住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书.docx
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住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书.docx
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书患者姓名： 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：日期药品/诊疗项目/耗材剂量医生签名患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。2、 使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。3、 使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期： 年 月 日
