中医内科学-- 胸痹.ppt

第二节第二节胸胸痹痹中医内科学中医内科学中医内科学中医内科学心系病证心系病证心系病证心系病证胸胸痹痹概概述述定定 义义 胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛甚，手足青至节，真心痛：胸痹重证，心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。旦发夕死，夕发旦死。胸痹特点胸痹特点1.发病特征：中年以上，发病季节多在秋冬或冬春乍发病特征：中年以上，发病季节多在秋冬或冬春乍 寒乍暖时。寒乍暖时。2.症状：胸痛胸闷，性质以闷痛、隐痛、刺痛、症状：胸痛胸闷，性质以闷痛、隐痛、刺痛、灼灼 痛、窒息感为主，甚则心痛彻背，痛、窒息感为主，甚则心痛彻背，背背痛彻痛彻 心，喘息不得卧。心，喘息不得卧。3.兼证：多伴有气短、乏力、自汗、心悸。兼证：多伴有气短、乏力、自汗、心悸。4.诱因：常由情志刺激、饮食过饱、感受寒邪、诱因：常由情志刺激、饮食过饱、感受寒邪、劳倦过度而诱发。劳倦过度而诱发。5.疼痛时间：一般为数秒至疼痛时间：一般为数秒至15分钟之内。分钟之内。胸胸痹痹 概概述述文文 献献 摘摘 要要 最最早早见见于于内内经经，金金匮匮要要略略正正式式提提出出“胸痹胸痹”的名称。的名称。金金匮匮要要略略胸胸痹痹心心痛痛短短气气病病脉脉证证治治：“胸胸痹痹之之病病，喘喘息息咳咳唾唾，胸胸背背痛痛，短短气气，寸寸口口脉脉沉沉而而迟迟，关关上上小小紧紧数数”；“胸胸痹痹不不得得卧卧，心痛彻背心痛彻背”。治疗胸痹。治疗胸痹“宣痹通阳宣痹通阳”。胸胸痹痹概概述述范范 围围 冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏痛痛(心心绞绞痛痛、心肌梗死心肌梗死)；心心包包炎炎、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂综综合合征征、病病毒毒性性心肌炎、心肌病；心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。胸胸痹痹病病因因病病机机寒邪内侵寒邪内侵饮食失调饮食失调情志失节情志失节劳倦内伤劳倦内伤年迈体虚年迈体虚病病 因因 胸胸痹痹病病因因病病机机寒邪内侵寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪侵袭阴寒之邪侵袭寒凝气滞寒凝气滞、胸阳不展、胸阳不展血行不畅、血行不畅、心脉痹阻心脉痹阻胸胸痹痹病病因因病病机机饮食失调饮食失调痰浊久留痰浊久留脾脾失健运失健运心脉痹阻心脉痹阻聚湿生痰聚湿生痰痰阻血瘀痰阻血瘀胸胸痹痹病病因因病病机机情志失节情志失节忧思伤忧思伤脾脾郁怒伤郁怒伤肝肝 脾虚气结脾虚气结心脉痹阻心脉痹阻肝郁气滞肝郁气滞 运化失司运化失司 郁久化郁久化火火 津聚成痰津聚成痰 灼津成痰灼津成痰 痰瘀交阻痰瘀交阻 气滞痰阻气滞痰阻 胸胸痹痹病病因因病病机机劳倦内伤劳倦内伤 劳倦伤劳倦伤脾脾 积劳伤阳积劳伤阳 脾失转输脾失转输 心脉痹阻心脉痹阻心肾阳微心肾阳微 气血乏源气血乏源 胸阳不展胸阳不展 心脉失养心脉失养 阴寒内侵阴寒内侵 血行滞涩血行滞涩 胸胸痹痹年迈体虚年迈体虚 肾肾阳虚鼓动无力阳虚鼓动无力 肾肾阴虚不能滋养阴虚不能滋养 心气不足心气不足 心脉痹阻心脉痹阻心阴亏虚心阴亏虚 血脉鼓动无力血脉鼓动无力 脉道失润脉道失润 心阳不振心阳不振 心火偏旺心火偏旺 灼聚成痰灼聚成痰 胸胸痹痹 病病因因病病机机寒邪内侵寒邪内侵饮食失调饮食失调情志失节情志失节劳倦内伤劳倦内伤年迈体虚年迈体虚病病 因因 小小 结邪实壅塞，不通则痛邪实壅塞，不通则痛气血虚少，不荣则痛气血虚少，不荣则痛胸胸痹痹心脉痹阻心脉痹阻胸胸痹痹病病因因病病机机病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标标实实：寒寒凝凝、气气滞滞、血血瘀瘀、痰痰浊浊、火火邪邪相兼为病。相兼为病。病机关键：心脉痹阻。病机关键：心脉痹阻。病势：轻重缓急、病机转化病势：轻重缓急、病机转化病病机机胸胸痹痹病病因因病病机机轻轻重重缓缓急急 轻轻 胸中气塞，短气。胸中气塞，短气。