医疗人际关系中的伦理问题.ppt

第五章第五章 医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医学伦理学教研室医学伦理学教研室况况 成成 云云2008.32008.3中国医师协会最近一次中国医师协会最近一次医患关系医患关系调研报告调研报告显示显示:全国平均每家医全国平均每家医院发生医疗纠纷起；发生患院发生医疗纠纷起；发生患者打砸医院事件者打砸医院事件.起，打伤起，打伤医师人。医师人。白衣天使沦为受伤天使白衣天使沦为受伤天使 小吴是某三甲医院的急诊室大夫，他给记者讲述了小吴是某三甲医院的急诊室大夫，他给记者讲述了自己应聘到这家医院的自己应聘到这家医院的“神奇神奇”故事。他告诉记故事。他告诉记者，自己从小就爱好武术，并获得了武术比赛的者，自己从小就爱好武术，并获得了武术比赛的冠军，自己能留在这家医院靠的就是这身功夫。冠军，自己能留在这家医院靠的就是这身功夫。小吴很无奈地说：小吴很无奈地说：“科室轮转结束之后，医院决科室轮转结束之后，医院决定把我分到急诊室。理由就是那里医患矛盾比较定把我分到急诊室。理由就是那里医患矛盾比较激烈，暴力事件时有发生，我这个武术冠军起码激烈，暴力事件时有发生，我这个武术冠军起码可以可以独挡独挡一面。一面。”最后他很神秘地告诉记者：最后他很神秘地告诉记者：“急诊室还有快捷的急诊室还有快捷的绿色通道绿色通道，当血腥暴力，当血腥暴力事件发生时，医生就从这里事件发生时，医生就从这里撤退撤退。本章内容本章内容第一节第一节 医患关系概述医患关系概述第二节第二节 医患互动与医学道德医患互动与医学道德第三节第三节 医患的权利与义务医患的权利与义务第四节第四节 医患纠纷涉及的道德内涵医患纠纷涉及的道德内涵 重点提示重点提示 掌掌握握内内容容 医医患患关关系系中中的的伦伦理理问问题题 熟熟悉悉内内容容 医医际际关关系系中中的的伦伦理理问问题题 了了解解内内容容 医医务务人人员员与与社社会会关关系系中中的的伦伦理理问问题题案例案例1：有有一一位位50岁岁的的男男性性病病人人，急急诊诊入入院院表表现现为为肾肾功功能能衰衰竭竭症症，但但医医生生错错误误判判断断为为体体液液不不足足，而而大大量量补补液液。前前24小小时时输输入入18000毫毫升升液液体体，后后24小小时时又又输输入入2000毫毫升升液液体体，最最后后，病病人人因因抢抢救救无无效效死死亡亡。死死亡亡诊诊断断为为肾肾功功能能、心心功功能能衰衰竭竭。但但病病人人死死后后未未发发生生医医患患纠纠纷纷，家家属属还还对对抢抢救救的的医医护护人人员员表表示示感激、满意。感激、满意。案例案例2：叶某某，住院号叶某某，住院号67010，产前出血，用超，产前出血，用超身多普勒仪探查，在耻骨联合上身多普勒仪探查，在耻骨联合上45厘米范围厘米范围内清晰地听到胎盘血流声，提示前置胎盘。因内清晰地听到胎盘血流声，提示前置胎盘。因病情危重，立即在分娩室行剖腹产术，证实为病情危重，立即在分娩室行剖腹产术，证实为中央性前置胎盘。中央性前置胎盘。请就案例请就案例1、2的情节，分析医学技术在的情节，分析医学技术在不同的医学模式中，其医学道德情感的符合不同的医学模式中，其医学道德情感的符合性有什么不同？性有什么不同？案案例例3：患患某某，因因颈颈部部疖疖肿肿一一天天后后来来院院急急诊诊，检检查查体体温温38.9，颈颈部部33cm肿肿块块，中中等等硬硬，诊诊断断为为颈颈部部疖疖肿肿，给给予予鱼鱼石石脂脂软软膏膏外外敷敷，青青霉霉素素80万万单单位位肌肌注注，2次次日日，回回家家治治疗疗。17小小时时后后，由由于于药药物物性性荨荨麻麻疹疹请请皮皮肤肤科科会会诊诊，给给予予免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗，体体温温反反复复升升高高达达40。此此后后反反复复应应用用激激素素治治疗疗，仍仍高高热热。经经5个个科科室室、12名名医医师师诊诊治治后后，最最终终因因疖疖肿肿感感染染、败败血血症症、药药物物过过敏敏，于于就就诊诊57小小时时后后死死亡亡，因因此此家家属属要与医院讨说法。要与医院讨说法。案案例例4 4：患患者者因因高高压压黄黄油油打打入入右右手手掌掌侧侧鱼鱼际际肌肌来来诊诊，接接诊诊医医师师没没有有高高压压液液体体损损伤伤组组织织的的处处理理经经验验，仅仅按按外外伤伤进进行行常常规规处处理理。次次日日，患患者者手手掌掌肿肿胀胀，第第二二接接诊诊医医师师仍仍按按外外伤伤予予以以切切开开排排油油。