急诊科超高热危象患者护理常规.docx

急诊科超高热危象患者护理常规超高热危象是指体温升高至体温调节中枢所能控制的 调定点以上（41。0 ,同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血 等危急征象。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解 代谢增强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温 超过4HC时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞 变性，可引起惊厥、抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭， 当体温超过42七时，可使一些酶的活性丧失，脑细胞不可逆 性损害，导致死亡。（一）病因1 .感染性因素为各种病毒、细菌、真菌、寄生虫、支 原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的 感染。2 .非感染性因素凡是病原体以外的各种复合物质引起 的发热均属于非感染性发热。常见病因如下：（1）变态反应：变态反应时形成抗原抗体复合物，激 活白细胞释放内原性致热源而引起发热，如血清病、输液反 应、药物热及某些恶性肿瘤等。（2）体温调节中枢功能异常：体温调节中枢受到损害， 使体温调定点上移，造成发热。常见于：中暑，安眠药、农 药等药物中毒，颅脑外伤、脑出血，甲亢等。(二)临床表现(1)早期：出现高热伴寒战，脉速，气急烦躁。(2)神经系统兴奋性增高：抽搐，呼吸、心跳次数增 加。(3)严重时可出现烦躁、澹妄、幻觉、全身抽搐等， 甚至昏迷。(4)中暑：T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩小，特征： 皮肤灼热无汗、反射消失、抽搐昏迷。(三)急救措施(1)消除诱因脱离热源，吸氧，环境通风，室温可偏 低。(2)迅速降温：体温超过38. 5C,给予物理降温(如 冰袋降温、酒精擦浴等)，或遵医嘱给予药物(如消炎痛栓、 安痛定等)。体温高于39C以上者，冰生理盐水灌肠，以降 低代谢率，减少耗氧量。也可使用降温毯，细菌感染应合理 应用抗生素。(3)补充体液：迅速开通静脉补液，维持水电解质平 衡。(4)治疗病因：了解发热原因，及时解除病因。(5)对症处理：原因不明发热，加强观察及检查，支 持疗法，应对症处理高热惊厥(止惊、降低颅内压、降温镇 静)；抽搐患者要注意防止舌咬伤，保持气道通畅；谓妄、 婴幼儿高热，用药时需防止患者虚脱；冬眠降温常与物理降 温联合应用以消除寒战及痉挛。（6）维持基本生命支持，供给机体所需营养及热能。（7）可疑传染病者在确诊前应做好床边隔离，预防交 叉感染。（四）护理要点1.病情评估（1）评估超高热危象的早期信号高热伴寒战，脉速， 气急烦躁，抽搐，休克，昏迷等。（2）病史评估：有无原发疾病以及流行病学资料，居 住环境有无传染病的存在，有无注射疫苗，季节，接触史等。（3）注意判断感染性高热和非感染性高热。（4）若体温41。，注意有无多器官功能受损的表现： 中枢神经系统：嗜睡、造妄、抽搐、大小便失禁等。心 血管系统：休克、心功能不全、心律失常等。凝血障碍凝 血时间延长、皮下出血。肝、肾功能损害：肝功能异常，有管型尿、血尿、少 尿等肾功能不全情况。有无水、电解质和酸碱平衡失调。（5）关注实验室检查：血液检查提示感染，放射性检 查等检查结果。2.常用护理诊断/问题及措施(1)体温过高：与感染、体温调节中枢功能障碍等因 素有关。卧床休息患者，保持病室环境安静、通风、温湿度适 宜，定时开窗通风，夏季降低室温。迅速而有效地将体温降至38. 5寸是治疗超高热危象 的关键，首选物理降温，其次可选药物降温、冬眠降温等。遵循热者冷降，冷者温降的原则，对高热、烦躁、四 肢末梢灼热者可冷敷或冰敷。物理降温注意：不宜在短时间内将体温降得过低，以 防虚脱，酒精擦浴以拍拭的方式进行，不用摩擦方式，禁拭 后颈、心前区、腹部和足底。冰水浸浴每15分钟测肛温一 次，体温降至38.52左右停止浸浴。伴皮肤感染或有出血倾 向者不宜皮肤擦浴。降温过程中注意补充液体，维持水电解质平衡。饮食给予充足的易消化营养食物，给予高热量、高蛋 白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，可给予鼻 饲或静脉补充营养物质。做好患者基础护理，保持皮肤清洁舒适，口唇干裂和 口腔黏膜溃烂要及时处理。(2)焦虑：与体温过高、降温效果不佳有关。加强 患者心理疏导，稳定情绪，减少烦躁。讲解降温过程，取得患者及家属的配合，增强患者降 温信心。及时与患者沟通降温感受及不适症状，给予解决 或调整降温方法。（3）潜在并发症抽搐、惊厥甚至休克。及时给予镇静解痉药物。高热惊厥、抽搐患者必要时加用牙垫、适当约束四肢、 加床档保护，防坠床和自伤。嘱家属床旁看护，提前讲解告知患者并发症症状，如 出现立即报告医生。（五）健康宣教（1）多饮水，每日饮水量至少3000ml。（2）注意口腔护理，每日早晚清洁口腔，饮食前后漱 口，如有口唇干燥可涂液状石蜡油。（3）保持患者身体清洁，按时擦浴，及时更换衣被。（4）观察发热规律，特点及伴随症状，在患者大量出 汗或退热时注意有无虚脱现象。（5）如果出现持续性超高热和意识障碍应警惕热射病。