胃肠胰神经内分泌肿瘤诊断与治疗课件.ppt

胃胃肠胰神胰神经内分泌内分泌肿瘤瘤诊断与治断与治疗 神经内分泌肿瘤（神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine NeoplasmNeuroendocrine Neoplasm，NENNEN）不是一不是一种单一的疾病，而是一组起源于神经内分泌细胞的恶性实体种单一的疾病，而是一组起源于神经内分泌细胞的恶性实体肿瘤。这类细胞可分泌多种神经递质和内分泌激素，遍布全肿瘤。这类细胞可分泌多种神经递质和内分泌激素，遍布全身，被视为身，被视为弥散的神经内分泌系统弥散的神经内分泌系统（APUDAPUD系统）系统）。根据分化程度不同，神经内分泌肿瘤（根据分化程度不同，神经内分泌肿瘤（NENNEN）又分为高分化的）又分为高分化的神经内分泌瘤（神经内分泌瘤（Neuroendocrine TumorNeuroendocrine Tumor，NETNET），和低分化的和低分化的神经内分泌癌（神经内分泌癌（Neuroendocrine CarcinomaNeuroendocrine Carcinoma，NECNEC）。需要强调的是，需要强调的是，NET NET 和和 NEC NEC 不是一种疾病的两个阶段，而是不是一种疾病的两个阶段，而是两种不同的恶性肿瘤，他们都可发生远处转移，区别只是恶两种不同的恶性肿瘤，他们都可发生远处转移，区别只是恶性程度的不同。事实上他们从胚胎干细胞开始就已经分化了。性程度的不同。事实上他们从胚胎干细胞开始就已经分化了。混合性腺神经内分泌癌（混合性腺神经内分泌癌（Mixed Adenoendocrine Carcinoma,Mixed Adenoendocrine Carcinoma,MANECMANEC）则则是指含有腺上皮是指含有腺上皮细胞细胞和神经内分泌细胞两种成分的和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤，两种成分各自至少占恶性肿瘤，两种成分各自至少占 30%30%。神经内分泌肿瘤概述 神经内分泌肿瘤概述NETNET更为人熟知的名称是更为人熟知的名称是 “类癌（类癌（CarcinoidCarcinoid）”。19071907年年OberndorferOberndorfer提出类癌的概念，认为提出类癌的概念，认为这这是一种罕见的、生长是一种罕见的、生长缓慢且预后良好的肿瘤。缓慢且预后良好的肿瘤。“类癌类癌”的名称暗示其具有良性的名称暗示其具有良性肿瘤的特质肿瘤的特质。事实上事实上，所有的所有的NETNET都具有恶性潜能，通常可都具有恶性潜能，通常可转移到肝脏。转移到肝脏。20002000年年WHOWHO建议逐渐废除建议逐渐废除“类癌类癌”一词。由于已被长期广泛一词。由于已被长期广泛使用，目前仍允许作为第二诊断使用，目前仍允许作为第二诊断。WHOWHO建议的神经内分泌肿瘤的病理诊断方式为：建议的神经内分泌肿瘤的病理诊断方式为：部位部位 +第一诊断第一诊断 +第二诊断第二诊断。例如：。例如：胃胃 神经内分泌瘤神经内分泌瘤1 1级（类癌）级（类癌）胰腺胰腺 神经内分泌瘤神经内分泌瘤2 2级（胰岛素瘤）级（胰岛素瘤）小肠小肠 神经内分泌癌神经内分泌癌WHO 2010WHO 2010WHO 2010WHO 2010：神经内分泌肿瘤分级：神经内分泌肿瘤分级：神经内分泌肿瘤分级：神经内分泌肿瘤分级根据根据根据根据Ki67Ki67Ki67Ki67指数（指数（指数（指数（%）和核分裂像（）和核分裂像（）和核分裂像（）和核分裂像（10 HPF10 HPF10 HPF10 HPF）神神经内分泌瘤内分泌瘤G1 神神经内分泌瘤内分泌瘤G2 神神经内分泌癌内分泌癌Ki67 指数指数 2%320%20%核分裂像核分裂像 20(10 HPF)n 核分裂像是指每个视野中看到的有丝分裂中的细胞数核分裂像是指每个视野中看到的有丝分裂中的细胞数；n Ki-67 Ki-67蛋白是细胞增殖的标记物，用于判断肿瘤细胞生长蛋白是细胞增殖的标记物，用于判断肿瘤细胞生长 速度，高速度，高Ki-67Ki-67指数提示预后不良。指数提示预后不良。n n 根据根据根据根据胚胎起源，胚胎起源，胚胎起源，胚胎起源，神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤 被被被被分为前肠、中肠和后肠肿瘤分为前肠、中肠和后肠肿瘤分为前肠、中肠和后肠肿瘤分为前肠、中肠和后肠肿瘤1-31-31-31-3 前肠肿瘤源于呼吸道、胸腺、胃、前肠肿瘤源于呼吸道、胸腺、胃、前肠肿瘤源于呼吸道、胸腺、胃、前肠肿瘤源于呼吸道、胸腺、胃、十二指肠和胰腺；十二指肠和胰腺；十二指肠和胰腺；十二指肠和胰腺；中肠肿瘤源于小肠、阑尾和升结肠；中肠肿瘤源于小肠、阑尾和升结肠；中肠肿瘤源于小肠、阑尾和升结肠；中肠肿瘤源于小肠、阑尾和升结肠；后肠肿瘤源于横、降结肠和直肠。