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2022上皮性卵巢肿瘤冰冻病理诊断与术中处理决策的专家指导意见（全文）临床病理学的发展日新月异，由单纯的形态学诊断过渡到全面 整合形态学及多平台分子病理检测等多种技术手段，极大提高了病理 诊断的精准程度，为临床治疗决策提供了更丰富的诊断借鉴。妇科医 生是治疗决策的主要参与者和贡献者，亟需及时学习妇科病理学的相 关进展，更新妇科病理诊断知识。然而病理学并非万能，应该说是一 个相对的诊断"金标准"，特别是冰冻病理切片的准确性受取材不当、 组织固定不规范、快速切片判断的局限性等诸多种因素的影响1 。不同于外阴、阴道、子宫颈及宫腔疾病，输卵管/卵巢肿块、盆腹 腔肿块，如非考虑新辅助化疗，一般不推荐术前获得组织学检查结果， 加之影像学及血清标志物的敏感性和特异性存有较大差异，多需术中 冰冻切片检查辅助诊断。鉴于冰冻切片诊断受限于多种主客观因素, 患者的疾病史、有关辅助检查、术中探查所见、大体标本的辨识、镜 下组织细胞学形态是形成冰冻病理诊断的重要支撑2 。1 冰冻病理的局限性妇科患者盆腹腔肿物的术中冰冻切片检查，最常见的是卵巢（附件） 上皮性肿瘤。文献报道，该类上皮性卵巢肿瘤术中冰冻切片的诊断准 确性最低。其中以卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors ,（HGSOC ）的概率为5%10% 9 o有作者对222例BRCA1/2 突变患者预防性输卵管切除标本进行冰冻病理诊断，结果提示STIC 和HGSOC发生率为5.4% （其中8例HGSOC、3例STIC、1例成人 型颗粒细胞瘤）；有乳腺癌/卵巢癌家族史或乳腺癌手术治疗史的患者, 无一例出现乳腺癌的卵巢转移1 。另有研究对108例BRCA1/2 突变者进行预防性输卵管-卵巢切除术，其中近70%的患者有乳腺癌 病史，结果发现仅有1例附件区病变为乳腺癌卵巢转移。由此可见， 乳腺癌患者新发附件区包块，原发性卵巢肿瘤的概率更大10 0乳腺癌卵巢转移一般表现为较小（5cm ）的双侧卵巢病变，最多 见于乳腺小叶癌，肿瘤为实性，镜下呈单细胞无序排列或线状排列， 偶见印戒细胞。乳腺癌卵巢转移的第二种组织学类型为乳腺导管癌， 镜下见微乳头状、筛状或腺样生长。BRCA突变相关HGSOC多为实性，伴有假性子宫内膜样和移行细 胞样形态学表现，常见肿瘤大面积坏死，病理上称为SET亚型的高级 别浆液性癌，易与卵巢原发性子宫内膜样癌和转移性癌混淆，鉴别要 点见表3。此外，BRCA突变相关肿瘤更多见核分裂、地图样或粉刺 状坏死及肿瘤浸润淋巴细胞。表3 SET亚型高级别浆液性癌的冰冻病理鉴别诊断要点肿栩类型年龄双侧平均大小临床症状细胞核特征细胞质及其他特征坏死卵3 SET高级别5060岁（BRCA浆液性痛突变患乔相对年轻）常见不一 V20rm 不等可无症状.或盆 腔包块,腹痛、 腹胀显若升型性,伴显皆 核仁:可见多核细 胞.奇升细胞可出现空泡状,砂 粒体样钙化常见乳腺麻卵里 转移5070岁常见一般 <50m可无拉状.或去现为盆腔肿块浸润性小叶密时我观 为均一的小细胞核 浸涧性导管痛时&现为中至重度异型性浸涧性小叶密时 可呆靶坏样的 胞质内空泡.或 印戒样细胞浸i同性子管 癌时可以 出现卵巢宫内膜 样癌4060岁,平均58 岁17，15cm无症状.或盆腔 肿块酸痛细胞核计网性不一.无核沟胞而中等或丰富.叫阳状分化 及拈液分化常见卵小成人颗粒 细胞痛多见于绝经后.平 均5055岁极为罕 见1012rm盆腔肿物、腹痛； 激索相关症状 （雌激素相关袅现多r雄激 索柏关去现）大多为均一、淡染的 细胞核.