重重 不得卧，心痛彻背，背痛彻心。不得卧，心痛彻背，背痛彻心。缓缓 渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频心痹痛作，发作日频。急急 素无不舒之感，或许久不发，遇诱因素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。猝然而发心痛。危危 心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）死。（真心痛）胸胸痹痹病病因因病病机机病病机机转转化化因因实实致致虚虚 痰踞心胸，胸阳痹阻痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气伤阳，心耗气伤阳，心气不足气不足 阴阳并损阴阳并损 阴寒凝结，日久伤阳阴寒凝结，日久伤阳 心阳虚衰心阳虚衰 瘀血阻络瘀血阻络 新血不生新血不生 心气痹阻，心气痹阻，心阳不振心阳不振 因因虚虚致致实实 心气不足，鼓动不力心气不足，鼓动不力 气滞血瘀气滞血瘀 心肾阴虚，水亏火炎心肾阴虚，水亏火炎 炼液为痰炼液为痰 心阳虚衰，阳虚外寒心阳虚衰，阳虚外寒 寒痰凝络寒痰凝络 胸胸痹痹概概述述胸胸痹痹 诊诊查查要要点点诊诊断断依依据据胸部疼痛或憋闷胸部疼痛或憋闷主要症状：主要症状：诱发因素：诱发因素：发病年龄：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒，操劳过度、抑郁恼怒，多饮暴食、感受寒冷等多饮暴食、感受寒冷等中年以上中年以上胸胸痹痹 诊诊查查要要点点主主 要要 症症 状状膻膻中中及及心心前前区区，并并向向左左肩肩臂臂、咽咽喉、胃脘部等部位放射喉、胃脘部等部位放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促心悸、气短、自汗，甚喘促部部 位：位：性性 质：质：持续时间：持续时间：兼兼 症：症：胸胸痹痹 诊诊查查要要点点诊诊断断依依据据胸部疼痛或憋闷胸部疼痛或憋闷主要症状：主要症状：诱发因素：诱发因素：发病年龄：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等多饮暴食、感受寒冷等中年以上中年以上胸胸痹痹 诊诊查查要要点点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛痰饮之一，胸膈饱满，痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平咳唾引痛，喘促不能平卧。卧。饮流胁下饮流胁下胸痹与悬饮胸痹与悬饮胸胸痹痹 诊诊查查要要点点病变病变脏腑脏腑 疼痛部位疼痛部位 发作特点发作特点 诱因诱因 兼证兼证 胸胸痹痹 心心 左胸部，左胸部，向左肩臂向左肩臂内侧放射内侧放射 闷痛；突发、历闷痛；突发、历时短暂；休息或时短暂；休息或用药后可缓解用药后可缓解 受寒、饱受寒、饱餐、激动餐、激动劳累劳累 心系病心系病症症-心心悸气短悸气短 悬悬饮饮 肺肺 整个胸部整个胸部 胀痛；持续不解；胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加转侧、呼吸时加重重 无明显诱无明显诱因因 肺系病肺系病症症-咳咳嗽咯痰嗽咯痰 胸胸痹痹 诊诊查查要要点点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛脾胃系疾病脾胃系疾病以以上腹胃脘部近心窝上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。处疼痛为主。胸痹与胃脘痛胸痹与胃脘痛胸胸痹痹 诊诊查查要要点点病变病变脏腑脏腑 疼痛部位疼痛部位 发作特点发作特点 诱因诱因 兼证兼证 胸胸痹痹 心心 左胸部，左胸部，向左肩臂向左肩臂内侧放射内侧放射 闷痛；突发、历闷痛；突发、历时短暂；休息或时短暂；休息或用药后可缓解用药后可缓解 受寒、饱受寒、饱餐、激动餐、激动劳累劳累 心系病心系病症症-心心悸气短悸气短 胃胃脘脘痛痛 胃胃胃脘部胃脘部 胀痛为主，局部胀痛为主，局部有压痛；持续时有压痛；持续时间较长间较长与饮食相与饮食相关关 胃部病胃部病症症-泛泛酸嘈杂酸嘈杂 胸胸痹痹 诊诊查查要要点点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛胸痹进一步发展的胸痹进一步发展的危重病症。