此此后后，在在门门诊诊由由6 6名名医医师师处处理理3 3个个月月，仍仍有有黄黄油油溢溢出出。患患者者与与医医院院产产生纠纷。生纠纷。请从医学伦理学的角度分析案例请从医学伦理学的角度分析案例3 3、4 4所提出的所提出的5 5个问题：个问题：诊断疾病的过程是否从病人利益出发，诊断疾病的过程是否从病人利益出发，是否存在追求经济利益的现象？是否存在追求经济利益的现象？治疗是否及时有效？治疗是否及时有效？涉及侵害性检查与治疗是否告知病人及涉及侵害性检查与治疗是否告知病人及其家属？其家属？执行操作的医生业务水平与其实际操作执行操作的医生业务水平与其实际操作技术能否适应？技术能否适应？家属对医疗工作的技术方面情况。家属对医疗工作的技术方面情况。案例案例5 5：住院住院6767天花天花500500万万2005-11-242005-11-24，黑龙江哈尔滨市的一位观，黑龙江哈尔滨市的一位观众向央视反映，他的家人在医院住了众向央视反映，他的家人在医院住了6767天，光住院费就花去了将近天，光住院费就花去了将近140140万，平万，平均每天花去均每天花去2 2万多。而且医院还要求患万多。而且医院还要求患者家属自己买了者家属自己买了400400多万的药物。但是多万的药物。但是花了花了500500多万后，患者在住院后的多万后，患者在住院后的6767天天后还是离开了人世。后还是离开了人世。妻子讲述住院妻子讲述住院6767天平均每天花天平均每天花2 2万多万多 这起事件中的五大疑问：这起事件中的五大疑问：患者患者8 8月月6 6日去世为什么日去世为什么8 8月月8 8日还有胸日还有胸水化验？水化验？一天输血水为什么达一天输血水为什么达1010万毫升？万毫升？自己花钱买的自己花钱买的400400多万药品哪里去了？多万药品哪里去了？没用氨茶碱为何却收费？没用氨茶碱为何却收费？一天输血就达一天输血就达9494次？次？案例案例1 12 2小结：小结：在在主主动动被被动动型型医医患患关关系系模模式式中中，不不论论自自动动化化程程度度如如何何，医医德德意意识识都都是是强强烈烈的的，合合道道德德的的，医医德德行行为为包包含含有有高高度度的的人人道道主主义义。案案例例2 2属属于于医医学学高高新新技技术术在在主主动动被被动动型型医医患患关关系系模模式式中中的的应应用用，由由于于多多普普勒勒议议的的采采用用，医医患患关关系系更更密密切切了了。因因为为自自动动记记录录代代替替了了医医生生的的听听诊诊监监护护，提提高高了了诊诊断断的的精精确确性性和和坚坚持持性性。减减少少了了对对病病人人的的扰扰动动。医医患患关关系系的的淡淡化化并并不不等等于于感感情情淡淡化化，只只有有把把患患者者作作为为加加工工对对象的情况才存在感情淡化。象的情况才存在感情淡化。在在指指导导合合作作型型医医患患关关系系模模式式中中，可可能能存存在在自自动动化化程程度度高高而而感感情情淡淡化化的的问问题题。情情感感和和技技术术的的关关系系是是复复杂杂的的：有有高高技技术术高高情情感感；低低技技术术低低情情感感；高高技技术术低低情情感感和和低低技技术术高高情情感感四种情况。四种情况。高高技技术术高高情情感感的的方方向向是是主主流流，倘倘若若一一个个病病人人能能在在设设备备完完善善、技技术术高高超超的的条条件件下下得得到到康康复复，他他会会感感谢谢医医生生和和护护士士。但但也也有有高高技技术术低低情情感感的的情情况况。在在应应用用高高技技术术时时，要要防防止止思思想想停停滞滞化化，诊诊断断与与治治疗疗断断裂裂化和医患关系淡漠化。化和医患关系淡漠化。案案例例1 1说说明明了了低低技技术术高高情情感感可可以以弥弥补补技技术术的的不不足足，但但同同样样也也可可以以掩掩盖盖技技术术的的不不足足。不不能能一一概概而而论论。如如例例1 1、低低技技术术属属于于主主、客客观观条条件件有有无无法法克克服服的的困困难难时时，能能够够有有高高情情感感不不失失为为一一种种道道德德行行为为。但但如如果果不不设设法法更更新新设设备备和和培培养养技技术术力力量量，加加强强和和改改革革管管理理体体制制，而而片片面面强强调调医医德德意意识识的的提提高高，只只能能掩掩盖盖技技术术的的不足，是不足取的。不足，是不足取的。大多数病人对医院、对医者是否满大多数病人对医院、对医者是否满意，并不在于他们能判断医生所给的诊意，并不在于他们能判断医生所给的诊断和治疗处置的优劣、医生手术操作的断和治疗处置的优劣、医生手术操作的正确和熟练程度，而在于医生是否耐心，正确和熟练程度，而在于医生是否耐心，是否认真，是否抱着深切的同情，是否是否认真，是否抱着深切的同情，是否尽了最大的努力去作好诊治工作。