急诊科肾上腺皮质功能危象患者护理常规.docx

急诊科肾上腺皮质功能危象患者护理常规肾上腺皮质功能危象又称急性肾上腺皮质功能减退症， 是由于各种原因引起的肾上腺皮质功能急性衰竭，皮质醇和 醛固酮绝对缺乏所引起的一种临床综合征。肾上腺切除术后, 肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周，或术后皮质激素替 代治疗不够而导致危象发生，是一种非常险恶的情况，若不 及时抢救大多于2448小时内死亡。(-)病因(1)慢性肾上腺功能减退。(2)急性肾上腺皮质破坏：垂体或双侧肾上腺切除，单侧肾上腺切除对侧功能不 良重症感染致脓毒症流行性感冒、流行性出血热双侧 肾上腺静脉栓塞或血栓形成：出血性疾病或抗凝治疗致肾 上腺出血；手术过程中的灼伤。(3)长期大剂量肾上腺皮质激素治疗过程中，骤然停 药或减量过速。(4)皮质醇增多症患者应用甲此酮。(5)先天性肾上腺转化酶缺乏症致肾上腺皮质激素合 成障碍。(二)临床表现（i）发热多见，可有高热达4（rc以上，有时体温可低 于正常。（2）循环系统心率快，可达160次/分钟以上，心律失 常，脉搏细弱，全身皮肤湿冷、四肢末梢发细，血压下降, 虚脱，休克。（3）消化系统：食欲缺乏甚至厌食，恶心、呕吐，腹 痛、腹泻、腹胀。部分病例的消化道症状特别明显，出现严 重腹痛、腹肌紧张、反跳痛，酷似外科急腹症。（4）神经系统极度孱弱，萎靡不振，烦躁不安、请妄， 逐渐出现淡漠、嗜睡、神志模糊，严重者乃至昏迷。有低血 糖者常有出汗、震颤、视力模糊、复视，严重者精神失常、 抽搐。（5）泌尿系统：因循环衰竭、血压下降，导致肾功能 减退，血中尿素氮增高，出现少尿、无尿等。（6）全身症状：极度乏力，严重脱水（细胞外液容量 丧失约1/5）。绝大多数有高热，亦可有体温低于正常者。 最具特征性者为全身皮肤色素沉着加深，尤以暴露处、摩擦 处、掌纹、乳晕、疤痕等处为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、 舌部、颊黏膜等处，系垂体ACTH、黑素细胞刺激素（MSH） 分泌增多所致。（三）急救措施治疗的根本目标是保持循环中有充足的糖皮质激素及 补充钠和水的不足。治疗包括静脉输注大剂量糖皮质激素、 纠正低血容量和电解质紊乱、去除诱因及全身支持治疗。(1)建立静脉通道，最好是中心静脉通道，遵医嘱尽 快补液，防止虚脱，纠正电解质。进行CVP监测以调整输液 滴速。首先遵医嘱静脉输注5%葡萄糖氧化钠注射液，并静脉 推注糖皮质激素，多数患者于24小时内病情得到控制。(2)对于低血压、低钠患者，需要在持续心电监护下 静脉补充大量等渗液或5%右旋糖酎，第1个24小时补充葡 萄糖氯化钠注射液20003000ml,多巴胺等收缩血管的药物 可用于严重情况，辅助扩容。同时需调整电解质，注意预防、 纠正低血糖发生。(3)肾上腺危象患者常有感染、创伤等诱因存在，诱 因未消除者病情难以控制，病程中应积极控制感染等诱因， 同时给予全身支持治疗以度过危重阶段。(4)对症治疗：包括使用各种镇静、止惊剂，但禁用 吗啡、巴比妥类药物。(5)保持环境安静，注意保暖，防止患者再次出现生 理或精神上的刺激。稳定患者的情绪，避免患者躁动，避免 一切不良刺激和不必要的活动。1.病情评估(1)评估生命体征变化，观察有无低血压、心动过速 和呼吸急促。T、P、BP、意识、尿量、24小时出入量、CVP、 血糖变化等都很重要。(2)评估皮肤弹性、体重变化，口渴、恶心、腹痛、 腹泻情况有无改善。(3)评估精神状态，有无嗜睡、倦怠、神志淡漠，意 识不清、昏迷等。(4)术后评估：手术切口有无出血，手术创面、留置 引流管周围有无分泌物及皮肤颜色情况有无咳嗽咳痰及痰 液性质双下肢活动、皮温、动脉搏动有无异常情况、臣卜位、 病情的动态变化。