后肠肿瘤源于横、降结肠和直肠。后肠肿瘤源于横、降结肠和直肠。后肠肿瘤源于横、降结肠和直肠。神经内分泌肿瘤总览神经内分泌肿瘤总览胰腺胰腺 NETs NETs 胰岛素瘤 胰高血糖素瘤 VIP肿瘤 胃泌素瘤前肠前肠 胸腺 食道 肺 胃 十二指肠中肠中肠 阑尾 回肠 盲肠 升结肠后肠后肠 远端大肠 直肠其它其它NENNEN参考文献参考文献s:1.Modlin IM,Kidd M,Latich I,Zikusoka MN,Shapiro MD.Gastroenterology.2005;128(6):1717-1751.2.Modlin IM,Oberg K,Chung DC,et al.Lancet Oncol.2008;9(1):61-72.3.National Comprehensive Cancer Network.NCCN Practice Guidelines in Oncology:Neuroendocrine Tumors.V.1.2008.5授权来自 Yao JC,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26(18):3063-3072.每100万人群的NET发生率来源：SEER数据库 每100万人群所有恶性肿瘤的发生率所有恶性肿瘤的发病率所有NET的发病率相比其它肿瘤，相比其它肿瘤，NETNET发病率增加更加迅速发病率增加更加迅速SEER=监督、流行病和末期结果.此授权来自 Yao JC,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26(18):3063-3072.美国美国美国美国SEERSEERSEERSEER数据显示，数据显示，数据显示，数据显示，NETNETNETNET的发病率在过去的发病率在过去的发病率在过去的发病率在过去30303030年年年年内增加了内增加了内增加了内增加了5 5 5 5倍。倍。倍。倍。每100万人群的发病率NETNET发病率正急剧升高发病率正急剧升高8欧美人群欧美人群NETNET发病率发病率欧美人群欧美人群NETNET发病率大约在发病率大约在2.5-52.5-5人人/10/10万人万人1.Yao J,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26:3063-3072.2.Taal BG,Visser O.Neuroendocrinology.2004;80(suppl 1):3-7.3.Hauso O,Gustafsson BI,Kidd M,et al.Cancer.2008;113:2655-2664.消化道是消化道是NETNET最常见的原发部位最常见的原发部位(美国美国 SEER SEER 数据数据)Yao JC et al.J Clin Oncol 2008;26:30633072.消化系消化系统肺其它/未知分布情况百分比分布情况百分比(%)17.2直肠13.4空肠/回肠6.40胰腺6.00胃4.00结肠3.80十二指肠3.20盲肠3.00阑尾0.80肝脏肺肺其他其他胰腺是胰腺是GEP-GEP-NETNET最常见的原发部位最常见的原发部位(中东和亚太地区中东和亚太地区)胃胃 6%肝肝脏 4%胆管和胆囊 3%网膜/腹腔深部 1%肺 1%卵巢 1%直肠 1%Hwang T,Lang B,Ovartlarnporn B,et al.Presented at:8th Annual ENETS Conference;March 9-11,2011;Lisbon,Portugal.Abstr C48.2x more prevalent than pancreatic cancer参考文献参考文献s:1.National Cancer Institute.SEER Cancer Statistics Review,1975-2004.http:/seer.cancer.gov/csr/1975_2004.2.Modlin IM,Lye KD,Kidd M.Cancer.2003;97(4):934-959.GEP-NETGEP-NET发病率是胰腺癌的发病率是胰腺癌的2 