危重病症。胸痹与真心痛胸痹与真心痛胸胸痹痹 诊诊查查要要点点疼痛疼痛程度程度 持续持续时间时间缓解情况缓解情况 兼证兼证相关检查相关检查胸胸痹痹 较轻较轻微微 短暂；短暂；15min休息或服休息或服药后可缓药后可缓解解气短乏力，气短乏力，自汗心悸自汗心悸ECG：缺血性缺血性ST-T段变化段变化;心肌酶正常心肌酶正常真真心心痛痛 剧烈剧烈伴压伴压榨感榨感持续；持续；30min难以缓解难以缓解 面色苍白，面色苍白，汗出肢冷，汗出肢冷，唇甲青紫唇甲青紫ECG：多为心多为心肌梗死图型肌梗死图型;心肌酶异常心肌酶异常胸胸痹痹 诊诊查查要要点点相相关关检检查查心电图（心电图（ECGECG）心心 脏脏 超超 声声心心 脏脏 X X 线线冠冠 脉脉 造造 影影 明明确确病病变变部部位位及及程程度度。静静息息ECGECG、发发作作ECGECG、负负荷试验、动态监测。荷试验、动态监测。胸胸痹痹辨辨证证论论治治胸胸痹痹辨辨证证论论治治辨辨 证证 要要 点点 辨标本虚实辨标本虚实标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。本虚：阴、阳、气、血亏虚。胸胸痹痹辨辨证证论论治治 分型分型症状症状标标实实气滞气滞闷重痛轻，兼胁胀，善太息，憋气，脉弦闷重痛轻，兼胁胀，善太息，憋气，脉弦痰浊痰浊窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑寒凝心脉寒凝心脉 胸胸痛痛如如绞绞，遇遇寒寒则则发发或或加加剧剧，伴伴畏畏寒寒肢肢冷冷，舌舌淡苔白，脉细淡苔白，脉细心脉瘀滞心脉瘀滞 刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩本本虚虚心气不足心气不足 隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振心阳不振 绞痛胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细绞痛胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚气阴两虚 隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干舌淡红，少苔，脉沉细数舌淡红，少苔，脉沉细数胸胸痹痹辨辨证证论论治治 持续时间持续时间诱因诱因缓解缓解发作发作次数次数轻轻 短，瞬息即逝短，瞬息即逝劳累劳累饱食饱食休息或服休息或服药后缓解药后缓解少少重重 长，甚至数日长，甚至数日不休，反复发不休，反复发作作.无诱因安无诱因安静或睡眠静或睡眠时发作时发作服药后难服药后难以缓解以缓解多多辨病情轻重辨病情轻重胸胸痹痹辨辨证证论论治治治治 疗疗 原原 则则 标实当泻标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸胸痹痹辨辨证证论论治治证证 治治 分分 类类 心血瘀阻证心血瘀阻证 气滞心胸证气滞心胸证 痰浊闭阻证痰浊闭阻证 寒凝心脉证寒凝心脉证 气阴两虚证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阴虚证 心肾阳虚证心肾阳虚证胸胸痹痹辨辨证证论论治治心心 血血 瘀瘀 阻阻 证证 主主证证：心心胸胸疼疼痛痛，如如刺刺如如绞绞,痛痛有有定定处处，入入夜夜为为甚甚,甚则心痛彻背甚则心痛彻背,背痛彻心背痛彻心,或痛引肩背。或痛引肩背。兼兼证：胸闷日久不愈证：胸闷日久不愈,因暴怒、劳累而加重因暴怒、劳累而加重舌舌脉：舌紫暗有瘀斑脉：舌紫暗有瘀斑,苔薄苔薄,脉弦涩；脉弦涩；病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治治法：活血化瘀，通脉止痛。法：活血化瘀，通脉止痛。代代表表方：血府逐瘀汤加减。