而这尽了最大的努力去作好诊治工作。而这些多是通过医者的言行来表现的。些多是通过医者的言行来表现的。有时病并没有治好，病人仍然很感谢、有时病并没有治好，病人仍然很感谢、很满意；有时病虽然治好了，病人对医生、很满意；有时病虽然治好了，病人对医生、对医院还有一大堆意见，以至酿成医患纠纷。对医院还有一大堆意见，以至酿成医患纠纷。案例案例3 3、4 4小结：分析结果，案例小结：分析结果，案例3 3中对中对于因皮肤疖肿感染这样的常见病而导致于因皮肤疖肿感染这样的常见病而导致病人死亡，在药物干预时机、干预药物病人死亡，在药物干预时机、干预药物选择及干预方法上可能存在问题。医院选择及干预方法上可能存在问题。医院主动承担责任，得到对方谅解，协商给主动承担责任，得到对方谅解，协商给予经济补偿，妥善解决纠纷。同时在内予经济补偿，妥善解决纠纷。同时在内部全面分析就诊各个环节，案发医院从部全面分析就诊各个环节，案发医院从2626个诊疗步骤中发现个诊疗步骤中发现1212个步骤存在问题，个步骤存在问题，包括技术问题、责任问题和经验问题，包括技术问题、责任问题和经验问题，因而造成重病轻治，治疗失当。因而造成重病轻治，治疗失当。案例案例4 4中，医务人员对高压油脂损伤中，医务人员对高压油脂损伤不认识，更谈不上治疗经验，因而不认识，更谈不上治疗经验，因而采用常规处理，造成油脂清除时间采用常规处理，造成油脂清除时间延长。且高压黄油损伤属疑难临床延长。且高压黄油损伤属疑难临床问题，而家属却认为是医院延误治问题，而家属却认为是医院延误治疗所造成的。针对医患分歧焦点，疗所造成的。针对医患分歧焦点，案发医院认真解释，最终达成协议。案发医院认真解释，最终达成协议。医院最后请上海市具有处理高压油医院最后请上海市具有处理高压油脂损伤经验的手外科专家为患者手脂损伤经验的手外科专家为患者手术治疗，患者基本痊愈。术治疗，患者基本痊愈。伦理原则是人们在社会生活中共同伦理原则是人们在社会生活中共同遵守的道德准则，医学伦理是医务遵守的道德准则，医学伦理是医务人员在履行医疗责任时应遵守的道人员在履行医疗责任时应遵守的道德标准。从上述两点出发，医务人德标准。从上述两点出发，医务人员在为患者诊病治病时，必须时时、员在为患者诊病治病时，必须时时、事事、处处为病人着想，一切以病事事、处处为病人着想，一切以病人为中心；必须刻苦钻研业务，提人为中心；必须刻苦钻研业务，提高技术水平，对疾病及时并尽可能高技术水平，对疾病及时并尽可能准确地作出诊断，制定合理有效的准确地作出诊断，制定合理有效的治疗方案。治疗方案。医疗事故处理条例医疗事故处理条例颁布后，允许患颁布后，允许患者及家属查阅病史，复印一切医疗文件，者及家属查阅病史，复印一切医疗文件，患者及家属即可咨询资深医学专家，用患者及家属即可咨询资深医学专家，用“及时、准确、合理、有效及时、准确、合理、有效”八字方针八字方针来分析就医全过程。案发医院也以上述来分析就医全过程。案发医院也以上述八字方针处理此次纠纷，并找出了问题八字方针处理此次纠纷，并找出了问题症结妥善解决了纠纷。事实上医学伦理症结妥善解决了纠纷。事实上医学伦理发展水平是与医患双方的道德水平相一发展水平是与医患双方的道德水平相一致的，提高人们的文明程度，提高医务致的，提高人们的文明程度，提高医务人员的伦理道德水平，是减少和避免医人员的伦理道德水平，是减少和避免医疗纠纷的根本途径之一。疗纠纷的根本途径之一。世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言指指出：出：“所有医生必须学会交流和人际关系所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现术不够一样，是无能力的表现”有学者指出：医者是医治疾病的，疾病是有学者指出：医者是医治疾病的，疾病是发生在人身上的。因此，发生在人身上的。因此，医者不仅要会治病，医者不仅要会治病，而且更要会待人。而且更要会待人。医学生进入院校之始，就倾心于生物医学。医学生进入院校之始，就倾心于生物医学。毕业之后，更是全力实践着躯体疾病的诊断和毕业之后，更是全力实践着躯体疾病的诊断和治疗。治疗。医患交流并未作为医学教育的组成部分，医患交流并未作为医学教育的组成部分，成为医者职业训练中的基本技能。成为医者职业训练中的基本技能。