2倍倍SEER数据库中的发病人数结肠直肠1GEP-NET2胃1胰腺1食道1肝胆1GEP-NETGEP-NET在胃肠道肿瘤发病率中排名第二在胃肠道肿瘤发病率中排名第二发病率（发病率（发病率（发病率（incidenceincidenceincidenceincidence）为为为为 5.25/105.25/105.25/105.25/10万万万万患病率（患病率（患病率（患病率（prevalenceprevalenceprevalenceprevalence）为）为）为）为 35/1035/1035/1035/10万万万万未接受过任何治疗的，局部无法手术或转移性的未接受过任何治疗的，局部无法手术或转移性的GEP-NETGEP-NET患者患者 Arnold R,Rinke A,Mller H-H,Schade-Brittinger C,Klose K-J,Barth P,and the PROMID Study Group.ASCO 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium.Poster presentation.时间（月）至肿瘤进展的中位时间（至肿瘤进展的中位时间（TTPTTP）6 6个月个月 95%CI 95%CI：3.7-9.4 3.7-9.4 未进展的患者比例GEP-NETGEP-NET是一个进展性的疾病是一个进展性的疾病1.Yao JC,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26(18):3063-3072.2.Soga J.Cancer.2005;103(8):1587-1595.3.Alexiev BA,Drachenberg CB,Papadimitriou JC.Diagn Pathol.2007;2:28.http:/www.diagnosticpathology.org/content/2/1/28.局部转移远处转移局部播散来源：SEER数据库GEP-NETGEP-NET是一个进展性的疾病是一个进展性的疾病即使体积很小的即使体积很小的GEP-NET(GEP-NET(直径直径5mm)5mm)都有发生转移的可能都有发生转移的可能1-31-3授权来自 Yao JC,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26(18):3063-3072.中位生存33月时间（月数）高分化和中分化的NET局限性局部晚期转移性中位生存（月）转移性转移性GEP-NETGEP-NET患者的中位生存仅患者的中位生存仅3333月月参考文献参考文献s:1.Yao JC,Hassan M,Phan A,et al.J Clin Oncol.2008;26(18):3063-3072.2.American Cancer Society.Atlanta,GA:American Cancer Society;2009.NET:低分化1NET:高/中等分化1乳腺癌2肺癌2结肠直肠癌2前列腺癌2转移性肿瘤(IV期)5 5年生存率年生存率 (%)(%)转移性转移性GEP-NETGEP-NET生存率与其它晚期癌症相似生存率与其它晚期癌症相似GEP-NET的症状主要包括以下三类：n n与激素相关的特异性症状（与激素相关的特异性症状（与激素相关的特异性症状（与激素相关的特异性症状（激素特异性综合征激素特异性综合征激素特异性综合征激素特异性综合征）n n胰腺胰腺胰腺胰腺NETNETNETNET的患者会表现出该症状的患者会表现出该症状的患者会表现出该症状的患者会表现出该症状n n表现为低血糖（胰岛素瘤）、消化性溃疡症状（胃泌表现为低血糖（胰岛素瘤）、消化性溃疡症状（胃泌表现为低血糖（胰岛素瘤）、消化性溃疡症状（胃泌表现为低血糖（胰岛素瘤）、消化性溃疡症状（胃泌素瘤）、霍乱样症状（素瘤）、霍乱样症状（素瘤）、霍乱样症状（素瘤）、霍乱样症状（VIPomaVIPomaVIPomaVIPoma）等）等）等）等n n症状出现多在疾病早期症状出现多在疾病早期症状出现多在疾病早期症状出现多在疾病早期n n症状特异性强，易引起临床重视，诊断多不困难症状特异性强，易引起临床重视，诊断多不困难症状特异性强，易引起临床重视，诊断多不困难症状特异性强，易引起临床重视，诊断多不困难GEP-NETGEP-NET的临床表现的临床表现n n活性物质释放所致非特异性症状（活性物质释放所致非特异性症状（活性物质释放所致非特异性症状（活性物质释放所致非特异性症状（类癌综合征类癌综合征类癌综合征类癌综合征）n n多出现在中肠多出现在中肠多出现在中肠多出现在中肠NETNETNETNET（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）n n与血液中的与血液中的与血液中的与血液中的5-5-5-5-羟色胺升高有关羟色胺升高有关羟色胺升高有关羟色胺升高有关n n因因因因5-5-5-5-羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往都已经发生了肝脏转移。