方：血府逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀活血化瘀柴胡、桔梗与枳壳、牛膝柴胡、桔梗与枳壳、牛膝一升一升一降，调畅气机一降，调畅气机行气活血行气活血生地生地通通血痹，养阴润燥。血痹，养阴润燥。甘草甘草调和诸药。调和诸药。血府逐瘀汤方解血府逐瘀汤方解加减加减：瘀血痹阻重证瘀血痹阻重证-乳没、郁金、降香、丹参；乳没、郁金、降香、丹参；气滞血瘀并重气滞血瘀并重-沉香、檀香、荜茇；沉香、檀香、荜茇；寒凝血瘀、阳虚血瘀寒凝血瘀、阳虚血瘀-桂枝、细辛、良姜桂枝、细辛、良姜薤白、人参、附子薤白、人参、附子气虚血瘀气虚血瘀-人参养荣汤合桃红四物汤加减人参养荣汤合桃红四物汤加减;卒然心痛卒然心痛-含化复方丹参滴丸、速效救心丸含化复方丹参滴丸、速效救心丸.心心 血血 瘀瘀 阻阻 证证 气气 滞滞 心心 胸胸 证证 主主证证：心胸满闷，胀痛，痛无定处；：心胸满闷，胀痛，痛无定处；兼兼证证：时时欲欲太太息息、兼兼脘脘闷闷，得得嗳嗳气气、失失气气则则舒舒,遇情志不遂遇情志不遂诱发或加重。诱发或加重。舌舌脉：苔薄或薄腻，脉：苔薄或薄腻，脉细弦。脉细弦。病机概要：病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治治法：法：疏肝理气，活血通络疏肝理气，活血通络。代代表表方：方：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减。常常用用药：四逆散药：四逆散舒肝理气。舒肝理气。香附、陈皮香附、陈皮增强理气解瘀之功。增强理气解瘀之功。川芎川芎血中气药，活血理气。血中气药，活血理气。加加减：减：气滞血瘀气滞血瘀-失笑散；失笑散；气郁日久有热气郁日久有热-丹栀逍遥散；丹栀逍遥散；便秘严重便秘严重-当归芦荟丸。当归芦荟丸。气气滞滞心心胸胸证证 痰痰 浊浊 闭闭 阻阻 证证 主主证证：胸闷重而心痛微：胸闷重而心痛微,痰多气短痰多气短兼兼证：肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，证：肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，咯吐痰涎，阴雨天发作或加重。阴雨天发作或加重。舌舌脉：脉：舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑，病机概要：病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治治法：法：通阳泄浊，豁痰宣痹通阳泄浊，豁痰宣痹。代代表表方：方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。栝栝蒌蒌薤薤白白半半夏夏汤汤通通阳阳散散结结，祛祛痰痰宽宽胸胸。涤痰汤涤痰汤涤痰开窍。涤痰开窍。常常用用药：栝楼药：栝楼、薤白薤白-化痰通阳化痰通阳,行气止痛行气止痛.半夏半夏、胆星胆星、竹茹竹茹-清热化痰清热化痰.石菖蒲石菖蒲、陈皮陈皮、枳实枳实-理气宽胸理气宽胸.人参人参、茯苓茯苓、甘草甘草-健脾益气健脾益气.加加减：减：痰浊郁而化热痰浊郁而化热-黄连温胆汤加郁金；黄连温胆汤加郁金；痰热兼郁火痰热兼郁火-海浮石、海蛤壳、山栀海浮石、海蛤壳、山栀天竺黄、竹沥天竺黄、竹沥大便干结大便干结-桃仁、大黄。桃仁、大黄。痰痰浊浊闭闭阻阻证证 寒寒 凝凝 心心 脉脉 证证 主主证证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，兼兼证：形寒肢冷；冷汗自出证：形寒肢冷；冷汗自出,胸闷气短胸闷气短,心悸，面色苍白心悸，面色苍白 感寒而发感寒而发或加重。或加重。舌舌脉：苔薄白脉：苔薄白,脉沉紧或沉细脉沉紧或沉细。病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治治法：辛温散寒，宣通心阳法：辛温散寒，宣通心阳代代表表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤通阳理气。通阳理气。当归四逆汤当归四逆汤温经散寒。温经散寒。桂枝、桂枝、细辛细辛-温散寒邪温散寒邪,通阳止痛通阳止痛.通草通草-通经脉通经脉.白芍、白芍、当归当归-养血和营活血养血和营活血.