狂犬病暴露预防处置操作细则.ppt

狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置操操 作作 细细 则则中国疾控中心：唐青、许真、殷文武、刘波中国疾控中心：唐青、许真、殷文武、刘波中国药品生物制品检定所：董关木中国药品生物制品检定所：董关木中国生物制品检定所：张庶民中国生物制品检定所：张庶民北京市疾控中心：张雪春北京市疾控中心：张雪春北京大学附属人民医院：王传林北京大学附属人民医院：王传林泸州医学院附属医院：余光开泸州医学院附属医院：余光开湖南省疾控中心：郭绶衡湖南省疾控中心：郭绶衡贵州省疾病中心：王定明贵州省疾病中心：王定明中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心 2007年年9月于北京月于北京一、暴露分级释义一、暴露分级释义1.级暴露：符合以下情况之一者级暴露：符合以下情况之一者(1)接触或喂养动物接触或喂养动物(2)完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔2.暴露：符合以下情况之一者暴露：符合以下情况之一者(1)裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬(2)无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤3.暴露：符合以下情况之一者暴露：符合以下情况之一者(1)单处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处贯穿性皮肤咬伤或抓伤(2)破损皮肤被舔破损皮肤被舔(3)粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染二、分级处置原则二、分级处置原则1.级暴露级暴露确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置2.级暴露级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗3.级暴露级暴露立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）疫球蛋白）三、处置程序三、处置程序（一）伤口处理（一）伤口处理1.彻彻底底冲冲洗洗伤伤口口：首首先先用用一一定定水水压压的的流流动动清清水水冲冲伤伤口口；然然后后用用20%的的肥肥皂皂水水或或其其它它弱弱碱碱性性清清洁洁剂剂清清洗洗伤伤口口；最最后后用用生生理理盐盐水水将将伤伤口口洗洗净净，然然后后用用无无菌菌脱脱脂脂棉棉将将伤伤口口处处残残留液吸尽，避免在伤口外残留肥皂水。留液吸尽，避免在伤口外残留肥皂水。2.消消毒毒处处理理：彻彻底底冲冲洗洗后后用用2-3%碘碘酒酒或或75%酒酒精精涂涂擦擦伤伤口口。不不推推荐荐使使用用碘碘伏伏代代替替碘碘酒酒和和酒酒精精消消毒毒伤伤口口。如如清清洗洗或或消消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。3.冲洗和消毒后伤口处理：冲洗和消毒后伤口处理：(1)只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。(2)伤伤口口较较大大或或面面部部重重伤伤影影响响面面容容时时，确确需需缝缝合合的的，在在做做完完清清创创消消毒毒后后，应应先先用用动动物物源源性性抗抗血血清清或或人人源源免免疫疫球球蛋蛋白作伤口周围的浸润注射。白作伤口周围的浸润注射。(3)伤伤口口较较深深进进行行抗抗破破伤伤风风处处理理和和使使用用抗抗生生素素等等控控制制其其它它感染。感染。