都已经发生了肝脏转移。都已经发生了肝脏转移。都已经发生了肝脏转移。n n表现为潮红、腹泻、腹痛等表现为潮红、腹泻、腹痛等表现为潮红、腹泻、腹痛等表现为潮红、腹泻、腹痛等n n症状不典型，不容易引起临床重视症状不典型，不容易引起临床重视症状不典型，不容易引起临床重视症状不典型，不容易引起临床重视n n肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤综合征肿瘤综合征肿瘤综合征肿瘤综合征）n n出现在疾病晚期出现在疾病晚期出现在疾病晚期出现在疾病晚期n n表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。n n症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。GEP-NETGEP-NET的临床表现的临床表现激素特异性激素特异性激素特异性激素特异性综合征综合征综合征综合征类癌综合征类癌综合征类癌综合征类癌综合征肿瘤综合征肿瘤综合征肿瘤综合征肿瘤综合征病灶所在部位病灶所在部位胰腺胰腺胃肠，中肠为主胃肠，中肠为主胃肠、胰腺胃肠、胰腺症状出现时期症状出现时期疾病早期疾病早期疾病晚期疾病晚期疾病晚期疾病晚期症状的特异性症状的特异性高高低低低低临床重视程度临床重视程度高高低低高高总结：总结：GEP-NETGEP-NET的临床表现的临床表现18胃肠胰神经内分泌瘤胃肠胰神经内分泌瘤 胃肠神经内分泌瘤胃肠神经内分泌瘤胃肠神经内分泌瘤胃肠神经内分泌瘤 n n无类癌综合征无类癌综合征无类癌综合征无类癌综合征（70%70%）n n伴类癌综合征伴类癌综合征伴类癌综合征伴类癌综合征（30%30%）胰腺神经内分泌瘤胰腺神经内分泌瘤胰腺神经内分泌瘤胰腺神经内分泌瘤n n无功能性（无功能性（无功能性（无功能性（45%-45%-60%60%）n n功能性功能性功能性功能性 （40%-40%-55%55%）l l胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤l l血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤l l胰岛素瘤胰岛素瘤胰岛素瘤胰岛素瘤l l胰高糖素瘤胰高糖素瘤胰高糖素瘤胰高糖素瘤类癌综合征类癌综合征（Carcinoid Carcinoid SyndromeSyndrome）皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红(90%)(90%)(90%)(90%)其首发表现多为脸部和颈部红斑，可能扩散至躯干和四肢，其首发表现多为脸部和颈部红斑，可能扩散至躯干和四肢，其首发表现多为脸部和颈部红斑，可能扩散至躯干和四肢，其首发表现多为脸部和颈部红斑，可能扩散至躯干和四肢，伴有热感，可能持续数分钟或数小时伴有热感，可能持续数分钟或数小时伴有热感，可能持续数分钟或数小时伴有热感，可能持续数分钟或数小时 慢性分泌性腹泻慢性分泌性腹泻慢性分泌性腹泻慢性分泌性腹泻(80%)(80%)(80%)(80%)2 2 2 2至至至至30303030次水样便次水样便次水样便次水样便/天，可能伴有腹痛天，可能伴有腹痛天，可能伴有腹痛天，可能伴有腹痛/绞痛绞痛绞痛绞痛 腹部绞痛腹部绞痛腹部绞痛腹部绞痛(40%)(40%)(40%)(40%)肠道痉挛引起的腹部症状肠道痉挛引起的腹部症状肠道痉挛引起的腹部症状肠道痉挛引起的腹部症状 右心衰竭综合症右心衰竭综合症右心衰竭综合症右心衰竭综合症(10%-30%)(10%-30%)(10%-30%)(10%-30%)三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄 喘鸣喘鸣喘鸣喘鸣(15%)(15%)(15%)(15%)支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩引起的哮喘样症状引起的哮喘样症状引起的哮喘样症状引起的哮喘样症状参考文献参考文献:1.Grande C,Haller DG.Semin Oncol Nursing.2009;25(1):48-60.