志。夜间无照明，水 泥路面完好、路面潮湿。事发路段路面改造工程的建设单位为广州市道路养护中心，设计单位为广州市公路勘察设计院，施工单位为广州市市政工程 维修处，监理单位为广州诚信公路建设监理咨询有限公司。主要 施工内容是水泥混凝土破板修复和约2公里沥青硅摊铺，工程造 价1385万。据查：在2014年11月26日至2015年1月26日和2015年 3月16日至6月30日的两个工期内，该路面改造工程的施工单 位分别编制了交通疏导方案，前后两个方案都符合国家相关规范 标准的要求，并按程序报监理单位、从化区公路管理局和交通警 察大队等审核后实施。事故调查组研究后认为：鉴于相关交通疏导方案符合国家相 关规范标准的要求，因此在事故路段围蔽施工、单边放行，及相 关交通疏导方案的编制和审核等问题上，事故道路的相关参建单 位、交通疏导方案的相关审核单位都履行了各自安全生产责任。二、事故经过及救援善后情况（一）事故经过。2015年5月23日19时许，陈小林驾驶赣F67861号重型厢 式货车沿105国道由南往北方向行驶至从化区吕田镇古田村路段 时，该路段坡道急、弯道大，因刹车性能不合格，车头碰撞同方 向、同车道由柏伟驾驶的粤A652U1号轻型普通货车（车上搭载 龙兵、刘强、黄仕忠、郑约且、阿牛子土、郑拉体等6人）的右 侧尾部，导致粤A652U1号轻型普通货车向左横向侧翻在对向车 道，遇段红雄驾驶的湘L7B005号重型自卸货车由北往南方向驶 至并发生碰撞，最后造成龙兵、刘强、黄仕忠、郑约且、阿牛子 士、郑拉体等6人当场死亡，驾驶人柏伟受伤经医院抢救无效死亡，3辆车不同程度损坏。（二）救援善后情况。事故发生以来，市有关部门、从化区人民政府认真贯彻落实 省、市领导批示指示精神，全力以赴做好了事故抢险救援、善后 处置、调查处理等工作，取得了良好的效果。2015年7月10日，从化区交通警察大队向事故调查组提交 了道路交通事故认定书（穗公交从认字2015）第440122201 500073-01号）。认定陈小林承担主要责任，柏伟、段红雄承担次 要责任。目前，事故善后赔偿工作已进行完毕。事故调查组调查认为：政府相关部门认真履行了事故抢险救 援、善后处理等工作职责。（三）伤亡人数认定。本起事故核定伤亡人数为：7人死亡，基本情况如下:序号姓名性别年龄住址从事 工作安全教 育情况致害 情况1柏伟男33岁四川岳池驾驶员有死亡2龙兵男41岁四川南充乘客有死亡3刘强男46岁四川岳池乘客有死亡4黄仕忠男59岁四川岳池乘客有死亡5郑约且男20岁四川昭觉乘客有死亡6阿牛子土男35岁四川昭觉乘客有死亡7郑拉体男39岁四川昭觉乘客有死亡三、事故原因分析根据事故调查组调查掌握的情况，揭示事故原因如下:
