2022直立倾斜试验规范应用中国专家共识要点（全文）.docx

2022直立倾斜试验规范应用中国专家共识要点（全文）自2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见发表以来， 2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会、2018年欧洲心脏 病学会和中国相继发布了新的晕厥诊断与治疗指南，2021年欧洲自主神 经学会联盟（EFAS ）发布了直立倾斜试验及其他心血管自主神经检查在短 暂性意识丧失应用建议专家共识。这些指南和共识对直立倾斜试验的适应 证、检查方法和诊断标准等进行了更新，如已将直立倾斜试验的适应证从 诊断血管迷走神经性晕厥，拓展应用到直立性不耐受的诊断、心因性假性 晕厥的鉴别诊断、自主神经功能障碍程度的评估、血管迷走神经性晕厥的 倾斜训练治疗及脑外伤和脑血管病的康复治疗中。当前，中国已在许多二级甲等和三级医院的晕厥单元（中心）开展了多学 科联合的晕厥诊断与治疗，直立倾斜试验作为不明原因晕厥辅助诊断的重 要工具，在各晕厥单元晕厥患者的诊断和鉴别诊断中发挥着重要的作用。1直立倾斜试验的生理学和病理学效应直立倾斜试验是检查自主神经功能的一种有效方法，在疑似血管迷走神经 性晕厥、直立性低血压、体位性心动过速综合征、直立位高血压、心因性 假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因的反复跌倒、癫痫等疾病的诊断 和鉴别诊断中有着重要的临床应用价值。检查方法阳性结果判定1.1.3 终止指标直立倾斜试验评估体位性心动过速综合征的检查方案5.4.1 适应证排除药物作用，初始评估疑似体位性心动过速综合征的患 者。5.4.2 检查方法阳性结果判定5.4.3 终止指标直立倾斜试验评估心因性假性晕厥的检查方案5.4.4 适应证 频发较长时间的意识障碍，初始评估疑似心因性假性晕厥 患者。5.4.5 检查方法553阳性结果判定5.5.4 终止指标5.6 直立倾斜试验评估自主神经功能衰竭的检查方案5.6.1 适应证 临床有原发性和继发性自主神经病变（如帕金森病、多系 统萎缩、路易体痴呆等疾病，并排除药物作用需要确诊的疑似直立位 低血压患者，初始评估为原发性或继发性自主神经病变的患者出现的自主 神经功能衰竭。5.6.2 检查方法5.6.3 阳性结果判定5.6.4 终止指标6直立倾斜试验在老年人晕厥评估中的注意事项6.1 直立倾斜试验对老年人晕厥的评估价值直立倾斜试验在揭示老年人晕厥常见原因如直立位低血压、颈动脉窦过敏、血管迷走神经性晕厥和神经系统退行性疾病导致晕厥的病理生理机制中 发挥重要的作用。6.2 检查前准备6.3 主动站立试验6.4 直立倾斜试验倾斜时间老年人中延迟型直立位低血压多见老年人中延迟型直立位低血压多见，建议倾斜时间45mino6.5 药物诱发试验6.6 安全性直立倾斜试验在儿童晕厥评估中的注意事项7.17.1直立倾斜试验对儿童晕厥的评估价值7.2儿童主动站立试验及直立倾斜试验检查方法主动站立试验直立倾斜试验7.3阳性结果判定7.3.1 血管迷走神经性晕厥体位性心动过速综合征7.3.2 直立位低血压直立位高血压8直立倾斜试验在晕厥患者康复治疗中的应用近年来的研究表明，直立倾斜试验在神经系统损伤如脑血管疾病和脑损伤 的运动康复治疗中发挥着独特的作用。8.1 直立倾斜试验训练适应证直立倾斜试验训练的适应证为：生活质量低下并导致伤残的严重或复发 性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者。