面部皮肤潮红面部皮肤潮红 背部皮肤潮红背部皮肤潮红类癌综合征：鉴别诊断类癌综合征：鉴别诊断n n 腹泻l l IBS 肠易激综合征肠易激综合征l l IBD 炎性肠病炎性肠病 (Crohn(Crohn 病病,溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎)n n皮肤潮红l l Menopausal Syndrome 更年期综合征更年期综合征n n病史和体格检查病史和体格检查病史和体格检查病史和体格检查 特征性症状特征性症状特征性症状特征性症状 类癌综合征可发生于类癌综合征可发生于类癌综合征可发生于类癌综合征可发生于8%-35%8%-35%8%-35%8%-35%转移性转移性转移性转移性 GEP-NETGEP-NETGEP-NETGEP-NET患者患者患者患者1,21,21,21,2n n生化标记物生化标记物生化标记物生化标记物3 3 3 3 嗜铬粒蛋白嗜铬粒蛋白嗜铬粒蛋白嗜铬粒蛋白A(CgA)A(CgA)A(CgA)A(CgA)尿尿尿尿5-5-5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸(5-HIAA)(5-HIAA)(5-HIAA)(5-HIAA)（伴有类癌综合症者）（伴有类癌综合症者）（伴有类癌综合症者）（伴有类癌综合症者）其它生物标记物其它生物标记物其它生物标记物其它生物标记物,包括胰高血糖素、胃泌素等包括胰高血糖素、胃泌素等包括胰高血糖素、胃泌素等包括胰高血糖素、胃泌素等n n影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查4 4 4 4 生长抑素受体显像生长抑素受体显像生长抑素受体显像生长抑素受体显像 （Octreoscan)Octreoscan)Octreoscan)Octreoscan)CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI、正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描(PET)(PET)(PET)(PET)内镜、超声内镜及活检内镜、超声内镜及活检内镜、超声内镜及活检内镜、超声内镜及活检n n病理学检查病理学检查病理学检查病理学检查4 4 4 4 CgA/Syn/CD56CgA/Syn/CD56、Ki-67Ki-67、核分裂象、核分裂象、核分裂象、核分裂象参考文献参考文献s:1.Rorstad O.J Surg Oncol.2005;89(3):151-160.2.Toth-Fejel S,Pommier RF.Am J Surg.2004;187(5):575-579.3.Ferolla P,Faggiano A,Mansueto G,et al.J Endocrinol Invest.2008;31(3):277-286.4.Barakat MT,Meeran K,Bloom SR.Endocr Rel Cancer.2004;11(1):1-18.GEP-NETGEP-NET的系统方法诊断的系统方法诊断参考文献参考文献s:1.Modlin IM,Moss SF,Chung DC,Jensen RT,Snyderwine E.J Natl Cancer Inst.2008;100(18):1282-1289.至社区医疗保健至社区医疗保健部门部门模糊不清的腹部症状模糊不清的腹部症状 可能诊断为肠易激 综合症 当症状不能痊愈时，可能转至专科医生 进行评估转至多个专科的转至多个专科的医师医师症状变重或患者出症状变重或患者出现新的症状现新的症状 诊断依然不明转至胃肠病学家或其转至胃肠病学家或其它专家进行影像学诊它专家进行影像学诊断断转诊后患者行影像学检查，转诊后患者行影像学检查，或因其他原因行影像学或因其他原因行影像学扫描扫描 肝转移或主要病灶被发现 可能为偶然发现外科医生、病理学外科医生、病理学活检或手术切除活检或手术切除活检明确活检明确NETNET诊断诊断 患者转至肿瘤外科专家、肿瘤内科专家或内分泌学专家 根据肿瘤分期、组织学诊断和症状进行相应治疗从起病到明确诊断的时间估计为从起病到明确诊断的时间估计为:5:5至至7 7年年1 1非特异性症状经常导致诊断推迟非特异性症状经常导致诊断推迟n