第一节第一节 医患关系概述医患关系概述医患关系的含义医患关系的含义 医患关系的历史发展医患关系的历史发展医患关系的基本模式医患关系的基本模式医患关系道德的实质医患关系道德的实质 制约医患关系的因素制约医患关系的因素一、医患关系一、医患关系(physician-patient relationship)的含义的含义以医疗实践为基础，以道德以医疗实践为基础，以道德为核心为核心,并在医疗实践中产并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。生和发展的一种人际关系。它是以它是以增进健康、消除疾病增进健康、消除疾病为目的为目的，以医生为主体的，以医生为主体的人人群群和求医患者为主体的和求医患者为主体的人群人群之间的关系。之间的关系。医医疗疗人人际际关关系系医患关系医患关系医医关系医医关系医务人员与社会医务人员与社会医生与病人（简单的理解）医生与病人（简单的理解）医：医生医：医生 护理人员护理人员 医技人员医技人员 管理人员管理人员 后勤人员后勤人员（代表群体）患：病患：病 人人 监监 护护 人人 家家 属属 单位、同事单位、同事 亲戚朋友亲戚朋友（代表群体）医生与医生、医生与护士医生与医生、医生与护士医生与医技人员、医生与管理人员医生与医技人员、医生与管理人员 医患关系医患关系*狭义狭义的医患关系是指行医者与患者的关系，的医患关系是指行医者与患者的关系，这种个体之间的关系是传统医德研究的内容，这种个体之间的关系是传统医德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系。也是最古老的医疗人际关系。*现代医学的发展为医患关系赋予了新的内容，现代医学的发展为医患关系赋予了新的内容，广义广义的概念是指以医务人员为一方的群体与的概念是指以医务人员为一方的群体与患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。关系。医患关系的内容医患关系的内容*技术性方面技术性方面和和非技术性方面。非技术性方面。*医患关系的技术方面：医患关系的技术方面：医务人员与病人在医医务人员与病人在医疗措施的决定和执行的技术方疗措施的决定和执行的技术方 面，是医患关面，是医患关系的专业内容。系的专业内容。*医患关系的非技术方面：医患关系的非技术方面：医疗活动中，医患双方总是要遵循医疗活动中，医患双方总是要遵循一定的道德原则和规范，医务人员一定的道德原则和规范，医务人员对病人的服务质量、伦理选择以及对病人的服务质量、伦理选择以及利益、价值观念等方面的内容，构利益、价值观念等方面的内容，构成医患关系重要部分。包涵成医患关系重要部分。包涵道德关道德关系、经济等利益关系、价值关系、系、经济等利益关系、价值关系、法律关系法律关系等。等。二、医患关系的历史发展二、医患关系的历史发展1 1、经验（古代）医学时期医患关系的特点：、经验（古代）医学时期医患关系的特点：直接、单一、稳定、主动、依赖直接、单一、稳定、主动、依赖2 2、实验（近代）医学时期医患关系的特点、实验（近代）医学时期医患关系的特点 物化趋势、分解趋势、患者与疾病分离趋势物化趋势、分解趋势、患者与疾病分离趋势3 3、整体（现代）医学时期医患关系的特点、整体（现代）医学时期医患关系的特点 整体服务的医学宗旨、医患双向作用、扩大医整体服务的医学宗旨、医患双向作用、扩大医 疗服务范围（更多的价值选择）疗服务范围（更多的价值选择）4 4、社会主义时期医患关系的特点、社会主义时期医患关系的特点 以社会主义道德思想为思想基础、医务人员以社会主义道德思想为思想基础、医务人员对病人一视同仁，尽职尽责、社会主义法律为对病人一视同仁，尽职尽责、社会主义法律为医患双方提供有力保障医患双方提供有力保障笑话：笑话：牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。“非常抱歉。非常抱歉。”医生说，医生说，“你的病已不在我的职责范你的病已不在我的职责范围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。“非常抱歉非常抱歉”，医生说，医生说，“你的病已不在我的职责范你的病已不在我的职责范围内，你应该去找胃病专家。围内，你应该去找胃病专家。”胃病专家用光为病胃病专家用光为病人检查后说：人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做了光检查肠病专家同样做了光检查后说：后说：“非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该去找非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该去找肛门科专家。