疫疫 苗苗 接接 种种凡凡级级暴暴露露者者均均接接种种疫疫苗苗,因因为为狂狂犬犬病病几几乎乎是是100%致致死死性性疾疾病病，因因此此妊妊娠娠期期、哺哺乳乳期期妇妇女女、新新生生儿儿、婴婴儿儿、儿儿童童、老老年年人人或或同同时时患患有有的的其其他他疾疾病病，并并不不成成为为狂狂犬犬病病暴暴露露后后预预防防的的禁禁忌忌症症。一一般般咬咬伤伤者者于于0（注注射射当当天天）、3、7、14、28天天各各接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗1个个剂剂量量（儿儿童童用用量量相相同同）。0、3和和7天天针针次次对对机机体体产产生生抗抗狂狂犬犬病病的的免免疫疫力力非非常常关关键键，所所以以接接种种时时间间必必须须严严格格保保证证。上上臂臂三三角角肌肌肌肌内内注注射射。婴婴幼幼儿儿可可在在大大腿腿前前外外侧侧肌肌肉肉内内注注射射。臀臀部部脂脂肪肪较较厚厚，狂狂犬犬病病疫疫苗苗的的吸吸收收情情况况难难以以预预测测，因此禁止臀部注射。因此禁止臀部注射。被动免疫制剂使用被动免疫制剂使用初初次次接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗后后，一一般般需需710天天体体内内才才能能产产生生足足够够滴滴度度的的狂狂犬犬病病中中和和抗抗体体。狂狂犬犬病病被被动动免免疫疫制制剂剂注注射射后后能能够够即即刻刻中中和和大大部部分分伤伤口口局局部部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被被动动免免疫疫制制剂剂的的半半衰衰期期为为1421天天，可可为为疫疫苗苗诱诱发发主主动动免免疫疫赢赢得得时时间间。因因此此，狂狂犬犬病病被被动动免免疫疫制制剂剂和和疫疫苗苗联联合合使使用用，可可最最大大限限度度地地防防止止狂狂犬犬病病的的发生。发生。被动免疫制剂应用人群被动免疫制剂应用人群（1）级暴露者；级暴露者；（2）免疫功能低下者的）免疫功能低下者的级暴露者；级暴露者；（3）级级暴暴露露位位于于头头面面部部者者，且且致致伤伤动物高度怀疑为疯动物时。动物高度怀疑为疯动物时。被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类被被动动免免疫疫的的狂狂犬犬病病生生物物制制剂剂有有两两种种：人人源源抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白（HRIG）；从从马马源源抗抗狂狂犬犬病病血血清清（ERIG）制制成成的的高高钝钝化化F（ab）2产产品品，即即钝钝化化的的抗抗狂狂犬犬病病病病毒毒血血清清。WHO建建议议，对对多多部部位位重重度度暴暴露露的的病病例例和和免免疫疫功功能能低低下下者者，应应采采用用HRIG进进行行被被动动免免疫疫。抗抗狂狂犬犬病病血血清清具具有有异异源源性性，因因此此使使用用的的医医疗疗卫卫生生机机构构必必须须具具备备对对过过敏敏反反应应的的抢救能力。抢救能力。抗狂犬病血清过敏试验狂犬病血清过敏试验方方法法是是使使用用抗抗血血清清1/101/100稀稀释释血血清清0.1ml做做皮皮内内注注射射，30min后后皮皮丘丘红红晕晕小小于于1cm为为阴阴性性，可可全全量量注注射射。若若为为阳阳性性，可可逐逐步步加加量量脱脱敏敏注注射射，用用完完全全量量或或改改用用人人源源免免疫疫球球蛋蛋白白。如如注注射射部部位位出出现现皮皮丘丘增增大大、红红肿肿、浸浸润润，特特别别是是形形似似伪伪足足或或有有痒痒感感者者，为为阳阳性性反反应应，建建议议改改用用脱脱敏敏注注射射法法。如如注注射射局局部部反反应应特特别别严严重重并并伴伴有有全全身身症症状状，如如荨荨麻麻疹疹、鼻鼻咽咽刺刺痒痒、喷喷嚏嚏等等，为为强强阳阳性性反反应应，建建议议在在可能的情况下改用可能的情况下改用狂犬病免疫球蛋白。狂犬病免疫球蛋白。