伴核沟及 核膜皱相胞Mi少.细胞膜不消晰（黄素化肿病除外）可见卵巢的其他原发部位转移肿瘤，形态学类似HGSOC者较为少见, 但也需足够重视。详尽了解病史尤其是肿瘤治疗史，结合细胞形态学 并与原发肿瘤进行形态学对比，最大限度避免误诊甚至误治。如冰冻 切片可疑为其他罕少见部位肿瘤转移至卵巢，但又难以术中给予明确 答案时，建议病理医师在与手术医生沟通的基础上，给出适当保守的 报告，手术医生则需要与患者授权人充分沟通，基于"不伤害(do no harm厂'原则，避免在缺乏有力依据的基础上，无差别地扩大手术范 围。5卵巢子宫内膜样肿瘤卵巢子宫内膜样癌在组织形态学上与转移性结直肠癌/乳腺癌、 BRCA突变相关的HGSOC有相似之处，冰冻切片尤其难以鉴别1 , 4 o更有某些特殊的卵巢子宫内膜样癌亚型，如伴支持细胞样结构 (sertoliform )的子宫内膜样腺癌，由于形态学酷似支持细胞瘤，冰 冻病理报告可能会更加复杂。伴支持细胞样结构的子宫内膜样腺癌患者平均年龄60岁,17%为 双侧。术中大体标本为多分叶状，肿瘤为实性、灰黄色，局灶伴有出 血；肿瘤细胞在冰冻切片上表现为相对均匀一致的小细胞，形成管状、 腺样及条索状结构，有明显的间质纤维化。瘤细胞轻至中度核多形性, 核仁小，胞质丰富、嗜酸性，核分裂较少见。伴支持细胞样结构的子宫内膜样腺癌主要与Sertoli-Leydig细胞 肿瘤鉴别，后者占所有卵巢肿瘤0.5% , 98%以上的Sertoli-Leydig 细胞肿瘤为单侧，患者年龄一般小于30岁；半数以上合并有多毛、 阴蒂肥大、闭经等高雄激素表现。高分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤为 良性，镜下Sertoli细胞形成开放的小管、混有小簇状Leydig细胞; 中分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤的Sertoli细胞呈弥漫性片状或纤细 条索状，Leydig细胞簇较高分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤更少见；低 分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤为不成熟的肉瘤样Sertoli细胞,呈弥 漫片状分布，Leydig细胞极少且主要位于肿瘤周边。约20%的 Sertoli-Leydig细胞肿瘤存在肠型或胃型黏膜等异质性成分，罕见有 网状结构。手术中探查，约11%的中分化Sertoli-Leydig细胞瘤合并 盆腹腔内种植、转移等恶性行为，低分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤的 局部转移率高达59%，镜下见异质性成分及网状结构，往往提示预后 不良。冰冻切片见有Leydig细胞可协助诊断中低分化Sertoli-Leydig 细胞瘤，冰冻切片下Leydig细胞的特异表现为胞质内特异性脂褐素 颗粒及Reinke结晶，较常规石蜡切片更加显著，是冰冻病理诊断 Sertoli-Leydig细胞瘤的优势所在4 。伴支持细胞样结构的卵巢子宫内膜样癌需与转移性腺癌 (Krukenberg瘤)鉴别，Krukenberg瘤手术探查多为双侧，呈肾 形实性肿瘤，表明光滑，镜下形态类似于伴支持细胞样结构的内膜样 癌甚至Sertoli-Leydig细胞瘤。