肛门科专家。”最后，病人趴在肛门科医生的检查台最后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫到：一番，然后吃惊地叫到：“天啊！你的这里长了颗牙天啊！你的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！齿，赶快去找牙科医生！”另有学者从医患关系另有学者从医患关系性质上性质上提出提出了三种发展趋势：了三种发展趋势：民主化趋势民主化趋势法制化趋势法制化趋势物化趋势物化趋势民主化趋势民主化趋势社会民主进程反映在医患关系中，社会民主进程反映在医患关系中，主要体现在患者自主性、自主权在主要体现在患者自主性、自主权在逐渐形成并不断强化，医务人员随逐渐形成并不断强化，医务人员随之也在培育尊重、维护对方自主性、之也在培育尊重、维护对方自主性、自主权的行为意识和行为准则，医自主权的行为意识和行为准则，医患交往模式同时由患交往模式同时由“父子型父子型”向向“朋友型朋友型”转换。转换。民主化趋势提出的道德要求：民主化趋势提出的道德要求：以人为本，恪守职业道德以人为本，恪守职业道德平等待患，一视同仁平等待患，一视同仁医患关系医患关系法制化趋势法制化趋势：传统医患关系主要靠传统医患关系主要靠道德纽带道德纽带加以维系加以维系改革开放后，医疗实践领域最重要的变改革开放后，医疗实践领域最重要的变化就是加强化就是加强法制化建设法制化建设。病人权利越来。病人权利越来越多地得到法律的保障，越多地得到法律的保障，法律规范法律规范逐渐逐渐成为制约医患关系的手段，并为从道德成为制约医患关系的手段，并为从道德层构建新型医患关系提供了一个层构建新型医患关系提供了一个底线伦底线伦理理框架。框架。传统医患关系传统医患关系医患关系法制化趋势的道德要求：医患关系法制化趋势的道德要求：以德行医以德行医与与依法行医依法行医结合：结合：深刻、全面深刻、全面理解医学伦理理念和基本准理解医学伦理理念和基本准则则，并认真负责地践行。，并认真负责地践行。创造性地创造性地解决解决医疗实践领域的医疗实践领域的“两难选两难选择择”问题，化解多元价值冲突，充分体问题，化解多元价值冲突，充分体现社会公正。现社会公正。全方位进行医德修养，集医学道德理论、全方位进行医德修养，集医学道德理论、情感和智慧素质于一身。情感和智慧素质于一身。医患关系物化趋势：医患关系物化趋势：人人-人人人人-物物-人人 正效应：正效应：及时、准确、方便快捷、有效、及时、准确、方便快捷、有效、减少了医务人员劳动强度。减少了医务人员劳动强度。负效应：负效应：医务人员依赖心理；情感交流医务人员依赖心理；情感交流减少；医疗服务减少；医疗服务“非人化非人化”、“看病贵看病贵”。医患关系物化趋势的道德要求：医患关系物化趋势的道德要求：合理地应用高精尖医疗仪器设备合理地应用高精尖医疗仪器设备在高技术应用中关心、尊重、体贴病人，在高技术应用中关心、尊重、体贴病人，融洽与病人之间的关系。融洽与病人之间的关系。物化趋势物化趋势三、医患关系的基本模式三、医患关系的基本模式1 1、布朗斯坦模式（传统模式、人道模、布朗斯坦模式（传统模式、人道模式式braunsteinbraunstein）医生拥有绝对的权威，患者听命、服医生拥有绝对的权威，患者听命、服从、执行决定。从、执行决定。患者是一个完整的人，重视患者的心患者是一个完整的人，重视患者的心理行为和社会方面的因素。理行为和社会方面的因素。2、罗伯特罗伯特.M.M.维奇维奇模式模式 美国学者美国学者罗伯特罗伯特.M.M.维奇维奇提出了三种医患提出了三种医患关系模式关系模式:*纯技术模式纯技术模式(工程模式工程模式)：医生只对技术负医生只对技术负 责，关注的是病人生物体变量。责，关注的是病人生物体变量。*权威模式权威模式(教士模式教士模式)：医生充当家长角色。医生充当家长角色。*契约模式契约模式（医患双方责任与利益约定）（医患双方责任与利益约定）3 3、萨斯、萨斯荷伦德模式荷伦德模式19761976年年,美国学者美国学者“萨斯萨斯荷伦德荷伦德,根据根据医生和患者的地位主动性等医生和患者的地位主动性等,将医患关系将医患关系划分为三种类型划分为三种类型主动主动-被动型被动型指导指导-合作型合作型共同参与型共同参与型这种医患关系模式的提出，受到普遍的欢这种医患关系模式的提出，受到普遍的欢迎，也是人们习惯认可的医患模式迎，也是人们习惯认可的医患模式 四、四、医患关系与市场经济医患关系与市场经济平平等等与与不不对对等等？