(5)评估用药后反应及副作用。2.常用护理诊断/问题及措施(1)疼痛：与手术创伤以及术后留置引流管有关。患者在术后麻醉尚未清醒时，给予静脉自控止痛泵, 在用药过程中应密切观察心率和呼吸，如出现心率减慢和呼 吸抑制，应立即停药，及时报告医生。患者有增加伤口张力的动作，如咳嗽翻身等均会增加 伤口疼痛，应给予腹带保护或指导咳嗽时正确按压伤口，以 减轻疼痛。(2)有出血的危险：与手术切口未完全愈合有关。患者术后留有伤口引流管及尿管，严密观察伤口渗出情况，渗出较多，应及时更换。发现引流管内引流量多，颜色鲜红，应注意有出血的 可能，严密观察生命体征及引流量的变化，及时报告医师, 可给予止血药，必要时输血补液。引流管要妥善固定，患者术后回房，护士应常规在引 流管近端做一标记，并做好交班，以观察引流管有无脱出现 象。术后初期每3060分钟挤压引流管一次，以防阻塞， 扭曲，折叠。指导患者卧位时引流管勿超过身体的高度，引流袋, 引流瓶每日更换，引流量多时随时更换。伤口引流管术后5 7天，无引流液引出即可拔除。（3）有感染的危险：与手术创伤，留置引流管有关。加强创面及引流口周围皮肤护理，按时换药，遵守无 菌操作原则。基础护理，术后应鼓励患者咳痰，讲解其重要性，如 呼吸道分泌物较多，痰液黏稠不易咳出时，可雾化吸入。禁 食时每天进行口腔护理2次。留置尿管期间，做好尿道口护理，女患者予会阴冲洗, 以防尿路感染。定时翻身按摩受压部位，保持床单整洁，干 燥，避免发生压疮。（4）有并发症的危险：下肢静脉血栓、坠积性肺炎的危险：与术后长期卧床有关。教会和鼓励患者床上活动双下肢，避免长时间保持同 样姿势。加强协助患者翻身，进行下肢功能活动。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物教会患者在 床上进行呼吸功能训练，卧床患者定时进行翻身轻扣背部, 帮助排痰。（5）知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。给慢性 肾上腺皮质功能减退的患者讲解疾病知识。（6）恐惧：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移 患者的注意力。告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出 院患者的例子。（五）健康宣教（1）加强患者术前用药准备，术后观察。（2）教育慢性肾上腺皮质功能减退的患者了解疾病知 识，坚持持续服用激素，不得任意间断停药。（3）心理指导患者发病病情危重，症状突然，患者及 家属心理负担大，再者由于病史长，反复发作，患者具有巨 大的经济、精神、心理压力。患者长期应用激素，对激素产 生依赖性，同时对激素的副作用有所了解，医护人员需对患 者的病情与心理积极疏导，增加患者信心，调动其内在因素, 使患者主动配合治疗。（4）应避免一切应激因素的发生。且出现压力增加感 染、外伤等情况，应增加服药剂量，身体不适时应尽早就医。（5）定期复查及体检在使用升降压药期间，护士应严 密观察患者的血压、脉搏、意识、精神、液体输入情况，防 止药物渗出血管外，有情况应及时与医生沟通并处理。（6）出院指导指导家庭血压监测，如有不适，及时就诊。定期复 查。（7）健康促进：当遇应激情况时，必须在医师的指导 下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素 量增加一倍，直至该病痊愈，一般45天之内即见控制。 如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等， 应给予氢化可的松至200300mg/d。在手术前数小时应增加 激素用量。