胃肠道息肉及遗传性疾病诊疗规范2022版.docx

胃肠道息肉及遗传性疾病诊疗规范2022版息肉(polyp)系指黏膜面突出的一种赘生物，包括增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤等。 息肉与肠壁的连接方式、部位、范围、数量、大小、形态和颜色等对判断其性质、有无恶 变倾向及治疗有益。【分类】分类方法不一。当前国内外较广泛应用的是以Morson的组织学分类为基础，将息肉 分成肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增 生性四类。并根据息肉有蒂与否，分为无 蒂、亚蒂和 有蒂息肉。根据息肉的数目分为单发性和多发性息肉。本节主要讨论腺瘤性息肉和遗传相关的胃肠道息肉综合征。这些病变虽属良性，但其中 一部分有恶变倾向。【病理】腺瘤性息肉是最常见的消化道息肉，包括管状腺瘤、绒毛状 腺瘤及管状绒毛状腺瘤三 种。癌变率从高到低依次为绒毛状腺 瘤、管状绒毛状腺瘤和管状腺瘤，且与息肉大小呈正 相关。(一)管状腺瘤是消化道息肉最常见的一种，约占80%,多发或单发,表面呈结节状，大多 有蒂，一般不超过2cm,色暗红，易出血。镜下为增生的腺体组织，腺上皮排列规贝U,分化好， 主要为管状结构，绒毛成分20%。(-)绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，较少见，常为单发，基底宽，一般无蒂。镜下可见其 表面上皮呈乳头状或绒毛状增生、隆起,绒毛成分80%,绒毛表面有柱状上皮覆盖，中间 有少量间质，内含较多血管，极易出血。(三)管状绒毛状腺瘤兼有上述两者的表现，绒毛成分在20%80%。一胃息肉胃息肉(gastric polyp)好发于40-60岁人群，胃镜检出率为2%3%。按照组织病理学, 主要分为胃底腺息肉、增生性息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。前三种占80%以上，腺瘤性 占10%20%。约1%的腺瘤性息肉伴异型增生，可恶变。早期无明显症状，大部分患者在胃镜检查时发现。症状以上腹部不适与隐痛最为常见。 带蒂的幽门部息肉脱垂可产 生餐后上腹痉挛性疼痛或暂时性幽门梗阻。贲门部息肉可向食 管嵌入引起暂时性吞咽困难。可因息肉表面糜烂或溃疡而出血。胃镜检查可见圆形或卵圆形隆起，良性息肉常2cm,形状 规整，表面光滑，色泽同周 围黏膜或略红，多数无蒂。直视下活 检及组织学检查有助于了解病理类型。胃息肉可经胃镜下摘除,有蒂息肉可用高频电凝电切，无 蒂息肉可采取高频电凝、激光、 微波、氮气刀、射频、内镜下黏膜 切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。如未癌变， 息肉摘除或切除后，一般预后良好。二、肠道息肉小肠息肉的发生率低，多见于十二指肠，以腺瘤和布伦纳 腺腺瘤(Brunner gland adenomas)为主。70%发生于十二指肠第 三、四段。症状以消化道出血和肠梗阻多见。恶变 率为27%35%o布氏腺瘤主要由布氏腺增生形成,罕有癌变者。大肠息肉约占肠道息肉80%,其中大多数(50%-75%)位 于乙状结肠或直肠，男性多于女 性。70%80%的结直肠息肉 是腺瘤，超过95%的结直肠癌来源于腺瘤型息肉。大肠息肉的 发病率随年龄的增长而升高。癌变率主要与组织学分型、瘤体大小及上皮异型增生有关。多数患者无症状，少数有腹部不适、腹胀或排便习惯改变。粪便可混有血液，或呈鲜血 便。大的息肉可引起肠套叠、肠梗 阻或严重腹泻。诊断主要靠内镜检查和直视下组织活检。大肠息肉(colorectal polyp)按照大小形态选择不同的内镜 切除方式。微小息肉(直径W 5mm)推荐冷圈套切除术(CSP)或冷活检钳钳除术(CBF),小息肉(69mm)推荐CSP或热圈套 切除术(HSP),无蒂大息肉(1019mm)推荐行HSP治疗(用 或不用黏膜下注射)，无蒂大息 肉(M20mm)、侧向发育息肉和 复杂息肉推荐内镜下黏膜切除术(EMR),或者内镜黏膜下剥离 术(ESD)治疗。带蒂大息肉建议治疗前在息肉的根部注射稀 释的肾上腺素和/或机械止血。对于年龄大于50岁或粪便隐血试验阳性人群推荐进行结 肠镜筛查，若无息肉，推荐10 年后复查结肠镜;若发现息肉，建议行息肉切除。