服服务务与与施施爱爱？医医患患关关系系与与契契约约、合合同同关关系系？病病人人与与顾顾客客的的区区别别与与联联系系服服务务无无止止境境？市场经济条件下医患关系，有市场经济条件下医患关系，有学者认为：学者认为：是一种契约关系或合同关系。是平是一种契约关系或合同关系。是平等主体之间订立的有关民事权利与等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。犹如民商法律中义务关系的协议。犹如民商法律中的信托关系。的信托关系。信托是医患关系的支柱。信托是医患关系的支柱。五、医患关系道德的实质五、医患关系道德的实质提高医疗水平与质量提高医疗水平与质量（一）（一）影响和制约医疗质量的因素有：影响和制约医疗质量的因素有：1 1、科技发展水平、科技发展水平 2 2、医务人员技术水平、医务人员技术水平 3 3、卫生政策和制度的合理性、卫生政策和制度的合理性 4 4、医务人员的道德水准、医务人员的道德水准（二）（二）医患关系通过两个方面发挥作用：医患关系通过两个方面发挥作用：1 1、积极调动患者的主动性、积极调动患者的主动性 2 2、影响患者的心理状态和应激状态、影响患者的心理状态和应激状态六、制约医患关系的因素六、制约医患关系的因素制约医患关系的制约医患关系的客观因素：客观因素：社会制度社会制度医学发展水平医学发展水平传统观念、生活习俗以及心理积淀传统观念、生活习俗以及心理积淀制约医患关系的制约医患关系的主观因素：主观因素：医务人员自身素质：医务人员自身素质：道德、心理素质及道德、心理素质及医院管理水平医院管理水平病人方面素质：病人方面素质：期望值、对医疗服务措期望值、对医疗服务措施的认知能力和水平、心态施的认知能力和水平、心态第二节第二节 医患互动与医学道德医患互动与医学道德 一、医患的一、医患的心理心理互动互动 （一）医患的认知（心理）交往 （二）医患的情感交往 （三）医患的意志交往 二、医患的二、医患的行为行为互动互动 三、医患互动的伦理分析三、医患互动的伦理分析一医患之间的心理互动一医患之间的心理互动1 1、医患间的认知交往、医患间的认知交往 感觉感觉 思维思维 语言语言 礼貌性语言礼貌性语言 询问性语言询问性语言 安慰劝导性语言安慰劝导性语言 解释性语言解释性语言 鼓励性语言鼓励性语言 暗示性语言暗示性语言 医嘱性语言医嘱性语言 2 2、医患间的情感交往医患间的情感交往医患间的情感交往要做到关心和爱医患间的情感交往要做到关心和爱护患者护患者尊重患者的独立人格和生活情趣尊重患者的独立人格和生活情趣医患情感交往是树立医务人员对患医患情感交往是树立医务人员对患者产生感染力的动力之一，是树立者产生感染力的动力之一，是树立医务人员威信的基础医务人员威信的基础从患者方面看，也有如何对待医务从患者方面看，也有如何对待医务人员的问题人员的问题 3 3、医患间的意志交往医患间的意志交往 应让患者认识意志对疾病的治疗作应让患者认识意志对疾病的治疗作用用医患间的意志交往要达到良好效果，医患间的意志交往要达到良好效果，必须体现双方的主动性必须体现双方的主动性医生要有良好的自制力医生要有良好的自制力二、医患间的行为互动二、医患间的行为互动 医生医生 尊重病人人格尊重病人人格 坚持对疾病治疗有利的原则坚持对疾病治疗有利的原则 坚持知情同意原则坚持知情同意原则 患者患者 避免不良求医行为避免不良求医行为 避免对医生不信任的种种行为避免对医生不信任的种种行为三、医患互动的伦理分析三、医患互动的伦理分析医患互动能增加彼此的情感交流，医患互动能增加彼此的情感交流，找到双方利益和目标的共同点找到双方利益和目标的共同点 使患者在医疗过程中能更多的得到使患者在医疗过程中能更多的得到医务人员的尊重医务人员的尊重 正常医患互动能带来积极的临床效正常医患互动能带来积极的临床效应应 第三节、医患的权利和义务第三节、医患的权利和义务 医医生生的的义义务务*尽尽职职尽尽责责、维维护护生生命命和和健健康康的的义义务务*解解释释、说说明明病病情情的的义义务务*为为患患者者保保守守秘秘密密的的义义务务*承承担担一一定定的的社社会会责责任任权利和义务权利和义务 医医生生的的权权利利 *独独立立自自主主的的诊诊治治权权 *宣宣告告死死亡亡权权 *对对患患者者的的隔隔离离权权 *特特殊殊的的干干涉涉权权 *学学习习研研究究权权社社会会参参与与权权 