大枣、甘草大枣、甘草-益气健脾益气健脾,调和诸药调和诸药.当归四逆汤当归四逆汤枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤栝蒌、薤白栝蒌、薤白化痰通阳化痰通阳,行气止痛行气止痛枳实、厚朴枳实、厚朴理气通脉理气通脉桂枝桂枝温经散寒，通阳止痛温经散寒，通阳止痛气气阴阴两两虚虚证证 主主证证：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，兼兼证：证：伴倦怠乏力伴倦怠乏力,声息低微声息低微,易汗出，易汗出，舌舌脉：脉：舌淡，苔薄白，脉虚细缓或结代。舌淡，苔薄白，脉虚细缓或结代。病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治治法：益气养阴，活血通脉法：益气养阴，活血通脉。代代表表方：生脉散合人参养荣汤加减方：生脉散合人参养荣汤加减。生脉散生脉散益心气，养心阴。益心气，养心阴。人参养荣汤人参养荣汤补气养血，安神宁心。补气养血，安神宁心。人参养荣汤人参养荣汤四君汤、黄芪、四君汤、黄芪、-大补元气，通利经脉大补元气，通利经脉肉桂肉桂-温通心阳；温通心阳；五味子五味子-收养心气；收养心气；四物汤四物汤(去川芎去川芎)-养血活血；养血活血；陈皮陈皮-行气健脾化痰；行气健脾化痰；远志远志-宁心安神。宁心安神。心心肾肾阴阴虚虚证证 主主证证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐兼兼证：腰酸膝软，头晕耳鸣证：腰酸膝软，头晕耳鸣,口干便秘口干便秘。舌舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅病机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治治法：滋阴清火，养心和络法：滋阴清火，养心和络。代代表表方：天王补心丹合炙甘草汤加减方：天王补心丹合炙甘草汤加减。天王补心丹天王补心丹养心安神。养心安神。炙甘草汤炙甘草汤养阴复脉。养阴复脉。天王补心丹天王补心丹生地、玄参、麦冬、天冬生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；滋阴清热；当归、丹参、当归、丹参、滋心阴，养心血；滋心阴，养心血；人参人参补益心气；补益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神安养心神五味子五味子收敛心气；收敛心气；桔梗桔梗引药上行。引药上行。炙甘草汤生地生地滋阴养血。滋阴养血。人参、炙甘草、大枣人参、炙甘草、大枣补益心气。补益心气。阿胶、麻仁、麦冬阿胶、麻仁、麦冬滋心阴，养心血滋心阴，养心血,充血脉。充血脉。桂枝、生姜桂枝、生姜温心阳，通血脉。温心阳，通血脉。心心肾肾阳阳虚虚证证 主主证证：心悸而痛，胸闷气短，动则甚：心悸而痛，胸闷气短，动则甚,兼兼证：自汗，面色证：自汗，面色恍白恍白,神倦神倦怯怯寒寒,四肢不温或肿胀。四肢不温或肿胀。舌舌脉：脉：舌舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞病机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治治法：温补阳气，振奋心阳法：温补阳气，振奋心阳。代代表表方：参附汤合右归饮加减方：参附汤合右归饮加减。参附汤参附汤大补元气，温补心阳。大补元气，温补心阳。右归饮右归饮温助肾阳，补益精气。温助肾阳，补益精气。附子附子-温补真阳；温补真阳；肉桂肉桂-振奋心阳；振奋心阳；熟地、山萸肉、山药、枸杞子熟地、山萸肉、山药、枸杞子-滋阴补肾，滋阴补肾，填精补髓。填精补髓。杜仲杜仲-补肝肾健腰膝。补肝肾健腰膝。炙甘草炙甘草-益气复脉。益气复脉。右归饮右归饮胸胸痹痹证证 治治 分分 类类 证证型型症症 状状舌舌 脉脉治治 法法方方 药药心血瘀阻证心血瘀阻证气滞心胸证气滞心胸证痰浊闭阻证痰浊闭阻证寒凝心脉证寒凝心脉证气阴两虚证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阴虚证心肾阳虚证心肾阳虚证胸胸痹痹胸胸痹痹 预预防防调调护护预预防防 注意调摄精神，避免情绪波动；注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节；注意饮食调节；注意劳逸结合，坚持适当活动。