卵巢伴支持细胞样结构的内膜样癌鉴 别诊断要点见表40表4伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌的冰冻病理鉴别诊断要点肿推I类型年龄双侧平均大小临床症状喊状分化黏液分化坏死卵巢/宫内膜样癌4060岁（平均58岁）17%15 cm无拉状，或盆腔 肿物、腹痛常见不常见（无杯状 细胞）常见转移性腺癌（Krukenberg 招）年龄常大于60岁（平均68岁）,少 出患者年轻60%一般小于10 12cm原发灶相关的症状.少 见盆腔肿物、腹痛无常见（仃杯状细 胞）常见Sertcli-Leydig 细胞瘤多见年轻人（平均2530岁）极罕 见12 14cm常见激索相关症状.以 高雄激素症状更多见无罕见（胄型9戈肠型 升质性成分）可见（低分化 肿榴中）冰冻切片诊断Sertoli-Leydig细胞瘤，影响手术范围的决策包括 肿瘤分级、患者年龄以及生育需求。患者年龄较大、高度可疑中-低分 化Sertoli-Leydig细胞瘤或伴支持细胞样结构的子宫内膜样癌，均建 议行全面分期手术；当冰冻病理拟诊为Sertoli-Leydig细胞瘤，I期 且患者较年轻尤其是有生育要求者，推荐考虑选择相对保守的保留生 育功能手术。6透明细胞肿瘤卵巢透明细胞癌（OCCC ）和子宫内膜异位症（EMs ）之间存在显 著相关性。OCCC占全部卵巢癌的5%25% ,发病具有明显的人种 和地域差异，亚洲是OCCC的高发区域，尤其是日本，占卵巢癌的比 例高达25% ,并有逐年上升和年轻化的趋势，推测可能与EMs发病 率升高有关11 。我国OCCC的占比为9.7%0常见的临床表现和 主诉为盆腔包块或痛经节律改变。子宫内膜异位症手术时应认真全面 对卵巢进行大体检查，确定囊肿壁是否存在乳头状凸起及实性结节。 任何可疑的囊内病变均应取材做冰冻切片，以排除透明细胞癌的可能12 o卵巢透明细胞癌发病年龄2070岁，平均5055岁。临床表现 多为盆腔包块、腹痛，罕见有副肿瘤综合征如血栓栓塞、高钙血症等； 手术探查肿瘤大部分为单侧，平均直径15cm ,切面可为实性、局灶 伴出血坏死，也可以囊性为主伴局灶实性成分。镜下可见多种结构如 管状囊性、实性、伴有玻璃样变样纤维血管轴心的乳头状。细胞核具 有一定异型、常伴有核仁。虽然常规切片中透明细胞癌的肿瘤细胞多为胞浆透明或嗜酸性，但 是鉴于制片因素，冰冻切片中少见典型的透明细胞。年轻患者需考虑 为卵黄囊瘤、无性细胞瘤的可能。卵巢透明细胞癌鉴别诊断要点见表5。表5卵巢透明细胞痛的冰冻病理鉴别诊断要点肿瘤类型年龄 双侧临床症状卵巢背儿病变结构特征 细胞核升型性坏死透明细胞2070岁.平均罕见癌 5055岁卵黄囊痛1030岁.平均罕见1619岁透明细胞2070岁.平均罕见癌 5055岁卵黄囊痛1030岁.平均罕见1619岁盆腔包块、腹痛.血栓栓 产官内膜异位 塞事件,高钙血症盆腔包块、腹痛.血清 无特殊改变 甲胎蛋白（AFP）升高不一 ,可仃乳头状、管状 囊性、实性等不一.可看网状、实性、腺 样状.常可见黏液样旋 质,部分可见SD小体不一，至少同灶常见 高级别中度至重度,伴常见 显当核仁无性细胞痛无性细胞痛1030岁.平均20%22岁盆腔包块、腹痛,血清 乳酸脱氢陶（LDH） 升高罕见情况下具仃性 实性.伴多少不等的淋巴 细胞核均一增 常见腺发育不全或性腺细胞浸涧和纤维间隔 大,伴显苫核母细胞瘤形成仁从手术中的治疗决策而言，年轻有生育要求的恶性生殖细胞肿瘤患 者，可选择保留生育功能的手术治疗。早期卵巢透明细胞癌，满足下列条件者，也可考虑保留生育功能：（1 ）患者年龄40岁，渴望生 育，不存在其他不孕不育的因素。（2 ）有严格的随诊条件。（3 ）工A期。（4）排除子宫内膜病变。