权利和义务权利和义务 病病人人的的权权利利 *基基本本的的、平平等等的的医医疗疗权权 *疾疾病病的的认认知知权权*诊诊断断、治治疗疗、人人体体实实验验的的 知知情情同同意意权权*个个人人隐隐私私和和秘秘密密的的保保护护权权*拒拒绝绝治治疗疗和和人人体体实实验验权权*医医疗疗监监督督、赔赔偿偿、诉诉讼讼权权 案例：案例：患者王患者王XXXX系离休工人，因病到某医系离休工人，因病到某医院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从入院到用药长达入院到用药长达1212小时，病案记录空白，小时，病案记录空白，且无注射，经追查才给予注射。同时入且无注射，经追查才给予注射。同时入院患者院患者B B为某局局长，肺部炎症入院，入为某局局长，肺部炎症入院，入院用药仅用院用药仅用4040分钟，医护相伴。请从患分钟，医护相伴。请从患者的道德权利及护患关系的护理道德规者的道德权利及护患关系的护理道德规范分析医务人员的行为。范分析医务人员的行为。分析要点：分析要点：（1 1）案例中医务人员侵犯了）案例中医务人员侵犯了患者患者A A的道德权利中的平等医疗权利，人的道德权利中的平等医疗权利，人类生存权利是平等的，因而医疗保健权类生存权利是平等的，因而医疗保健权也是平等的。案例中医务人员的医疗措也是平等的。案例中医务人员的医疗措施不是因病情需要而采取的，而是由于施不是因病情需要而采取的，而是由于患者的身份、地位不同而异，说明医护患者的身份、地位不同而异，说明医护人员不尊重患者的平等医疗权利。人员不尊重患者的平等医疗权利。（2 2）例中医护人员的行为违犯了护患关）例中医护人员的行为违犯了护患关系中系中“尊重病人、一视同仁尊重病人、一视同仁“的要求。尊的要求。尊重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重要内容。一视同仁，要求护士对病人平重要内容。一视同仁，要求护士对病人平等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等情况，都应平等地施护的。案例中由于等情况，都应平等地施护的。案例中由于一位患者是离休工人就用药拖延、态度冷一位患者是离休工人就用药拖延、态度冷漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，说明该案例中的医护人员缺乏护理道德修说明该案例中的医护人员缺乏护理道德修养，不能遵循护理道德规范的要求。养，不能遵循护理道德规范的要求。一等公民是大官，病房幽雅似别墅；一等公民是大官，病房幽雅似别墅；半是疗养半治病，十万百万国家出；半是疗养半治病，十万百万国家出；二等公民大老板，高级病房赛宾馆；二等公民大老板，高级病房赛宾馆；家具电器皆具备，护士小姐送温暖；家具电器皆具备，护士小姐送温暖；三等公民老百姓，挤张病床来保命；三等公民老百姓，挤张病床来保命；八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸；八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸；医生护士冷冰冰，差一分钱把药停；医生护士冷冰冰，差一分钱把药停；不管治好治不好，一生积蓄要用净。不管治好治不好，一生积蓄要用净。四等公民是穷人，有病无钱莫进门；四等公民是穷人，有病无钱莫进门；救死扶伤去哪了？是死是活无人问；救死扶伤去哪了？是死是活无人问；一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！（病人观点，仅供参考病人观点，仅供参考）不不平平等等医医疗疗引引起起群群众众不不满满 权利和义务权利和义务 病病人人的的义义务务*保保持持和和恢恢复复健健康康的的义义务务*配配合合治治疗疗、遵遵守守医医院院规规章章 制制度度 的的义义务务*支支持持教教学学、科科研研的的义义务务*支支付付医医疗疗费费用用的的义义务务第四节第四节 医患纠纷涉及的道德内涵医患纠纷涉及的道德内涵一、医疗纠纷的类型一、医疗纠纷的类型医疗过失纠纷医疗过失纠纷（与技术有关）（与技术有关）非医疗过失纠纷非医疗过失纠纷（与服务质量态度（与服务质量态度有关）有关）二、医疗纠纷发生的原因二、医疗纠纷发生的原因医疗部门自身缺陷医疗部门自身缺陷患者就医行为缺陷患者就医行为缺陷三、避免和化解医疗纠纷的道德原则三、避免和化解医疗纠纷的道德原则加强医院管理，完善规章制度加强医院管理，完善规章制度爱岗敬业，重视职业道德的教育和修养爱岗敬业，重视职业道德的教育和修养尊重患者生命，遵守知情同意的行医行尊重患者生命，遵守知情同意的行医行为为加强团结合作，形成良好的医际关系加强团结合作，形成良好的医际关系 医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，也可能出现不同的医疗后果。