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最新：脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍处置国际指南（全文）一、脓毒症的筛查、诊断和系统性处置1、对于临床进展较快，状况不佳的患儿，我们建议为了及时识别脓毒 性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍，要进行系统性筛查（弱推荐， 极低质量证据）。注：系统性筛查需要把每一个机构的患者按类型、 来源、程序进行分类。这个过程，应该整合包括筛查有效性、适应性 的评估。2、就使用血液乳酸将疑似脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍 的患儿分为脓毒性休克或脓毒症的低风险组与高风险组而言，无推荐 建议。3、我们推荐对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的处置 应按具体治疗方案/指南来实施（BPS ）。宁按:BPS即Best practice statement ,最佳实践声明。指没有证据 （也就没有证据等级），推荐和解释等同于强推荐（strong recommendation ） o具体解释见原文表304、如果血培养对于抗微生物药物应用不会造成延迟，推荐在抗微生物 药物治疗开始前先进行血培养（BPS ）。观察数据支持急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）发病后24-48小时进行 治疗。 八、激素44、如果液体复苏和血管加压素治疗能够恢复血流动力学稳定性，我 们建议不要静脉使用氢化可的松治疗儿童脓毒性休克（弱推荐，低质 量证据）。45、如果足够的液体复苏和血管加压疗法不能恢复血流动力学稳定性, 我们建议静脉使用氢化可的松与否均可（弱推荐，低质量证据）。 九、内分泌代谢46、我们推荐不要通过胰岛素治疗将血糖控制在140 mg/dL （ 7.8 mmol/L ）或以下（强推荐，中等质量证据）。47、对脓毒症性休克或其他脓毒症相关的器官功能障碍儿童的血糖范 围，我们不能给出推荐。但在我们的实践中，我们对将血糖水平控制 在180 mg/dL （ 10 mmol/L ）以下有共识,而对目标范围的下限没有 共识。48、对脓毒症性休克或脓毒症相关的器官功能障碍儿童是否需要将血 钙控制到正常水平，我们不能给出推荐。但在我们的实践中，我们通 常将脓毒性休克需要血管活性输注支持的儿童血钙水平控制到正常水 平。49、我们建议对甲状腺功能亢进的脓毒性休克和其他脓毒症相关器官 功能障碍的儿童，不要常规使用左甲状腺素(弱推荐，低质量证据)。50、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童采 用退热疗法或允许的处置方法(弱推荐，中等质量证据)。 十、营养51、对脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍的儿童没有肠饲 (enteral feeding )禁忌症时，是早期低热量/营养性肠饲随后缓慢增 加到完全肠饲，还是早期完全肠饲，我们不能给出推荐。但在我们的 实践中，我们对脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍的儿童没有肠 道营养(enteral nutrition )禁忌症时,在入院后48小时内优先开始 早期肠道营养，并以逐步增加肠道营养的方式直到达到营养目标。宁 按：肠饲(enteral feeding )与肠道营养(enteral nutrition )是同 义词。52、我们建议不要仅仅基于血管活性肌力药物(vasoactive-inotropic medication )治疗而停止肠饲(弱推荐，低质量证据)。53、我们建议将肠道营养作为首选的喂养方式；并且对脓毒性休克或 其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童，可在入住PICU的前7天停用 肠外营养（弱推荐，中等质量证据）。54、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 要补充特殊的脂质乳剂（specialized lipid emulsions ）（弱推荐,极 低质量证据）。55、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 常规测量胃残余量（gastric residual volumes , GRVs ）（弱推荐, 低质量证据）。56、我们建议对无肠饲禁忌症的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功 能障碍的儿童使用胃管而不是幽门后饲管进行肠饲（弱推荐，低质量 证据）。57、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的喂 养不耐受,不要常规使用促动力药物（弱推荐，低质量证据）。58、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 使用硒（selenium ）制剂（弱推荐，低质量证据）。59、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 使用谷氨酰胺补充剂（弱推荐，低质量证据）。60、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 使用精氨酸治疗（弱推荐,极低质量证据）。61、我们建议对脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 要补锌（弱推荐，极低质量证据）O62、我们建议对脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童不 要使用抗坏血酸（维生素C）（弱推荐，极低质量证据）。63、我们建议对脓毒症相关的器官功能障碍儿童不使用硫胺素（弱推 荐，低质量证据）。64、我们建议治疗脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍时不对 维生素D缺乏（vitamin D deficiency , VDD ）进行快速饱和（acute repletion ）补充（弱推荐,极低质量证据）。伍液制品III65、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的血流动 力学稳定的儿童，如果血红蛋白浓度7g/dL ,不要输注红细胞（弱推 荐，低质量证据）。注：根据2018输血与贫血专家倡议（Transfusion and Anemia Expertise Initiative , TAXI）指南:对红细胞输注的目 的，"血流动力学稳定”定义为平均动脉血压高于同年龄段2SD和至 少两个小时没有增加血管活性药物。66、对不稳定脓毒性休克的危重患儿的血红蛋白输注阈值，我们不能 给出推荐。67、我们建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍且有血小 板减少症的无出血的儿童，不要仅根据血小板水平进行预防性血小板 输注（弱推荐，极低质量证据）。68、我们建议对脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍且有血小 板减少症的无出血的儿童，不作预防性血浆输注（弱推荐，极低质量 证据）。注：预防性血浆输注适用于实验室凝血试验异常而无活动性 出血的情况。十二、血浆交换、肾功能替代、呼吸功能替代69、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍而没有血小板减少相关多器官衰竭（thrombocytopenia-associated multiple organ failure ,TAMOF出勺儿童不要使用血浆置换（plasma exchange , PLEX）（弱推荐，极低质量证据）。70、对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍伴TAMOF的儿童， 我们对PLEX使用与否不能给出建议。71、我们建议，使用肾功能替代治疗来预防或治疗脓毒性休克或其他 脓毒症相关器官功能障碍儿童的液体超负荷，这些儿童对液体限制和 利尿剂治疗无反应（低推荐，极低质量证据）。72、我们建议对采用肾功能替代治疗的脓毒性休克或其他脓毒症相关 器官功能障碍儿童，不做超过标准血液过滤的高容量血液过滤 （high-volume hemofiltration , HVHF ）（弱推荐，低质量证据）。73、我们建议对脓毒症诱导PARDS和难治性缺氧的儿童使用静脉一 静脉ECMO （ venovenous ECMO ）（弱推荐，极低质量证据）。74、我们建议对脓毒性休克儿童如果其他所有疗法均无效，使用静脉静脉ECMO作为补救疗法（弱推荐，极低质量证据）。十三、免疫球蛋白75、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童不常 规静脉使用免疫球蛋白（IVIG ）（弱推荐，低质量证据）。十四、预防76、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患 儿不常规使用应激性溃疡预防措施，高风险患者除外（弱推荐，极低 质量证据）。注：虽然常规应激性溃疡预防不予推荐，但一些高风险 患者可能受益于应激性溃疡预防。当临床重要出血的基线发生率约为 13%时，研究支持预防应激性溃疡的益处。宁按：再一次遇到了百分 比阈值。耐药率对经验抗微生物药物的使用与否，确定阈值是 10%-25%o 这里是 13%。77、我们建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的重症患 儿不要常规进行深静脉血栓形成（deep vein thrombosis , DVT ）预 防（机械或药理处置），但在特定人群，其潜在的益处可能大于风险 和成本（弱推荐，低质量证据）。二、抗微生物药物治疗5、对于脓毒性休克的患儿，我们推荐尽早开始抗微生物治疗，在识别 后1小时内进行（强推荐，极低质量证据）。6、对于脓毒症相关器官功能障碍但没有休克的患儿，我们建议进行适 当评估并在识别后3小时内尽快开始抗微生物治疗（弱推荐，极低质 量证据）。7、我们推荐经验性治疗可用一种或多种广谱抗微生物药物联合以覆盖 所有可能的病原体（BPS ）。8、一旦获取病原体和敏感性信息，我们推荐缩窄经验性抗微生物治疗 的覆盖范围（BPS） o9、如未明确病原体，我们推荐根据临床表现、感染部位、宿主风险因 素、临床改善充分等信息，并与感染性疾病和/或微生物学专家讨论后, 缩窄或停止经验性抗微生物药物治疗（BPS ）。10、对于没有免疫缺陷和没有多重耐药病原高风险的儿童，我们建议 不要为了协同作用而经验性常规使用针对同一病原体的多种抗微生物 药物（弱推荐，极低质量证据）。注：在某些情况下，如确诊或高度 怀疑B群链球菌脓毒症，也许有指征，可以使用针对同一病原体的经 验性多重抗微生物药物，以达到协同作用的目的。11、对于免疫缺陷和/或有多重耐药病原高风险的儿童，我们建议在脓 毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍存在或疑似时，进行经验性 多药治疗（弱推荐，极低质量证据）。12、我们推荐使用基于已发表的药代动力学/药效学原理并考虑到特定 药物属性的抗微生物药物剂量策略（BPS ）。13、对于接受抗微生物药物治疗的脓毒性休克或脓毒症相关器官功能 障碍的儿童，我们推荐每日评估（如临床、实验室评估）以降阶梯抗 微生物治疗（BPS ）。注：这项评估应包括对第一个48小时后的进行 经验性抗微生物治疗指征的回顾，以及微生物学结果为指导并对临床 症状改善和/或感染消退证据有何反应的回顾。这项推荐适用于正在接受经验性、靶向性和联合治疗的患者。14、我们推荐根据感染部位、微生物病原学、治疗效果和达到感染灶 控制的能力来确定抗微生物药物治疗疗程。（BPS ）三、感染灶控制15、我们推荐一旦确定感染并确定其感染灶可以按感染灶控制程序进 行处理，则立即采取紧急措施进行感染灶控制。（BPS ）。群体、干预、 控制和预后（PICO ）。注：应进行适当的诊断检测以确定感染部位和 微生物病原，并应酌情征求专家小组（如感染病学、外科学）的意见， 以确定感染灶控制所采取的干预措施的轻重缓急。16、我们推荐在其他血管通路建立后，依据病原体和外科手术的风险/ 益处，移除已经证实为脓毒症或脓毒性休克的来源的血管内通路装置 （强推荐，低质量证据）。四、液体治疗17、在有重症监护的医疗机构中，对有脓毒性休克或其他脓毒症相关 器官功能障碍儿童的初步复苏，我们建议在开始第一个小时内以最高 40-60 mL/kg的静脉推注剂量bolus fluid I每次推注10-20 mL/kg ） 给药，直至出现代表心输出量的临床指标，如果出现液体超负荷征象 则停止注射（弱推荐，低质量证据）。18、在没有重症监护的医疗机构中，在没有低血压情况下，启用维持 液体治疗时，我们推荐不推注给药（bolus fluid ）（强推荐，高质量 证据）。19、在没有重症监护的医疗机构中，如果出现低血压，我们建议在开 始第一个小时内以最高40mL/kg的静脉推注剂量（每次推注10-20mL/kg ）给药，直至出现代表心输出量的临床指标，如果出现液体超 负荷征象则停止注射（弱推荐，低质量证据）。20、我们建议使用晶体液,而不是白蛋白，对脓毒性休克或其他脓毒 症相关器官功能障碍的儿童进行初步复苏（弱推荐，中等质量证据）。21、我们建议使用平衡/缓冲晶体液，而不是0.9%的氯化钠注射液（生 理盐水），对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童进行 初步复苏（弱推荐，极低质量证据）。22、我们推荐不在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的 急性复苏中使用淀粉（强推荐，中等质量证据）。23、我们建议不在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的 复苏中使用胶体液（弱推荐，低质量证据）。五、61流动力学监测III24、对于脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童，我们无 法给出推荐一一是否将平均动脉血压（MAP ）定为年龄的第5或第50 百分位数。但是，在我们的实践中，我们将MAP定位为年龄的第5 至第50百分位数或大于第50百分位数。25、我们建议不孤立地使用床边临床症状来将儿童脓毒性休克分为"热" 或"冷"（弱推荐，极低质量证据）。26、我们建议在床旁临床变量之外，如有条件，可使用先进的血流动 力学变量/参数，以指导脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿 童的复苏（弱推荐，低质量证据）。27、我们建议除了临床评估外，还应利用血液乳酸水平的变化趋势来 指导脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的复苏（弱推荐， 极低质量证据）。六、血管活性药物28、对于脓毒性休克的儿童，我们建议使用肾上腺素而不是多巴胺（弱 推荐，低质量证据）。29、对于脓毒性休克的儿童，我们建议使用去甲肾上腺素而不是多巴 胺（弱推荐，极低质量证据）。30、我们无法给出推荐一一脓毒性休克儿童给出特定的一线血管活性 药物。但在我们的实践中，我们会根据临床医生的偏好、患者的生理 状况和当地系统因素（local system factors ） * ,选择肾上腺素或去 甲肾上腺素作为一线血管活性药物。注：如果有心脏超声/心电图或其 他监测，可以基于个体患者生理学参数推动选择血管活性治疗。31、对于脓毒性休克的儿童,我们无法给出推荐外周通路给与的 初始血管活性药物。但在我们的实践中，当中心静脉通路不易获得时， 可以通过外周静脉给与稀释的初始血管活性药物。32、我们建议对需要大剂量儿茶酚胺的脓毒性休克儿童，联用血管加 压素或进一步滴定儿茶酚胺(弱推荐，低质量证据)O33、尽管使用了其他血管活性药物，我们无法给出推荐一一给予脓毒 性休克合并心功能不全的儿童使用血管扩张剂。但在我们的实践中， 尽管使用了其他血管活性药物，我们会在脓毒性休克并伴有持续低灌 注和心功能不全的儿童中加用血管扩张剂。七、通气34、对难治性、而寸儿茶酚胺(catecholamine-resistant)、脓毒性休 克的儿童是否插管，我们不能给出推荐。但根据我们的实践，我们通 常会给患有难治性、耐儿茶酚胺、脓毒性休克且未出现呼吸衰竭的的 儿童插管。宁按：catecholamine-resistant说明，耐药不仅仅是抗微 生物药物的特有现象。我有时会说耐药学(resistology )(我编出来 的汉语和英语词汇），是想告诉大家,耐药虽然起源于抗感染领域, 但已经有所超越。肿瘤学、内分泌学、炎症领域等，耐药都是热点。35.、我们建议为脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿插 管时，不要使用依托咪酯（弱推荐，低质量证据）。36、我们建议对下列情况进行临床试验：对脓毒症诱导急性呼吸窘迫 的患川 pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome ,PARDS ） 没有明确的插管指征，且对初始复苏有反应的情况，是否进行无创机 械通气（和有创机械通气相比）（弱推荐，极低质量证据）o注：当 无创机械通气开始后，临床医生应仔细且频繁地重新评估患者的状况。 宁按：这一句是对临床试验进行推荐。竟然也有推荐强度和证据等级， 大可莞尔。37、我们建议使用高呼气末正压通气法（positive end-expiratory pressure , PEEP ）治疗脓毒症诱发的PARDS （弱推荐，极低质量证 据）。注：PARDS患者高PEEP的确切水平尚未明确，但已有一些PARDS 相关的随机对照试验和观察研究有使用。38、我们不建议或反对在脓毒症诱导的PARDS和难治性低氧血症儿 童中使用肺复张通气的策略。注：如果考虑使用通气策略，则首选逐 步、递增和递减的PEEP滴定策略,而不是持续通气。因为PARDS患 者持续通气方案尚未优化。必须仔细监测所有PARDS患者对操作的耐 受程度。39、我们建议对患有脓毒症和重度PARDS的患儿进行俯卧位试验（弱 推荐，低质量证据）o注：成人ARDS和儿童PARDS的研究试验都 强调，每天至少可忍受12小时俯卧位。40、我们推荐所有脓毒症诱发的PARDS儿童不要常规吸入一氧化氮 （iNO）（强推荐，低质量证据）。41、我们建议在优化了其他氧合策略后，iNO可作为新生儿脓毒症和 顽固性低氧血症的抢救治疗措施（弱推荐，中等质量证据）。42、对脓毒症诱导PARDS患儿使用高频振荡通气（high-frequency oscillatory ventilation ,HFOV）还是常规通气，我们不能给出推荐。 而在我们的实践中，对严重PARDS和难治性缺氧的患儿，并没有使用 或不使用HFOV的偏好。43、我们建议对患有脓毒症和重度PARDS的患儿使用神经肌肉阻滞 剂（弱推荐，极低质量证据）。注：神经肌肉阻滞剂用于严重PARDS 患儿的确切持续时间尚未明确。大多数成人随机对照试验数据和儿童