注意劳逸结合，坚持适当活动。胸胸痹痹调调护护 发作期：发作期：立立即即休休息息；密密观观病病情情变变化化；吸吸氧氧、心心电电监监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；缓解期：缓解期：要要注注意意适适当当休休息息，保保证证充充足足的的睡睡眠眠，坚坚持力所能及的活动。持力所能及的活动。胸胸痹痹胸胸痹痹结结 语语 临床特征：胸部闷痛，甚胸痛彻背，喘息不得卧。临床特征：胸部闷痛，甚胸痛彻背，喘息不得卧。病病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。年迈体虚。病位在心，与肝脾肾有关。病位在心，与肝脾肾有关。病病机：本虚标实。机：本虚标实。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞、火邪相兼为病、火邪相兼为病 病机关键：心脉痹阻病机关键：心脉痹阻治治则：补其不足，泻其有余。则：补其不足，泻其有余。治治法：实证法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；虚证虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。胸胸痹痹胸胸痹痹临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 胸痹治疗应以通为补，通补结合胸痹治疗应以通为补，通补结合活血化瘀法的应用活血化瘀法的应用芳香温通药的应用芳香温通药的应用注意益气化痰注意益气化痰治本以补肾为主治本以补肾为主胸胸痹痹以通为补，通补结合以通为补，通补结合 特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。病机：本虚标实。治法：治法：通法通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等补法补法-补气血法、温肾阳、补气血法、温肾阳、补肾阴补肾阴胸胸痹痹活活血血化化瘀瘀法法的的应应用用 病机：本虚标实病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；、选用养血活血之品；3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。胸胸痹痹芳芳香香温温通通药药的的应应用用 病机：寒邪内闭病机：寒邪内闭临床应用：临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。胸胸痹痹注注意意益益气气化化痰痰 病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因素相关。素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与气虚轻重加减。气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。注意：补气之品用量不宜太大。胸胸痹痹治治本本以以补补肾肾为为主主 病病机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。胸胸痹痹 附附真真心心痛痛附附真真心心痛痛 胸胸痹痹 附附真真心心痛痛概概述述 定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚至危及生命。至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。伴恐惧、濒死感。胸胸痹痹病病因因 病病因：年老体衰、七情内伤、饮食劳倦、因：年老体衰、七情内伤、饮食劳倦、寒邪侵袭等因素有关。寒邪侵袭等因素有关。病病机：发病基础机：发病基础-本虚，发病条件本虚，发病条件-标实。标实。小小结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标实，急性期以标实为主。