某医院绩效考核.ppt

基层疾控机构绩效考核基层疾控机构绩效考核（实验室及能力资质）（实验室及能力资质）贾松树5.15.1实验室检验能力实验室检验能力5.1.1实验室检验项目开展率5.1.2检验设备达标率5.1.3检验设备正常运行率5.2实验室安全实验室安全5.2.1实验室安全管理5.3实验室管理实验室管理5.3.1实验室质控覆盖率8.28.2机构综合保障能力机构综合保障能力8.2.3能力资质综合评分5.1实验室检验能力5.1.1实验室检验项目开展率实验室检验项目开展率指标要求：指标要求：85%分值：分值：市15分，县15分评分原则：评分原则：大于等于85%得满分，低于60不得分。之间，按应得分实际开展率0.85赋分资料收集：资料收集：1、省、地、县级疾病预防控制机构检验能力标准2、开展的A类检验项目一览表；3、质量手册、程序文件、作业指导书、操作手册、检验报告、各种相关记录、样品登记本；4、实验室认可、计量认证证书及附件；5、查看2004年以来实际具备开展A类检验项目能力的总数。5.1.1 2008年实验室检验项目开展、质控情况一览表年实验室检验项目开展、质控情况一览表项目项目类别参数（个）实际开展未开展无需开展计量认证/实验室认可纳入质控实验室比对、能力验证责任部门责任人序号省级检验能力标准序号名 称有检验报告的参数（个）维持能力的参数（个）具备能力的参数（个）设备人员经费无指令无疫区未承担11菌落(细菌)总数A111781微生物22大肠菌群A111791微生物33粪大肠菌群A114401微生物44金黄色葡萄球菌分离、鉴定A221832微生物5.1.1 实验室检验项目开展率工作概述实验室检验项目开展率工作概述1、指标要求：、指标要求：85%2、自我评价、自我评价实验室检验项目开展率是考核2004年以来A类检验项目实际开展情况。根据省、地、县级疾病预防控制机构检验能力标准规定的A类必须开展的工作项目数的要求，自2004年到2008年，我中心实验室实际开展项目数为268项，必须开展项目数为317项，故实验室检验项目开展率为：268/317100%=84.5%。备注：备注：1、A类必须开展项目数：省、地、县级疾病预防控制机构检验能力标准中规定省级A类检验项目数为387项，去掉麻风病病原学检验项目2项，职业病检验项目68项，故A类必须开展检验项目为317项。2、A类实际开展项目数：A类实际开展检验项目为268项，有检验报告的为241项，维持能力的为20项，具备能力的为7项。3、检验项目开展率：实际开展的A类检测项目数/A类必须开展检验项目数100%，故实验室检验项目开展率为：268/296100%=90.5%。4、基本信息报告系统A类项目报告数：在“中国疾病预防控制信息报告系统-疾病预防控制基本信息系统-卫生服务能力信息-检验能力报表”中填报的实验室A类检验项目数，故基本信息报告系统A类项目报告数为254个。5、计量认证/认可项目数：我中心的卫生检测检验中心通过了实验室计量认证/实验室认可，对照附表，故有计量认证/认可项目的A类检验项目总数为172项。年度A类必检项目数A类实际开展项目数检验项目开展率基本信息报告系统A类项目报告数抽查报告数计量认证/认可项目数抽查报告项目数抽查项目开展率资料齐全项目数资料质量200831726884.5%254172268好基本数据表基本数据表地市级地市级A类检验项目应该开展的全部项目类检验项目应该开展的全部项目226项，项，其中：其中：职业病不在疾控中心的可标化掉（职业病不在疾控中心的可标化掉（29项）；项）；麻风病（麻风病（1）；）；血吸虫（血吸虫（1）；）；结核（结核（1）；）；总可标化的总可标化的32项，余项，余194项。项。序号序号标准序号标准序号检验项目检验项目检验任务检验任务省级省级地级地级县级县级ABABAB149结核分枝杆菌镜检、结核分枝杆菌镜检、OT试验试验253麻风分枝杆菌镜检麻风分枝杆菌镜检3105血吸虫检验、皮内、环卵试验、血清抗体测定血吸虫检验、皮内、环卵试验、血清抗体测定4248二硝基苯、三硝基甲苯二硝基苯、三硝基甲苯职业病指职业病指标检测标检测5350深部深部X线治疗机房防护监测线治疗机房防护监测6358医用诊断医用诊断X线机房防护监测线机房防护监测7364放射免疫工作场所防护监测放射免疫工作场所防护监测8367工业工业X线探伤机、机房及场所防护监测线探伤机、机房及场所防护监测9368含密封源核仪表性能及工作场所防护监测含密封源核仪表性能及工作场所防护监测10370放射性物品货包与放射性空容器防护监测放射性物品货包与放射性空容器防护监测11396粉尘浓度、粉尘浓度、12398呼吸性粉尘测定呼吸性粉尘测定13399管道内烟尘浓度测定管道内烟尘浓度测定14400局部振动测定局部振动测定15402热辐射测定热辐射测定16403噪声频谱分析测定噪声频谱分析测定17406磁感应强度测定磁感应强度测定18407硫化氢测定硫化氢测定19408氟化氢测定氟化氢测定20409丙烷测定丙烷测定21411苯乙烯测定苯乙烯测定22413神经科检查神经科检查23417听力测定听力测定24418尿中尿粪卟啉测定尿中尿粪卟啉测定25419尿中尿尿中尿氨基乙酰丙酸测定氨基乙酰丙酸测定26421尿中铅、镉、砷、汞尿中铅、镉、砷、汞27422尿中尿硫氰酸盐测定尿中尿硫氰酸盐测定28423血中高铁血红蛋白测定血中高铁血红蛋白测定29424血中铅、镉、砷、汞血中铅、镉、砷、汞30425血中氟、碘血中氟、碘31426血中红细胞锌原卟啉测定血中红细胞锌原卟啉测定32432职业体检职业体检县级县级：职业职业病（病（11）、麻）、麻风风病（病（1）、血吸虫（）、血吸虫（1）、）、结结核（核（1）总总14项项；余余104项项。