8.2 训练方法9直立倾斜试验筛选起搏器安装患者直立倾斜试验筛选起搏器治疗患者9.1 直立倾斜试验对于筛选起搏器治疗患者的价值10总结直立倾斜试验在晕厥患者疑似血管迷走神经性晕厥、直立位低血压、体位 性心动过速综合征的诊断和心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原 因反复跌倒、癫痫等疾病的鉴别诊断中有着重要的临床应用价值。依据晕 厥初始评估制定个体化的检查方案，对于提高直立倾斜试验诊断晕厥的价 值、降低检查风险有着重要的意义。主动站立试验、颈动脉窦按摩、心率 变异、Valsaka试验、视频E电图、经颅多普勒超声、潮气末二氧化碳分 压测定和神经内分泌代谢等检查将极大程度地提高直立倾斜试验对于晕 厥的鉴别诊断价值。直立倾斜试验对老年人晕厥的诊断阳性率为90% 100%，且安全性好。直立倾斜试验在自主神经病变直立位低血压的诊断、恶性和复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压的治疗11练、血管迷走 神经性晕厥心脏抑制型患者的起搏器治疗筛选和预测起搏器治疗有效性 等领域的深入研究正在进行中。直立倾斜试验规范应用中国专家共识1.1 直立倾斜试验的生理学效应直立倾斜试验是通过改变患者体位，造成人体循环血量在重力作用下向下 肢分布，引发人体的神经介导反射活动，进而诱导反射性晕厥的发生。1.2 直立倾斜试验的病理学效应直立倾斜试验不能维持血压稳定的常见原因有：(1 )自主神经调节功 能障碍，如颈动脉窦压力感受器高敏感或钝化、中枢性或外周性自主神经 功能衰竭等，将会导致交感神经张力降低和迷走张力异常，如血管舒张、 突发心动过缓或心脏停搏及心肌收缩力下降；(2 )过多(800ml )的血 容量重力性转移，如交感神经缩血管功能障碍或肌肉泵功能异常导致的外 周血管阻力下降；(3)原发或继发性血容量不足，如老年人营养不良、长 期用利尿剂、脱水等。以上原因会导致直立倾斜试验出现的病理效应有： (1 )晕厥先兆，如恶心、面色苍白、浑身湿冷等；(2)血压下降，如收 缩压下降80mmHg、舒张压下降50mmHg ; ( 3 )心率减慢或心脏停 搏，如心率40次/min、窦性停搏 3s、一过性二度或二度以上房室传导 阻滞、交界区心率等;(4)心率异常增快,如心率120次/min或 心率 增加30次/min ;(5)脑灌注降低和脑电图异常慢波，如脑灌注不足持 续10 15s ,就会导致患者脑功能严重障碍，出现意识丧失的临床表现。2直立倾斜试验的适应证和禁忌证直立倾斜试验的适应证包括：(1)反复不明原因晕厥(有或无结构性 心脏病，排除心原性晕厥)；(2 )无先兆的单次晕厥或高风险外伤性不明 原因晕厥；(3)诊断和鉴别诊断血管迷走神经性晕厥、直立位低血压和体 位性心动过速综合征；(4)鉴别晕厥和非抽搐性癫痫；(5)鉴别心因性假 性晕厥；(6)鉴别老年性晕厥和跌倒；(7)血管迷走神经性晕厥和直立位 低血压患者的训练治疗。直立倾斜试验的禁忌证包括：(1 )评价晕厥患者 的治疗效果；(2 )检查发现有自发或诱发晕厥;(3)跌倒致严重事件及病 情不稳定；(4)颅内外严重血管狭窄，冠状动脉、主动脉瓣和二尖瓣重度 狭窄，重度肥厚型梗阻性心肌病；(5 )重度贫血;(6 )严重心律失常;(7 ) 中重度高血压；(8 )妊娠。3直立倾斜试验检查前的准备工作与要求实验室条件、人员及检查要求直立倾斜试验应当配有标准化的倾斜床、间歇或连续自动血压测量和心 电图监测设备。从事检查的医师、护士或技师应当经过基本生命救护和直 立倾斜试验检查方法的培训，规范按照初始评估、检查方法和检查方案进 行操作，依据检查过程中患者的症状、体征和血液动力学变化，做出相应 的评估，并能利用配备完善的心肺复苏设备和抢救药品，对危及生命的事 件进行有效救治。抢救设备和药品：包括心脏除颤器、简易呼吸器、吸痰器、氧气、常规抢救药品、静脉输液器和输液泵。