人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg人人免免疫疫球球蛋蛋白白的的半半衰衰期期为为1421天天，而而马马抗抗血血清清为为714天天。在在疫疫苗苗诱诱导导的的主主动动免免疫疫产产生生前前在在伤伤口口局局部部及及体体内内维维持持外外源源抗抗体体的的水水平平。同同时时也也不不可可过过量量给给予予，否否则则可可能能影影响响疫疫苗苗诱诱导导主主动动免免疫疫的的产生。产生。注射方法和要求注射方法和要求注注射射动动物物源源性性抗抗血血清清或或人人源源免免疫疫球球蛋蛋白白应应与与首首针针疫疫苗苗接接种种同同时时进进行行（暴暴露露后后尽尽早早实实施施）。开开始始疫疫苗苗接接种种后后7天天内内注注射射血血清清仍仍有有效效。狂狂犬犬病病疫疫苗苗诱诱发发的的主主动动免免疫疫在在首首针针后后的的7天天内内尚尚未未产产生生完完全全，这这段段时时期期体体内内缺缺乏乏足足够够的的针针对对狂狂犬犬病病病病毒毒的的中中和和抗抗体体，需需要要被被动动免免疫疫制制剂剂辅辅助助提提供供保保护护作作用用。过敏性休克抢救时应首先使用肾上腺素。过敏性休克抢救时应首先使用肾上腺素。狂狂犬犬病病被被动动免免疫疫制制剂剂属属于于抗抗体体性性质质，而而狂狂犬犬病病疫疫苗苗属属于于抗抗原原性性质质，两两者者混混合合会会发发生生抗抗原原抗抗体体中中和和反反应应，从从而而导导致致疫疫苗苗和和被被动动制制剂剂效效价价均均受受影影响响。因因此此不不能能将将两两者者注注射射在在同同一一部部位位，更更不不能能将将两两者者混混合合在在一一个个注注射射器器内内使使用用。应应按按推推荐荐剂剂量量被被动动免免疫疫制制剂剂全全部部浸浸润润注注射射到到伤伤口口周周围，同时应避免多次重复刺进伤口。围，同时应避免多次重复刺进伤口。伤伤口口处处理理完完成成后后，首首先先视视创创面面大大小小在在伤伤口口内内滴滴数数滴滴被被动动免免疫疫制制剂剂。然然后后距距伤伤口口缘缘约约0.5-1cm处处进进针针进进行行浸浸润润注注射射。避避免免直直接接从从伤伤口口内内进进针针，以以免免将将病病毒毒带带入入深深部部组组织织。边边注注射射药药液液边边退退针针，并并转转换换注注射射方方向向于于伤伤口口边边沿沿做做2点点6方方位位。浸浸润润注注射射时时应应避避免将被动免疫制注入血管内。免将被动免疫制注入血管内。假假如如手手指指或或足足趾趾需需要要浸浸润润注注射射，必必须须小小心心进进行行以以防防止止因因加加压压浸浸润润过过量量液液体体而而使使血血液液循循环环受受损损，引引起起间间隔隔综综合合征征。当当全全部部伤伤口口进进行行浸浸润润注注射射后后尚尚有有剩剩余余免免疫疫制制剂剂时时，应应将将其其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。剩余被动免疫制剂推荐注射部位：剩余被动免疫制剂推荐注射部位：a.头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干：剩剩余余被被动动免免疫疫制制剂剂可可注注射射在在同同侧侧背背部部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。b.下肢及胸部以下躯干：下肢及胸部以下躯干：剩剩余余被被动动免免疫疫制制剂剂可可注注射射在在伤伤口同侧大腿外侧肌群口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用伤伤口口严严重重或或有有多多处处伤伤口口，按按常常规规剂剂量量不不足足以以浸浸润润注注射射伤伤口口周周围围，可可用用生生理理盐盐水水将将被被动动免免疫疫制制剂剂适适当当稀稀释释到到足足够够体体积积再再进进行行浸浸润润注注射射（最最多多3倍倍稀释）。稀释）。对对于于粘粘膜膜暴暴露露者者，应应将将被被动动免免疫疫制制剂剂涂涂抹抹到到粘粘膜膜上上。剩剩余余被被动动免免疫疫制制剂剂参参照照前前述述进进行行肌肌肉肉注注射。