息肉切除后，对于高危人群(息肉M3个， 或息肉直径lcm,或息肉有上皮内瘤变)推荐23年复查结肠镜，对于其他低危患者推荐5 年复查结肠镜。对腺瘤性息肉尤其 是进展性腺瘤进行随访监测可显著降低结直肠癌的发病 率和死亡率。三、遗传性疾病相关的胃肠道息肉综合征本综合征是以累及胃、小肠、结肠为主的多发性息肉病，大部分与遗传性疾病相关， 伴有肠道外表现。一般可分为腺瘤性与错构瘤性息肉综合征两大类。(一)腺瘤性息肉综合征特点是多发性腺瘤伴有高癌 率。主要有5种。1. 家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP) 70%-90%有 APC基因(位于5q21-22)突变，该病为常染色体显性遗传，发生率约为1/10000。息肉多分布于结肠、直肠，偶见于十二指肠和胃，息肉多数有蒂，数目从一百至数千 个，大小不等。常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤 无异。常在青春期或青年期发病，多数在2040岁时得到 诊 断。有高度癌变倾向，若无干预，结直肠癌的累积发病率为100%,平均年龄为35-45岁。 轻型FAP息肉数量较少(一般 少于100个)，结直肠癌的患病风险相对较低(约为70%),发病 年龄略晚。大多数FAP及轻型FAP无特异临床症状。早期症状可表 现为大便习惯改变，包括腹泻、 便秘，也可出现腹痛、下消化道 出血、贫血、体重减轻和肠梗阻。结直肠镜及组织活检为 诊断首选，最终需通过基因检测来确诊。疑似患者应尽早(10-12岁)接受结直肠镜筛查，并 且每年定期复查。有报道表明应用低剂量选择性环氧合酶-2( COX-2)抑制齐I(如塞来昔布)可降低腺瘤性 息肉数量及直径。家族性腺瘤 性息肉病(FAP)的治疗详见。2. MUTYH-相关息肉病(MUTYH-assOciated polyposis, MAP)是常染色体隐性遗传息肉 综合征。该疾病的突变位于MU7Y基因，可为纯合子或杂合子。息肉表型与轻型FAP相 似, 息肉数量多为20100个，结直肠癌累积发病率为19%43%,发病年龄晚于FAP。推荐患者 18岁起，每年结直肠镜筛查，并针对直径大于5mm的息肉进行内镜下切除，必要时可接 受 全结肠切除术及全结肠切除与回肠-肛管吻合术或回肠一直肠 吻合术。MAP的患者推荐 30-35岁起，行上消化道内镜筛查，复查频率可根据Spigelman分级而定。3. 加德纳综合征(Gardner syndrome)是一组以结肠息肉、软组织肿瘤和骨瘤为主要临 床表现的综合征，同时亦伴有类上皮囊肿、类腱瘤(硬纤维瘤)、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤 维瘤 等皮肤或皮下肿瘤，为常染色体显性遗传病。其息肉性质和分布与FAP相似,但息肉 数目较少(一般少于100个)，体积较大，也有高度癌变的倾向，但癌变年龄稍晚一些。内镜 及X线 检查可确定消化道息肉及骨瘤。本病结肠息肉的治疗原则与FAP相同。骨与软组 织肿瘤均应手术切除，对不能完全切除者，可行放疗、化疗、非激素类消炎药物或抗雌激素 治疗。4,特科特综合征(Turcot syndrome)又名胶质瘤息肉病 综合征(glioma-polyposis syndrome),为常染色体隐性遗传病，平均发病年龄为1720岁。其特征为家族性结肠腺瘤 病伴有中枢神经系统及其他部位的肿瘤。皮肤上多见咖啡牛奶色斑(cafe-au-lait spots),起 病症状可为脑部肿瘤引起的神经系统症 状，如恶心、呕吐、头痛，也可是肠道息肉引起的消 化道症状，如 腹泻、腹痛、便血。本病的结肠腺瘤病变与FAP相似，但多为多发性大乳 头状腺瘤,在肠内分布较稀疏,部分患者仅在部分肠 管有数个腺瘤聚集,而非均匀致密,结肠 息肉数常少于100个，其累积恶变率接近100%。确诊后应尽早行肠道息肉摘除或结 肠切除 术，并定期复查内镜。中枢神经系统肿瘤可化疗、伽玛刀或手术治疗，但易复发，预后差。5. 胃腺癌和近端胃息肉病(gastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach, GAPPS)是一组以多发胃底腺 息肉为特征的临床综合征，息肉直径一般小于10mm,数量大于 100个，分布于胃底、胃体，不累及食管、胃窦、幽门、十二指肠，结肠也无异常表现。 