手术的原则是切除患侧附件和肿瘤,保留子宫和对侧附件；推荐对侧卵巢活检术；盆腔或（和）腹主动脉 旁淋巴结切除；盆腔冲洗液细胞学检查、可疑或黏连部位腹膜多点活 检、大网膜活检或切除等全面分期手术13 。从手术的实用角度而言，只要确定是生物学行为侵袭的高级别肿 瘤,当患者不存在生育要求时，病理医师与手术医生沟通的基础上, 冰冻病理未必一定要具体明确上皮性癌的肿瘤类型（透明细胞癌/高级 别浆液性/癌肉瘤等），手术的处理决策与分期原则是一致的。7结语冰冻切片作为卵巢上皮性肿瘤术中的快速诊断手段，已广泛应用于 临床，在推动妇科肿瘤的诊治水平方面发挥了重要作用，国内甚至大 部分区县级以上基层医院也都开展了术中冰冻病理学检查，这是医疗 卫生事业蓬勃发展的重要标志。但是我们要清醒的认识到，冰冻病理 发展过程中，有机遇也有不少挑战。首先，冰冻切片质量难以比肩常规病理切片，病理医师对冰冻切片 人为现象的认识未臻一致。冰冻时由于组织温度骤降，特别是富含水 分的卵巢组织内更容易形成冰晶，导致组织切片质量不高，给诊断带 来不小的困难14 o为减少冰冻病理的冰晶形成概率，推荐标本袋 包装或干纱布包裹组织送检，至少不降低切片的制作质量。其次，冰冻切片因组织未经脱水和固定，细胞肿胀，细胞浆背景欠 清晰，容易造成细胞核大、倾向于异型性甚至恶性的诊断。病理医师 需要紧密结合大体检查，以免漏诊误诊。再次，冰冻切片对细胞形态辨认不准确,对基本病变错误解释，是 误诊的主要原因。冰冻切片中炎细胞浸润是冰冻病理的诊断陷井(trap ),常常因此而导致诊断错误15 。此外，冰冻病理医师缺 乏经验，我们理应强调卵巢冰冻切片诊断的正确率，不可否认的是, 足够的石蜡切片诊断经验是冰冻病理诊断的基础，这也是病理质控对 冰冻病理医师资质的基本要求16-19另外，需要强调的是，充分整合临床资料、探查及大体所见和镜下 形态"三驾马车"，可以帮助病理医师不发生或少产生"一叶障目"的冰冻 病理诊断、提升冰冻诊断准确率、降低医疗风险，是冰冻病理诊断与 临床决策的不二法宝。BOTs冲寺别是卵巢交界性黏液性肿瘤（mucinous borderline ovarian tumor , mBOT）的假阳性和假阴性率最高,主要原因在于卵巢黏液 上皮性细胞的形态学具有高度异质性，加之冰冻取材制片数所限，必 然会造成一定程度的漏诊，为此强调全面、充分取材的重要性；其次 是由于冰冻切片未经脱水和浸蜡步骤，切片厚度大、细胞透明度不好, 较石蜡包埋切片在形态观察方面有更多人工假象，进一步增加了诊断 的难度；另外，部分上皮性卵巢癌与某些性索间质细胞肿瘤或生殖细 胞肿瘤在形态学上有一定的交叉重叠，与其他部位转移性肿瘤的鉴别 难度极大，单纯凭借冰冻切片的形态学描述，几乎很难获得准确的判 断，个别情况下需要依赖和结合免疫组化、多种分子检测、PET-CT 及胃肠镜检查等协助进行鉴别1 0冰冻切片诊断是手术方式决策的关键参考依据，如冰冻诊断为卵巢 原发上皮癌，手术医师需根据患者的年龄、生育需求、术中探查初步 获得的临床分期，决定是否行保留生育功能的手术或全子宫切除/双侧 附件切除、腹膜后淋巴结切除术、腹膜活检、大网膜切除术等全面分 期手术；若冰冻切片诊断为非妇科来源的转移性肿瘤，则只需切除卵 巢或（及）盆腹腔转移瘤，进一步扩大手术范围（包括系统性淋巴结 切除术）无益于改善患者的预后。冰冻病理诊断为BOTs时，则应根 据患者年龄、生育意愿等综合制定和调整手术方案，特别是有生育要 求患者，依据诊断结果进行相对保守的、保留生育能力的手术3 。 术中冰冻结果和术后病理常规在BOTs中的总符合率为79% ,最终 BOTs石蜡切片病理结果中，约有6.6% 9.9%的冰冻结果被误诊为卵 巢上皮性癌，约有24.1%30.6%被误诊为良性肿瘤，鉴于冰冻切片 在BOTs术中冰冻病理诊断的局限性,为提高手术中的诊断准确率， 需要由经验丰富的病理学医师复核阅读切片、参考术前检查和术中肉 眼大体所见协助判读冰冻切片结果。