n血清血清血清血清CgACgACgACgA升高和升高和升高和升高和/或肿瘤组织或肿瘤组织或肿瘤组织或肿瘤组织CgACgACgACgA免疫组化免疫组化免疫组化免疫组化(IHC)(IHC)(IHC)(IHC)染色可用于染色可用于染色可用于染色可用于NETNETNETNET诊断诊断诊断诊断 灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 85%85%85%85%，特异性，特异性，特异性，特异性 96%96%96%96%1 1 1 1n n其它情况可能引起其它情况可能引起其它情况可能引起其它情况可能引起CgACgACgACgA升高并导致假阳性结果升高并导致假阳性结果升高并导致假阳性结果升高并导致假阳性结果1 1 1 1 慢性胃炎、肾功能不全、质子泵抑制剂治疗慢性胃炎、肾功能不全、质子泵抑制剂治疗慢性胃炎、肾功能不全、质子泵抑制剂治疗慢性胃炎、肾功能不全、质子泵抑制剂治疗n nCgACgACgACgA用于监测治疗疗效用于监测治疗疗效用于监测治疗疗效用于监测治疗疗效 在对疾病进展的早期判断方面，较影像学诊断技术更加灵敏在对疾病进展的早期判断方面，较影像学诊断技术更加灵敏在对疾病进展的早期判断方面，较影像学诊断技术更加灵敏在对疾病进展的早期判断方面，较影像学诊断技术更加灵敏2 2 2 2参考文献参考文献s:1.Campana D,Nori F,Piscitelli L,et al.J Clin Oncol.2007;25(15):1967-1973.2.Eriksson B,berg K,Stridsberg M.Digestion.2000;62(suppl 1):33-38.嗜铬粒蛋白嗜铬粒蛋白A(CgA):A(CgA):一个有价值的诊断和预后判断工具一个有价值的诊断和预后判断工具n nCgACgACgACgA水平可以提示肿瘤负荷水平可以提示肿瘤负荷水平可以提示肿瘤负荷水平可以提示肿瘤负荷1 1 1 1自基线值升高表明疾病进展自基线值升高表明疾病进展自基线值升高表明疾病进展自基线值升高表明疾病进展自基线降低可能表明治疗有效自基线降低可能表明治疗有效自基线降低可能表明治疗有效自基线降低可能表明治疗有效2 2 2 2n n生存的独立预测因素生存的独立预测因素生存的独立预测因素生存的独立预测因素3 3 3 3，4 4 4 4基于基于CgACgA水平的水平的5 5年生存率年生存率3,43,4参考文献参考文献s:1.Eriksson B,berg K,Stridsberg M.Digestion.2000;62(suppl 1):33-38.2.Jensen EH,Kvols L,McLoughlin JM,et al.Ann Surg Oncol.2007;14(2):780-785.3.Ardill JES,Erikkson B.Endocr Rel Cancer.2003;10(4):459-462.4.Tiensuu Janson EM,berg KE.Baillieres Clin Gasteroenterol.1996;10(4):589-601.百分比低低CgACgA水平水平 5000 g/L5000 g/LCgACgA水平有预后判断价值水平有预后判断价值参考文献参考文献s:1.Barakat MT,Meeran K,Bloom SR.Endocr Rel Cancer.2004;11(1):1-18.2.Balon HR,Goldsmith SJ,Siegel BA,et al.J Nucl Med.2001;42:(7)1134-1138.3.Modlin IM,Oberg K,Chung DC,et al.Lancet Oncol.2008;9(1):61-72.生长抑素受体显像生长抑素受体显像(SRS)/(SRS)/铟铟In-111In-111喷曲肽喷曲肽 (Octreoscan)(Octreoscan)1,21,2n n 敏感性约敏感性约86%-95%86%-95%(对胰岛素瘤为对胰岛素瘤为10%10%至至15%)15%)n n 特异性特异性80%(80%(胰岛素瘤除外胰岛素瘤除外)计算机计算机断层扫描断层扫描(CT)(CT)和核磁共振和核磁共振成像成像(MRI)(MRI)1 1n n 有助于肿瘤定位有助于肿瘤定位n n 对于对于1cm 2cm 2cm、复发或大于、复发或大于6 6个息肉，应手术切除；个息肉，应手术切除；n n伴萎缩性胃炎者，加行胃窦切除以减少胃泌素分泌；伴萎缩性胃炎者，加行胃窦切除以减少胃泌素分泌；n nIIIIII型肿瘤：行胃大部切除加周围淋巴结清扫。