临床表现多为非特异性的消化道症状，如 腹痛、消化不良、黑便、贫血等。近期研究指出 该病是由APC基因1B启动子转录因子YY1突变相关。该疾病的癌变率极高，推荐接受 预防性全胃切除术。(-)错构瘤性息肉综合征包含一组疾病，其特点是某 些肠段被一些组织的无规律的混合 体所累及，具有非肿瘤性但有肿瘤样增生的特征。1 .波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)本 病系伴有黏膜、皮肤色素沉着的 全胃肠道多发性息肉病,80%94%患者与19号染色体短臂上STK11/LKB1基因突变有关。临床表现差异较大。轻者可无自觉症状，严重者可出现腹 痛、腹泻、便秘、肠套叠等 消化道症状。本病有色素沉着、胃肠 道息肉两大临床特征。色素沉着多见于口唇及其四周、 颊部、面部、手指皮肤，偶见于肠黏膜。色素可呈黑色、棕褐色、灰色、蓝色等。胃肠道 息肉常为多发，可发生在整个胃肠道，以小肠 多见，其次为结肠，胃部少见。息肉大小不 定，表面光滑，质 硬，蒂的长短、粗细不一，也可无蒂。较大息肉可呈菜花样。本病患者 80%-90%有家族史,15-64岁患癌的风险为93%,以胃肠道癌、乳腺癌、胰腺癌多见，其他部 位(如肺、子宫、卵巢、睾丸)癌症亦可见。患者需定期随访，以识别较大息肉，并可早期 识别少数恶变者。2 .结直肠幼年性息肉病(colorectal juvenile polyposis )以多发性青少年的结直肠息肉为 特征，亦可见于胃和小肠。发生 率约为FAP的1/10,至少有2个单独的基因突变可引起，位 于 染色体18q21的SM4Q4/QPC4或位于染色体10q21-22的BM- PRZ4LKo可与遗传性出 血性血管扩张症共存，大部分患者的息肉呈典型的错构瘤特征，大息肉通常呈分叶状，而 不典型结直肠幼年性息肉病可出现异型增生的腺瘤，增加结直肠癌的发病率。本病患者患 结直肠癌、上消化道癌的危险性分别为30%和10%。危险人群从12- 15岁起，每13年应 做1次全结 肠镜检查;25岁起，每12年应做1次上消化道内镜检查，直至35岁。但是， 有相关基因突变的危险人群应定期随访至70岁，结直肠幼年性息肉病的治疗详见扩展阅读 15-6-5-2。3 .卡纳达-克朗凯特综合征(Canada-Cronkhite syndrome, CCS)又称息肉-色素沉着-脱发 一指(趾)甲营养不良综合征 (polyposis-pigmentation-alopecia-onychatrophia syndrome ), 临床 极为罕见。主要临床特点有:中老年人起病(平均发病年龄为59岁)；主要症状为腹泻、 指(趾)甲异常、毛发脱落、色素 沉着、味觉异常等;无息肉病家族史;以胃、大肠为主 的消 化道息肉病为特征;病理表现为息肉有上皮细胞覆盖，腺体增生呈囊性扩张，细胞 间质水肿并可见炎症细胞浸润;蛋白漏出试验异常，多有低蛋白血症。治疗以止泻等对症处理为主，部分患者可应用皮质激素、抗纤溶酶。内镜下切除局限 或少量息肉可缓解病情。近年来 应用柳氮磺毗咬抗感染治疗及高能量疗法,取得一定疗效。 合并严重的并发症者(如大量出血、脱垂、肠套叠、肠梗阻和恶变)或病变肠段较短者应手 术治疗。4 .多发性错构瘤综合征(multiple hamartoma syndrome)又 称为考登综合征(Cowden syndrome),是一种全身多脏器化生性和错构瘤性病变的疾病。本病为常染色体显性遗传, 为位于10q23.3的PTE7V基因突变所致。本病临床表现为多发性错构 瘤，以毛根鞘瘤为特 征性表现。60%左右患者有消化道息肉，最常见的部位包括胃(75%),结肠(66%),食管(66%) 和十二指肠(37%)。临床表现还包括黏膜上皮病变、甲状腺异常、乳 腺纤维囊性病变、早 年发病的子宫肌瘤、大头畸形、智力低下及小脑发育不良性神经节细胞瘤。约40%合并恶 性肿瘤，主要为乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌等。本病胃肠道息肉可行内镜下息肉摘除 术。无法内镜下摘除者可考虑手术治疗。