手术医师在手术前和手术中应告 知患者及家属术中冰冻病理的局限性，若术后石蜡切片病理结果升级， 有再次手术的可能性1,3。由于冰冻病理受多种因素的影响，可 能存在诊断过度或诊断不足的缺陷，不能将冰冻病理结果作为手术中 的唯一决策依据，确诊需以常规病理检查为最终诊断(final diagnosis )。组织切片可疑但不能确定伴有浸润的BOTs ,或冰冻病 理诊断为"至少BOTs"时，病理医师应与手术医生沟通，强调获取更多 手术探查所见等临床信息；确为冰冻病理疑难诊断者，手术医生可以 考虑对腹膜结节、或卵巢外肿物再次活检/切除送检，病理医生也需继 续补充取材，力争做出相对明确的冰冻病理诊断。即便如此谨慎，也 并不是所有的术中冰冻切片均可籍此明确诊断，有些情况下须待术后 常规病理才能明确，极端情况下常规病理也有难以明确的可能。为此, 在冰冻病理难以获取“明确诊断"时，手术医生应在手术期间与患者授 权人充分沟通，尤其是年轻患者，容许暂停进一步手术，以免造成"过 度治疗"。2病史、探直与取材术中冰冻切片检查，需要密切结合病史、影像学、实验室检查、手 术标本的大体检查、术中探查所见、镜下组织形态学表现，综合评估 做出诊断，尤其对于冰冻病理诊断困难的病例，特别强调“综合评估” 的重要性，包括查询病史、复习手术前的辅助检查等有关辅助信息。 对于信息化比较健全的大型医疗机构，病理医师在冰冻病理诊断过程 中获取上述临床信息相对容易，但在信息化互联互通不完善或不具备 的医院，妇科医生在提交冰冻检查申请单时，应该详尽备注与疾病相 关的临床信息包括是否闭经以及末次月经日期等，如患者有恶性肿瘤 如乳腺癌、结直肠癌治疗史，特别是由外院病理诊断的情况下，推荐 在术前借阅病理切片会诊，以供冰冻诊断时进行比较分析。卵巢上皮性肿瘤最重要的大体标本指标是肿瘤的大小、来源于单侧 或双侧、切面囊性抑或实性、是否有自发破裂等4。若剖视肿瘤切 面完全为囊性、内壁光滑、无实性结节，初步判断该卵巢肿瘤为良性 疾病的可能性大；当然良性上皮性肿瘤也可为部分或全部实性如腺纤 维瘤、良性Brenner瘤等。囊性标本囊内有乳头状结构时，冰冻病理 取材医生需注意实性部分的数量、质地，囊腺纤维瘤的实性部分一般 为散在、质硬，浆液性BOTs的实性成分较多、质软、易破碎等；卵 巢恶性上皮性肿瘤则多为实性、至少部分实性，质软，切面常为烂肉 样并伴有出血和坏死5 。卵巢浆液性肿瘤常为双侧性，而卵巢原发性黏液性肿瘤绝大多数为 单侧，当双侧卵巢为黏液性肿瘤时，则需考虑排除转移瘤的可能。卵 巢黏液性肿瘤的大小也是鉴别原发与转移的重要参考依据，初次就诊 即为"双侧且体积均 10cm的实性黏液性肿瘤"几乎全部是转移性肿 瘤。建议术中商请外科协助探查胃肠道，并切除阑尾6 。止匕外，囊 性肿瘤囊内液的性状，对组织学分型有一定的参考价值，但需要结合 显微镜下细胞形态学。黏液性肿瘤的异质性差异大，尤其是肿瘤体积 较大、分隔较多时，推荐尽可能做到多部位取材。3黏液性肿瘤冰冻切片诊断黏液性肿瘤的难点在于原发与转移的鉴别。阑尾低级别黏液性肿瘤患者平均年龄50岁左右，临床症状包括盆腔肿物、腹 痛、腹围增加等。原发性卵巢黏液性癌(mucinous ovarian cancer , MOC)大体检查多为单侧，单房或多房巨大囊肿，平均直径18 cm , 较大者可充满盆腹腔，囊腔内充满黏液。肿瘤可呈良性、交界性和黏 液性癌共存7 。因此，MOC的诊断需要基于广泛、充分的组织F材。