型肿瘤：行胃大部切除加周围淋巴结清扫。局限性胃局限性胃NETn n手术治疗是手术治疗是pNETpNET的最佳治疗方法；的最佳治疗方法；n n在切除前，必须治疗由于激素分泌过多而导致的在切除前，必须治疗由于激素分泌过多而导致的症状症状(术前准备术前准备)n n胃泌素瘤胃泌素瘤(常位于十二指肠或胰头常位于十二指肠或胰头)：组胺：组胺H2H2受体阻断剂受体阻断剂或质子泵抑制剂；或质子泵抑制剂；n n胰岛素瘤：饮食控制或二氮嗪类药物稳定血糖；胰岛素瘤：饮食控制或二氮嗪类药物稳定血糖；n n胰高血糖素瘤：静脉输液稳定血糖、奥曲肽、锌；胰高血糖素瘤：静脉输液稳定血糖、奥曲肽、锌；n nVIPVIP瘤：静脉输液和奥曲肽，纠正电解质紊乱。瘤：静脉输液和奥曲肽，纠正电解质紊乱。局限性胰腺局限性胰腺NETn n功能性功能性P-NETP-NET，2cm2cm者，尽可能手术切除；者，尽可能手术切除；n n局部切除或摘除应作为首选。更广泛的切除手术，如胰腺局部切除或摘除应作为首选。更广泛的切除手术，如胰腺节段性切除和胰十二指肠切除不作为常规推荐，可根据肿节段性切除和胰十二指肠切除不作为常规推荐，可根据肿瘤的大小和累及情况加以选择；瘤的大小和累及情况加以选择；n n除胰岛素瘤外，除胰岛素瘤外，P-NETP-NET应选用开腹手术，以便对整个腹腔应选用开腹手术，以便对整个腹腔进行探查和清扫淋巴结；进行探查和清扫淋巴结；n n非非-MEN 1-MEN 1型胰岛素瘤，可采用腹腔镜手术，治愈率可达型胰岛素瘤，可采用腹腔镜手术，治愈率可达70-100%70-100%。局限性胰腺局限性胰腺NET十二指肠十二指肠/空、回肠空、回肠/结肠结肠NET阑尾阑尾/直肠直肠NETn n肿瘤通常较小且多发，腹腔镜手术常中转为开腹；肿瘤通常较小且多发，腹腔镜手术常中转为开腹；n n肿瘤肿瘤 1.5cm 1.5cm 往往就伴远处转移；往往就伴远处转移；n n即使已有转移，亦应按照肿瘤外科手术原则切除；即使已有转移，亦应按照肿瘤外科手术原则切除；n n争取保留回盲瓣及足够的肠管，尤其对于伴有类癌争取保留回盲瓣及足够的肠管，尤其对于伴有类癌综合征的患者；综合征的患者；n n多数患者可能伴有胆汁淤积，可预防性切除胆囊。多数患者可能伴有胆汁淤积，可预防性切除胆囊。空、回肠空、回肠NETn n较少见，发现时多有转移；较少见，发现时多有转移；n n往往伴有其他消化道恶性肿瘤；往往伴有其他消化道恶性肿瘤；n n多表现为无症状的较大体积病灶，伴出血或梗阻；多表现为无症状的较大体积病灶，伴出血或梗阻；n n生物学行为比阑尾生物学行为比阑尾NETNET更具侵袭性；更具侵袭性；n n常规行右半结肠切除术，清扫足够的系膜淋巴结。常规行右半结肠切除术，清扫足够的系膜淋巴结。盲肠盲肠NETn n多数肿瘤位于阑尾尖端，单纯阑尾切除手术多数肿瘤位于阑尾尖端，单纯阑尾切除手术已足够；已足够；n n以下情况推荐标准的右半结肠切除术：以下情况推荐标准的右半结肠切除术：n n阑尾基底有肿瘤浸润阑尾基底有肿瘤浸润n n 2cm2cm或大小无法确认或大小无法确认n n非根治性切除非根治性切除n n有脉管侵犯有脉管侵犯n n阑尾系膜受侵阑尾系膜受侵n n中、高分级肿瘤中、高分级肿瘤n n混合组织类型混合组织类型(如腺类癌如腺类癌)阑尾阑尾NETn n肿瘤体积较小（肿瘤体积较小（12cm 12cm）且局限于粘膜或粘膜下）且局限于粘膜或粘膜下层（层（T T1 1）时可行内窥镜下切除手术；）时可行内窥镜下切除手术；n n广基或中等大小（广基或中等大小（12cm12cm），局限于粘膜或粘膜下），局限于粘膜或粘膜下层（层（T T1 1）的远端直肠肿瘤可行经肛切除手术；）的远端直肠肿瘤可行经肛切除手术；n n直肠肿瘤侵及固有肌层（直肠肿瘤侵及固有肌层（T T2 2），如体积较小且），如体积较小且EUSEUS排除局部淋巴结转移，也可考虑经肛切除手术；排除局部淋巴结转移，也可考虑经肛切除手术；n n肿瘤肿瘤2cm2cm、肿瘤侵犯固有肌层或区域淋巴结阳性、肿瘤侵犯固有肌层或区域淋巴结阳性者，手术原则同直肠癌。根据肿瘤与肛缘的距离，者，手术原则同直肠癌。根据肿瘤与肛缘的距离，选择低位前切除手术或腹会阴联合切除手术选择低位前切除手术或腹会阴联合切除手术。