射。再次暴露后处置再次暴露后处置任任何何一一次次暴暴露露后后均均应应首首先先及及时时彻彻底地进行伤口处理。底地进行伤口处理。1.如如再再次次暴暴露露发发生生在在免免疫疫接接种种过过程程中中，则则继继续续按按照照原原有有程程序序完完成成全全程程接接种种。如如再再次次暴暴露露发发生生在在首首针针后后7天天内内，不不需需再再次次注注射被动免疫制剂。射被动免疫制剂。2.如如再再次次暴暴露露发发生生在在全全程程免免疫疫后后半半年年内内，则则首首先先对对前前次次免免疫疫效效价价及及免免疫疫应应答答状状况况进进行行评评估估，应应答答状状况况确确定定者者不不需需要要另另行行进进行行免免疫疫预预防处置。防处置。3.1年年内内再再次次被被动动物物致致伤伤者者，若若无无基基础础免免疫疫受受损损，应应于于0和和3天各接种一剂疫苗。天各接种一剂疫苗。4.在在1-3年年内内再再次次被被动动物物致致伤伤，且且在在前前次次暴暴露露后后已已进进行行过过疫疫苗苗全全程程接接种种者者，应应于于0、3、7天各接种一剂疫苗。天各接种一剂疫苗。5.超过超过3年者应接种全程疫苗。年者应接种全程疫苗。6.对对暴暴露露前前后后所所用用的的疫疫苗苗效效价价无无法法证证实实者者及及免免疫疫回回忆忆应应答答无无法确认者仍应进行全程免疫。法确认者仍应进行全程免疫。疫苗接种注意事项疫苗接种注意事项暴暴露露前前免免疫疫：对对妊妊娠娠妇妇女女，急急性性发发热热性性疾疾病病、过过敏敏性性体体质质、使使用用类类固固醇醇和和免免疫疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。抑制剂者可酌情考虑推迟注射。暴暴露露后后免免疫疫：狂狂犬犬病病100%致致死死性性疾疾病病，故故凡凡被被疯疯动动物物咬咬伤伤后后，都都必必须须接接种种狂犬疫苗，无禁忌症。狂犬疫苗，无禁忌症。过过量量饮饮酒酒、饮饮浓浓茶茶或或咖咖啡啡、食食用用刺刺激激性性食食物物和和剧剧烈烈运运动动或或劳劳动动会会影影响响疫疫苗苗免免疫疫应应答答，所所以以接接种种疫疫苗苗期期间间要要避避免免上上述述行行为为。在在此此期期间间，还还应应尽尽量量避避免免用用皮皮质醇类、免疫抑制剂和抗疟药。质醇类、免疫抑制剂和抗疟药。但但适适量量饮饮酒酒、饮饮茶茶、食食用用刺刺激激性性食食物物及及运运动动并并不不成成为为接接种种期期间间的的禁禁忌忌事事项项。顾顾虑虑鱼鱼、鸡鸡等等发发物物是是没没有有根根据据的的。产产品品说说明明书书提提出出在在注注射射疫疫苗苗期期间间不不宜宜饮饮酒酒、喝喝茶茶、吃吃有有刺刺激激性性食食物物和和进进行行剧剧烈烈运运动动，是是为为了了避避免免引引起起疫疫苗苗注注射射反反应应而而提提出出的的，当当然然也也考考虑虑酒酒精精可可能能会会加加速速狂狂犬犬病病病病毒毒神神经经移移动动的的速速度度而而缩缩短短潜潜伏伏期期，故故注注射射狂狂犬病疫苗期间，不喝酒为宜，更不应酗酒。犬病疫苗期间，不喝酒为宜，更不应酗酒。特殊人群的预防处置特殊人群的预防处置HIV/AIDS由由于于存存在在免免疫疫系系统统受受损损，因因此此对对该该人人群群前前述述的的伤伤口口正正确确处处理理，局局部部浸浸润润被被动动免免疫疫制制剂剂和和疫疫苗苗接接种种都都极极为为重重要要，更更强强调调及及时时和和规规范范。疫疫苗苗接接种种后后有有条条件件者者应应用用血血清清学学试试验验监监测测其其抗抗体体应答。应答。老老年年人人、慢慢性性疾疾病病患患者者如如肝肝硬硬化化、活活动动性性结结核核病病、肿肿瘤瘤患患者者，以以及及使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂，使使用用抗抗疟疟疾疾药药物物等等免免疫疫功功能能下下降降者者，接接种种疫疫苗苗后后可可能能无无法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。