而快速病理诊断因时间所限，往往难以达到充分取材，术中精确 诊断存有一定的局限性，需要临床医生与病理医师乃至患者授权人良 好地沟通。卵巢黏液性肿瘤常被覆胃型或肠型上皮，目前观点认为大部分卵巢 黏液性肿瘤来自畸胎瘤的胃肠上皮成分。卵巢原发黏液性肿瘤切面为 多房囊性，囊内充满黏液样内容物。黏液性囊腺瘤的细胞形态比较均 -,细胞核位于基底部，无明显核分裂，细胞质丰富、淡染，可有大 量杯状细胞，偶可见小的细胞簇，但上皮无明显增生、复层结构或核 异型性，常见上皮内陷入卵巢间质。卵巢黏液性交界性肿瘤可有上皮 增生，表现为复层、簇状、绒毛状或纤细乳头状甚至融合呈乳头样结 构,有轻至中度核异型和不同程度的核分裂。卵巢良性及交界性黏液 性肿瘤，均可见黏液腺体破裂所形成的黏液池，容易误诊为MOC 6 , 8 o原发性卵巢黏液性癌少见，结直肠、胃、乳腺、子宫颈的黏液癌均 可转移至卵巢。最新数据显示，原发性卵巢黏液癌仅占所有卵巢上皮 性癌的3%0 Seidman等6 基于肿瘤大小和侧别建立鉴别卵巢原 发性和转移性黏液癌的模型：无论肿瘤直径大小，双侧肿瘤90%以上 为转移性；单侧肿瘤直径210 cm , 82%为原发性;单侧肿瘤直径10 cm , 87%为转移性。因此，提醒我们，即使为单侧黏液性癌，也不能 排除转移的可能。诊断卵巢转移性黏液癌的其他可参考特征还包括卵 巢表面受累、黏蛋白见于细胞外、破坏性的间质浸润、结节性生长、 卵巢门受累、血管受侵、印戒细胞以及广泛坏死等8 。以肿瘤大小10cm、单双侧作为指标，有学者提出简单判断规则： 单侧肿瘤、10cm倾向于原发性黏液性肿瘤，其他情况（任何大小的 双侧肿瘤、10cm的单侧肿瘤）均倾向于转移性黏液性肿瘤，预测 的准确率为83%O另有研究将肿瘤大小1213cm为判定阈值，诊断 原发及转移的准确性更高；当以12cm作为判断阈值，可判断100% 的原发性肿瘤、80%的转移性肿瘤、总体准确率为86% ;以13cm作 为判断阈值，可准确判断98%的原发性肿瘤、82%的转移性肿瘤、总 体准确率为87% 1 , 8 0需要注意的是，以大小为参考依据初步判 断转移性黏液瘤，必须要结合临床病史、症状体征、手术探查以及镜 下所见。转移性黏液癌的镜下特征包括卵巢表面和（或）卵巢门受累，脉管 受累，多结节状，肿瘤呈毁损性浸润性生长。原发性卵巢黏液性癌多 为复杂拥挤的腺体呈膨胀性浸润生长，偶有局灶呈毁损性浸润生长伴 间质促纤维结缔组织增生。冰冻切片提示需排除阑尾低级别黏液性肿瘤卵巢转移时，病理医师 与手术医生要相互沟通手术信息，注意探查阑尾及对侧卵巢。阑尾低 级别黏液性肿瘤，阑尾外观可正常或稍增大，阑尾尖部切面可见囊腔、 内含大量黏液样物，囊壁呈实性、灰白色，冰冻切片可见致密纤维化 伴钙化，有大量细胞外黏液，黏液上皮形态温和。转移性低级别阑尾 黏液性肿瘤的临床特征及冰冻切片病理学表现为：双侧卵巢受累，伴 腹膜假黏液瘤、卵巢常常充满大量的黏液池。瘤细胞高柱状、腺体与 周围间质间可见裂隙。手术医生在与病理学医师沟通时，要描述卵巢 病变是否为双侧、有无腹膜假黏液瘤、阑尾大体表现等手术所见。个 别情况下阑尾低级别黏液性肿瘤，术中探查阑尾大小、外观可无异常， 若冰冻切片一度难以定夺卵巢黏液性肿瘤的性质（良性、交界性或明 显恶性）及来源，即使阑尾大体外观无异常，术中灵活决策阑尾切除 也不失为明智的选择。卵巢转移性胰胆管腺癌相对少见，患者平均年龄58岁。胰胆管腺 癌常为高分化，冰冻病理时卵巢转移瘤的细胞异型性小，往往难以在 冰冻中做出诊断，常被诊断为卵巢原发性交界性、甚至卵巢原发性良 性肿瘤。