低钾血症的诊疗方案.docx

低钾血症，最经典的诊治方案在这里正常人血清钾的浓度为3. 35. 5 mmol/L0血清钾3.5 mmol/L称为低钾血症 (hypokalemia) o低钾血症多数患者没有临床病症或仅有稍微乏力等不典型病 症。假设血钾2.5 mmol/L,称重度低钾，可消灭肌肉苦痛，甚至心律紊乱、 呼吸肌麻痹等，可危及生命。低钾血症的诊断思路图1低钾血症鉴别诊断流程图.明确是否为低钾血症可依据：（1）血清钾3.5 rnmol/L； （2）心电图提示低钾血症；（3）临床表 现符合低钾血症。1 .排解钾摄入缺乏或胃肠道、皮肤失钾长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾，可以依据病史和尿钾的检测明确,此时尿钾20 mmol/Lo.排解钾向细胞内转移（1）糖原合成增加：使用大量葡萄糖液（特别是同时应用胰岛素时）。（2）急性碱中毒或酸中毒的恢复期：细胞外液钾急剧转入细胞内。（3）周期性麻痹：如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。（4）某些毒物或药物如氨基糖贰类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。2 .推断是否为肾性失钾正常状况下血钾降低时，尿钾排出相应削减。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24小时尿电解质。肾性失钾推断标准为：血钾3. 5 mmol/L时，24 h尿钾25 mmol/L；或血钾3. 0 mmol/L时，24 h尿钾20 mmol/L。肾脏缘由导致的钾丧 失是临床常见的类型，依据血气状况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中 毒的低血钾。伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒（RTA）、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。不伴酸中毒的低血钾可分为：伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两 类。（1）伴有高血压的低血钾高肾素、高醛固酮A.肾素瘤：CT或MRI检查有助于明确。B.肾动脉狭窄：肾动脉狭窄致肾动脉血流削减引起继发性醛固酮增多，肾动脉 彩超和造影可明确诊断。低肾素、高醛固酮原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾。首选筛 查方法是醛固酮肾素比值（ARR）。低肾素、低醛固酮A. Liddle综合征：为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。B.先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：主要见于11 B羟化酶缺乏症和17 a羟 化酶缺乏症，此类患者多有性征发育的特别。肾素正常、醛固酮正常库欣综合征、异位ACT1I综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH浓度及节律、24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。（2）不伴高血压的低血钾不伴高血压的低血钾主要包括：Bartter综合征、Gitelman综合、利尿剂使用 后、镁缺乏等。与Bartter综合征相比，Gitelman综合征多合并低尿钙、低 血镁，最终需基因检测（SLC12A3）明确。拌利尿剂（如吠塞米）和睡嗪类利尿 剂1如氢氯睡嗪）导致低钾血症，尿钾40 mmol/Lo低钾血症的治疗 乐观治疗原发病，准时补钾。1 .补钾量参照血清钾水平，大致估量补钾量(每克氯化钾相当于1314 mmol钾。一 般每日补钾以不超过200 mmol/L 1相当于15 g氯化钾为宜。2 .补钾种类药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适 用)。3 .补钾方法(1)途径：口服补钾，以氯化钾为首选。血钾在2. 53. 5 mmol/L时如患者病症稍微可以仅口服补钾，严峻病例(血钾2.5 mmol/L或病症明显)需静脉 补钾。(2)速度:静脉补钾一般以每小时补入1020 mmol为宜。(3)浓度：以含钾2040 mmol/L或氯化钾1. 53. 0 g/L为宜。4 .补钾留意事项(1)见尿补钾：每日尿量在700 ml以上或每小时30 ml以上补钾较为安 全。(2)静脉补钾时应严密观看患者病情变化，心电监护，每24小时复查血 钾。(3)病情严峻，又需限制补液时，可在严密监视下，提高浓度达60 mmol/L(即10%氯化钾溶于50 ml液体中)，此时需选择大静脉或中心静脉插管，过高浓度可致血管收缩造成进入困难和苦痛。(4)对难治性低钾血症，需留意订正低镁血症。(5)伴高氯性酸中毒宜用枸椽酸钾。(6)伴酸中毒时，应先订正低血钾，再订正酸中毒。5 .其他口服保钾利尿剂如螺内酯等，一般在肾功能正常时才可使用。