远端结肠和直肠远端结肠和直肠NETn n症状控制n n同广泛期疾病同广泛期疾病n n常用药物常用药物n n生长抑素类似物生长抑素类似物n n质子泵抑制剂质子泵抑制剂n n辅助治疗n n目前没有证据表明，局限期目前没有证据表明，局限期GEP-NETGEP-NET能从辅助能从辅助治疗中获益治疗中获益n n应定期随访应定期随访局限性局限性GEP-NET的其他治疗的其他治疗NCCN指南：外科治疗原则指南：外科治疗原则（转移性（转移性GEP-NET）n n对于复发灶或已经缩小的复发灶对于复发灶或已经缩小的复发灶(之前不可切除之前不可切除)，包括局部区域性复发或孤立的远处转移，可以，包括局部区域性复发或孤立的远处转移，可以选择部分一般状态好的患者，行手术治疗，但要选择部分一般状态好的患者，行手术治疗，但要尽可能达到完全切除；尽可能达到完全切除；n n对于某些无法完整切除或有远处转移的患者，可对于某些无法完整切除或有远处转移的患者，可行肿瘤次全切除行肿瘤次全切除(通常大于通常大于9090)以控制症状。但以控制症状。但需要有经验的医生判断范围和可行性；需要有经验的医生判断范围和可行性；n nP-NETP-NET术后肝转移，局部治疗术后肝转移，局部治疗(切除、消融、栓塞切除、消融、栓塞)会增加肝脓肿和脓毒血症的风险。会增加肝脓肿和脓毒血症的风险。NCCN指南：外科治疗原则指南：外科治疗原则（转移性（转移性GEP-NET）n n肝转移灶手术切除的适应症：肝转移灶手术切除的适应症：n n分化良好、可切除分化良好、可切除n n手术死亡率手术死亡率5%5%，n n不伴有右心功能不全表现不伴有右心功能不全表现n n无腹腔外转移无腹腔外转移n n无弥漫性腹膜转移无弥漫性腹膜转移GEP-NETGEP-NET的化疗的化疗n nGEP-NETGEP-NET对化疗不敏感对化疗不敏感n n当没有其他治疗选择时，考虑化疗当没有其他治疗选择时，考虑化疗n n链脲霉素链脲霉素 +5-+5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (有效率有效率30%)30%)n n链脲霉素链脲霉素 +阿霉素阿霉素 (有效率有效率30%)30%)n n替莫唑胺替莫唑胺 +卡培他滨卡培他滨 (有效率有效率35%-40%)35%-40%)GEP-NETGEP-NET的靶向药物治疗的靶向药物治疗n n抗血管生成：抗血管生成：舒尼替尼舒尼替尼舒尼替尼舒尼替尼(SunitinibSunitinib)，小分子多激酶抑制剂。，小分子多激酶抑制剂。37.5mg,qd,37.5mg,qd,一直服用到病情进展。一直服用到病情进展。n nmTOR抑制剂：抑制剂：依维莫司依维莫司依维莫司依维莫司(EverolimusEverolimus)，雷帕霉素，雷帕霉素 10mg,10mg,qdqd,一直服用到病情进展。一直服用到病情进展。基于上述两个靶向药物的基于上述两个靶向药物的基于上述两个靶向药物的基于上述两个靶向药物的期临床试验结果，美国期临床试验结果，美国期临床试验结果，美国期临床试验结果，美国NCCNNCCNNCCNNCCN指南指南指南指南（Neuroendocrine Tumors,Neuroendocrine Tumors,Neuroendocrine Tumors,Neuroendocrine Tumors,V1,2011V1,2011V1,2011V1,2011）对晚期胰腺神经内分）对晚期胰腺神经内分）对晚期胰腺神经内分）对晚期胰腺神经内分泌肿瘤的治疗进行了更新。靶向药物泌肿瘤的治疗进行了更新。靶向药物泌肿瘤的治疗进行了更新。靶向药物泌肿瘤的治疗进行了更新。靶向药物EverolimusEverolimusEverolimusEverolimus和和和和SunitinibSunitinibSunitinibSunitinib成为晚期成为晚期成为晚期成为晚期PNETPNETPNETPNET的一线治疗选择的一线治疗选择的一线治疗选择的一线治疗选择奥曲肽治疗类癌综合征奥曲肽治疗类癌综合征n n短效奥曲肽短效奥曲肽短效奥曲肽短效奥曲肽 善宁善宁善宁善宁 0.1mg0.1mg，ihih，q8hq8h，7-147-14天天天天n n长效奥曲肽长效奥曲肽长效奥曲肽长效奥曲肽 善龙善龙善龙善龙 20-30mg 20-30mg，imim ，q4wq4w 可有效控制类癌综合征的症状 腹泻、皮肤潮红等奥曲肽治疗功能性奥曲肽治疗功能性PNETl l 血管活性肠肽瘤综合征l l 胰高血糖素瘤综合征l l 胃泌素瘤（卓-艾综合征）生长抑素信号通路抑制细胞生长抑素信号通路抑制细胞的分泌功能和增殖活性的分泌功能和增殖活性1 180%80%以上的以上的NETNET表达生长抑素表达生长抑素受体受体2,32,3参考文献参考文献s:1.Susini C,Buscail L.Ann Oncol.2