80%以上的转移性胰胆管癌为双侧卵巢受累，大小平均 10cmo大体检查肿瘤为灰红色，多房囊性，冰冻切片镜下可见卵巢间质内多个不规则、大小不一的囊腔，上皮呈矮柱状，形态温和，无明显细胞核异型性或核分裂；高倍镜下偶可见散在浸润性肿瘤细胞巢，卵巢间质内形成簇状及腺样结构1 o鉴于该类转移性肿瘤冰冻病理 的复杂性，特别强调追溯临床病史、了解手术探查所见，全面探查盆腹腔尤其上腹部，对手术切取标本进行充分、全面取材。因此，对于妇科肿瘤患者，术前完善CT等影像学检查也是不可或缺的补充检查手段。胃、结直肠、乳腺、阑尾的卵巢转移性病变，还可见有印戒细胞,MOC中印戒细胞少见。鉴别要点见表1。表1卵巢原发性/转移性黏液癌的大体及冰冻病理鉴别要点注：i）原发结直肠、子宫做、阑尾的肿描可行例外肿痛起源双侧直径vl(km发而爻累脉管受累门部受累生长方式多结节状单细胞浸涧印戒细胞原发性罕见罕见罕见罕见罕见膨胀性生长罕见罕见罕见转移性常见”常见”常见常见常见毁损性侵袭性生长常见可有可有结直肠黏液癌卵巢转移可早于原发灶的临床表现，近半数结直肠黏 液癌卵巢转移呈单侧，约1/4的转移肿瘤直径>10cm ,该类肿瘤需要 与卵巢原发黏液性肿瘤、卵巢的子宫内膜样癌、伴异源性成分的 Sertoli-Leydig细胞瘤进行鉴别,鉴别要点见表2。冰冻切片检查如考虑有结直肠原发可能，病理医师需提醒手术医生全面探查胃肠道与肝脏和胆道系统。表2卵巢转移性结宜肠癌的冰冻病理鉴别要点肿瘤类型年龄双侧平均大小（cm）临床症状鳞状分化黏液分化坏死结直肠转移性腺癌>60岁，中位 年龄68岁常见,约占50% 60%般 <1012cm肠道相关症状,少 见盆腔肿物或 腹痛无常见（伴杯状 细胞）常见（腺腔内可见大量“污秽”细胞坏死碎片）卵巢宫内膜样癌4060岁（平 均58岁）17%15cm无旋状或盆腔 肿物.腹痛常见偶见（无杯状细胞）常见伴黏液分化的Sertcli-Leydig细胞病年轻患者（平均2530 岁）极为罕见12-14cm常见激素并常分 泌.雄激素相 关表现多于雌 激素相关表现无罕见（可有胃也 或肠物异质 性成分）可见（如低分化 肿瘤中）人乳头瘤病毒（HPV ）感染相关性子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤往往呈 单侧囊性，体积较大（平均12.7cm ）,类似卵巢交界性黏液性肿瘤。 子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤冰冻病理有以下特征：腺腔内膨胀性生长， 细胞核拥挤、柱状细胞重叠，含嗜碱性凋亡小体，顶端见核分裂。冰 冻病理高度可疑子宫颈腺癌卵巢转移时，病理医师需要及时建议手术 医生进一步检查子宫颈、必要时推荐行子宫颈深部多点活检联合子宫 颈管搔刮或子宫颈锥切术，力争术中冰冻病理检查协助诊断，以免诊 断迁延1 o目前妇科手术的术前准备均已要求进行HPV检测及子 宫颈细胞学检查，HPV感染相关性子宫颈腺癌往往因HPV阳性，细 胞学AGC和（或）HSIL、有外生肿物等特征相对容易在术前能够得 到诊断，但也有漏诊漏治者2 。子宫颈胃型腺癌卵巢转移是冰冻诊 断的难点，此类肿瘤HPV阴性，原发肿瘤以内生为主，恶性度高，容 易发生早期转移。因此，所有妇科肿瘤患者均应在术前完善各种影像 学和实验室检查，规范的术前检查对于术中冰冻的准确性非常重要。 需要特别说明的是，子宫颈原发性腺癌卵巢转移的临床决策，应该是 系统性规范性的手术，手术医生在术中应明确告知患者授权人手术范 围的重要性，做到明确的知情同意。4浆液性肿瘤BRCA1/2突变者罹患卵巢癌风险分别为46%和27%。预防性输卵管卵巢切除标本中，发现浆液性上皮内癌（STIC ）及高级别浆液性癌