血压监测：心电图监测：倾斜床系统：延伸设备：3.1 直立倾斜试验检查前准备患者准备：签署知情同意书，禁食4h ,检查前按医生要求调整用药，避 免饮用兴奋性饮料，了解检查程序和配合检查要求，检查前排空膀胱。检查环境和安全：晕厥患者的初始评估：4直立倾斜试验检查方法直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法4.1.1 生理性反应病理性反应4.2 直立倾斜试验药物诱发试验检查方法当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70。下，舌下含服硝酸甘油0.25 0.50mg，倾斜时间20min ;或静脉滴注异丙肾上腺素1的/min，每5min 增加1|jg/min,直至3pg/mino当用药后平均心率增加220% 25%的 药前心率或最大心率220次/min时，停止用药。观察患者的症状、血 压和心率变化。4.3 直立倾斜试验终止指标直立倾斜试验的终止指标包括：(1 )完成检查方案；(2)诱发晕厥先 兆、晕厥；(3 )老年延迟型直立位低血压出现晕厥先兆；(4)脑电图诱发 显著慢波。4.4 直立倾斜试验不良反应及处理原则(1 )检查过程中出现严重心肌缺血和脑缺血：急诊转心内科或神经科重 症病房处理。(2)诱发缓慢性心律失常：阿托品肌肉注射或皮下注射1 mg ,或成 人按体重0.020.05mg/kg、用50%葡萄糖注射液稀释后于510min 静脉注射，每10 20min 一次，直到患者四肢温暖，收缩压75mmHg时 逐渐减量至停药。(3)室性心律失常：(4)含服硝酸甘油后头疼：4.5 直立倾斜试验关联的自主神经功能检查方法主动站立试验4.5.1.1 适应证 不明原因跌倒、中枢和周围神经退行性疾病、周围自主 神经病等初始评估疑似直立位低血压、直立位高血压、晕厥先兆和晕厥、 自主神经功能衰竭和体位性心动过速综合征。4.5.1.2 禁忌证下肢骨折未愈合、各种原因所致的关节不稳定。检查方法4.5.1.4结果判定颈动脉窦按摩适应证 评估40岁以上初始评估不明原因的晕厥患者。4.522禁忌证有颈动脉疾病、狭窄和杂音的患者；3个月内的短暂性脑 缺血发作或脑卒中患者；3个月内的心肌梗死患者；室性心律失常患者。检查方法452.4结果判定并发症4.5.3 Valsalva 试验适应证 血管迷走神经性晕厥、自主神经功能衰竭、假性晕厥和 老年人跌倒鉴别诊断、阵发性室上性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、二 尖瓣反流。453.2禁忌证心力衰竭、不稳定性心绞痛、胸痛、肺水肿、脑梗死。4.53.3 并发症 脑血流减少、冠状动脉缺血。4.53.4 检查方法453.5结果判定深吸气试验适应证、禁忌证和并发症 适应证、禁忌证和并发症同Valsalva 试验。454.2检查方法4.5.43 结果判定5直立倾斜试验评估晕厥的检查方案（表1）晕厥的初始评估包括：详细采集病史、见证者提供的信息及进行体格检查、 心电图检查、头颅CT检查。5.1 直立倾斜试验评估血管迷走神经性晕厥的检查方案适应证 初始评估疑似血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦综合征和情 景性晕厥患者。5.1.1 检查方法阳性结果判定5.13 4终止指标直立倾斜试验评估直立位低血压的检查方案5.2.1 适应证初始评估疑似早发型、经典型和延迟型直立位低血压；鉴 别神经原性和非神经原性直立位低血压；帮助直立位低血压和血管迷走神 经性晕厥患者识别低血压症状，以配合进行物理训练。5.2.2 检查方法阳性结果判定5.2.3 终止指标直立倾斜试验评估直立位高血压的检查方案5.2.4 适应证 排除药物、咖啡、酒精、茶水作用，初始评估疑似直立位 iWj血压患者。