实，急性期以标实为主。胸胸痹痹寒凝气滞，血瘀痰浊寒凝气滞，血瘀痰浊心脉闭塞，心脉闭塞，气血中断气血中断 闭阻心脉闭阻心脉胸痹胸痹真心痛真心痛(心肌梗死心肌梗死)（心绞痛）（心绞痛）胸胸痹痹心气不足心气不足心血亏虚心血亏虚 运血无力运血无力 心动悸，脉结代心动悸，脉结代(心律失常心律失常)气血运行不利气血运行不利 心脉瘀阻心脉瘀阻 胸胸痹痹心肾阳虚心肾阳虚 水邪泛滥水邪泛滥 心悸、水肿、喘促心悸、水肿、喘促(心力衰竭心力衰竭)凌心射肺凌心射肺 胸胸痹痹阴阳俱脱阴阳俱脱 阴阳离决阴阳离决 （心源性休克）（心源性休克）亡阴厥脱亡阴厥脱 亡阳厥脱亡阳厥脱 胸胸痹痹治治疗疗原原则则 发作期：使用速效止痛药物，以迅速发作期：使用速效止痛药物，以迅速缓解心痛症状。缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。胸胸痹痹证证治治分分类类 气虚血瘀证气虚血瘀证寒凝心脉证寒凝心脉证正虚阳脱证正虚阳脱证胸胸痹痹气虚血瘀证气虚血瘀证 证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌舌脉脉：舌舌胖胖有有齿齿痕痕，舌舌质质黯黯淡淡有有瘀瘀斑斑，苔苔薄薄白白、脉脉弦弦细细无无力力治法：益气活血，通脉止痛。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减保元汤保元汤益气温阳。益气温阳。常用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、常用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、仙灵脾；仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。黄连、瓜蒌、法半夏。胸胸痹痹寒凝心脉寒凝心脉证证 证证候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，形寒肢冷，舌舌脉：脉：舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治治法：法：温补心阳，散寒通脉温补心阳，散寒通脉。代代表表方：方：当归四逆汤加味当归四逆汤加味常常用用药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；通草、三七、丹参。通草、三七、丹参。加加减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。苏合香丸。胸胸痹痹正虚阳脱正虚阳脱证证 证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，表情淡漠，重则神心慌，面色苍白，大汗淋漓，表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿舌舌脉：脉：脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。治治法：法：回阳救逆，益气固脱回阳救逆，益气固脱 。代代表表方：方：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。常常用用药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；玉竹、炙甘草。玉竹、炙甘草。加加减：五味子；减：五味子；独参汤。独参汤。胸胸痹痹其其 他他 疗疗 法法 蝮蝮蛇蛇抗抗栓栓酶酶、蚓蚓激激酶酶、丹丹参参注注射射液液、血血栓栓通通(三三七七制制剂剂)、毛毛冬冬青青甲甲素素、川川芎芎嗪嗪等等，具具有有一一定定程程度度的的抗抗凝凝和和溶溶栓作用，并可扩张冠状动脉。栓作用，并可扩张冠状动脉。胸胸痹痹调调护护 1卧床休息卧床休息1周；周；2间断或持续低流量给氧；间断或持续低流量给氧；3进食不宜过饱，可少量多餐；进食不宜过饱，可少量多餐；4防止不良刺激，保持情绪稳定；防止不良刺激，保持情绪稳定；5保持大便通畅，避免便时过力。保持大便通畅，避免便时过力。