把本应由患方、也可能出现不同的医疗后果。把本应由患方、医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方一家身上是不公平的。医方一家身上是不公平的。“医闹医闹”现象透视现象透视 据统计，现在发生在各级医疗机构的据统计，现在发生在各级医疗机构的医闹现象呈急剧上升趋势。除了少数是医医闹现象呈急剧上升趋势。除了少数是医院自身的原因外，很多是病者与社会的原院自身的原因外，很多是病者与社会的原因。社会在不断变革，人们的一些观念一因。社会在不断变革，人们的一些观念一时转不过来，时转不过来，有的有的是患方对科学技术密集、是患方对科学技术密集、救死扶伤的医院过分迷信，救死扶伤的医院过分迷信，有的有的却缺乏信却缺乏信任，抱着从社会上带来的不良情绪到医院任，抱着从社会上带来的不良情绪到医院发泄。发泄。还有的还有的即是冲着钱来，即是冲着钱来，“要想富，要想富，做手术，做完手术告大夫做手术，做完手术告大夫”现象的出现，现象的出现，就说明医疗风险承担的不合理性。就说明医疗风险承担的不合理性。医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十没有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十年前的也找来索赔。家属闹如果没达到目的，年前的也找来索赔。家属闹如果没达到目的，还组织或雇佣上百人闹医院，社会上甚至出现还组织或雇佣上百人闹医院，社会上甚至出现医疗纠纷索赔公司，在医院摆花圈、设灵堂，医疗纠纷索赔公司，在医院摆花圈、设灵堂，威胁，打骂医务人员，打砸、哄抢公共财产。威胁，打骂医务人员，打砸、哄抢公共财产。如果对医疗风险承担没有一个正确的认识，不如果对医疗风险承担没有一个正确的认识，不建立完善公平合理的医疗风险分担机制，病人建立完善公平合理的医疗风险分担机制，病人一旦出现不良后果，把责任推向医院，不仅国一旦出现不良后果，把责任推向医院，不仅国家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且严家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且严重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅是医生，还有病人。是医生，还有病人。真是两败俱伤真是两败俱伤！一方面，医疗风险有不知因素，在施行一方面，医疗风险有不知因素，在施行某种检查治疗措施时，有发生某种难以预料某种检查治疗措施时，有发生某种难以预料的意外可能性。的意外可能性。如果不对病人实施这种治疗，如果不对病人实施这种治疗，病人就意味着死亡，如果医生对病人实施，病人就意味着死亡，如果医生对病人实施，就要承担造成不良后果的风险，虽然风险发就要承担造成不良后果的风险，虽然风险发生的可能性是万分之一，甚至几十万分之一，生的可能性是万分之一，甚至几十万分之一，但一旦发生病人家属就把责任全推向医方。但一旦发生病人家属就把责任全推向医方。因为医生惧怕风险，不敢动有风险手术，疑因为医生惧怕风险，不敢动有风险手术，疑难急诊抢救不敢承担，各种新的医疗技术不难急诊抢救不敢承担，各种新的医疗技术不敢开展。这大大影响了医学科学的发展，也敢开展。这大大影响了医学科学的发展，也极大地挫伤了医务人员的工作热情和工作自极大地挫伤了医务人员的工作热情和工作自信心。信心。第五节第五节 医务人员关系中的伦理问题医务人员关系中的伦理问题医务人员关系道德医务人员关系模型：医务人员关系模型：主导主导从属型从属型 指导指导被指导型被指导型 并列并列互补型互补型 竞争竞争提高型提高型医务人员之间医德规范：医务人员之间医德规范：平等和尊重平等和尊重 帮助和信任帮助和信任 协作和监督协作和监督 学习和竞争学习和竞争思考题：1 1、什么是医患关系？、什么是医患关系？2 2、医患关系的模式有哪些？、医患关系的模式有哪些？3 3、医患关系与社会主义市场经济。、医患关系与社会主义市场经济。4 4、不同时期医患