5.1.1 2008年检验项目开展情况年检验项目开展情况 工作总结工作总结充分了解掌握中心实验室检验项目的开展情况，更加明确实验室管理的重要性，对保证人民健康提供充分的数据支持。现就2008年检验项目开展情况总结如下：1、根据省、地、县级疾病预防控制机构检验能力标准规定的A类必须开展的工作项目数的要求，必须开展项目数为296项，参数为515个；2、自2004年到2008年，我中心实验室A类实际开展项目数为268项，参数为477个；3、传染所实际开展项目数为43项，参数为62个；免疫所实际开展项目数为15项，参数为34个；结防所实际开展项目数为4项，参数为7个；地病所实际开展项目数为6项，参数为8个；性艾所实际开展项目数为6项，参数为7个；寄防所实际开展项目数为20项，参数为26个；卫生检测检验中心实际开展项目数为180项，参数为346个；环卫实际开展项目数为9项，参数为14个。4、实验室检验项目开展率为：268/317100%=84.5%。5、B类检验项目应开展41项，75个参数。6、B类实际开展检验项目为32项，参数为64个；故B类实验室检验项目开展率：32/41100%=78.0%。5.2实验室安全5.2.1实验室安全管理实验室安全管理指标要求：指标要求：无实验室安全事故分值：分值：市40分，县40分评分原则：评分原则：考核年度内发生过事故不得分；无实验室安全事故的现场考核规范管理情况。根据以下内容计算出实验室规范管理指数（总分为1分）：管理体系健全、完善，有实验室安全管理体系和安全责任人，0.4分；BSL-2级以上实验室布局及系统设置合理，无安全隐患0.2分；检验人员经过实验室安全培训，微生物检验人员须获得生物安全培训证书0.2分；各种安全管理记录健全，记录规范，0.2分。该指标按应得分该指标按应得分规范管理指数赋分规范管理指数赋分资料收集：资料收集：（一）现场考核时走访职工、召开座谈会了解、核实实验室安全管理。（二）1、相关体系文件和疾病预防控制质量管理资料2、仪器设备管理与维护。3、总务后勤、保卫、微生物检验、理化检验、毒理等相关部门的质量记录、事故报告单。4、内审和管理评审报告、安全管理部门日常管理等记录。5.2.1 实验室安全管理工作概述实验室安全管理工作概述1、指标要求：、指标要求：无实验室安全事故2、自我评价、自我评价管理体系健全、完善，有实验室安全管理体系和安全责任人；BSL-2级以上实验室布局及系统设置合理，无安全隐患；检验人员经过实验室安全培训，微生物检验人员均获得生物安全培训证书；2004年至2008年未发生实验室安全事故。基本数据表基本数据表年度BSL-2级以上实验室布局情况实验室安全管理制度数现有检验人员数培训合格持证上岗人员数BSL-3实验室人员数BSL-3实验室人员培训持证数仪器损坏或仪器及样品的丢失数事故发生情况资料质量评价得分2008222747846无无备注：1、BSL-2级以上实验室布局情况：所有BSL-2实验室，布局和设置合理，没有安全隐患，共有BSL-2实验室22个，其中传染所11个，卫生检测检验中心1个，寄防所1个，免疫所5个，结防所2个，性艾所2个。实验室安全管理制度数：单位有关实验室安全管理方面的制度总数为37个。现有检验人员数：单位现在从事理化、微生物、毒理、放射等指标监测、检验的工作人员总数为78个培训合格持证上岗人员数：经专业培训，考核合格的持证上岗检验人员总数为78个。BSL-3实验室人员数：未开展BSL-3实验室检验活动。BSL-3实验室人员培训持证数：无。仪器损坏或仪器及样品的丢失数：在考核年度内，没有出现单位仪器设备损坏及样品丢失的情况。事故发生情况：考核年度内，单位未发生仪器设备或菌（毒）种丢失、化学品泄漏、火灾等实验室安全事故的情况。5.2.1 实验科安全管理指标自评实验科安全管理指标自评实验室体系健全、完善，有实验室管理体系和安全责任人，实验室安全管理基本数据统计完全，实验室布局及系统设置合理，无安全隐患，检验人员经过安全培训和生物安全培训，整年未发生安全事故。质管室5.3实验室管理5.3.1实验室质控覆盖率实验室质控覆盖率指标要求：指标要求：85%分值：分值：市40分，县40分评分原则：评分原则：大于等于85%得满分，低于50不得分。之间，按应得分实际质控覆盖率0.85赋分；对全省基层疾控机构实验室质控方案中规定的质控项目的完成率作为该项得分的加权系数。资料收集：资料收集：（一）上级能力验证、室间比对计划、方案。（二）1、质控计划和方案2、实验室计量认证、认可证书及能力范围附件；3、质量手册、程序文件、作业指导书、操作手册、各种实验室质量控制相关记录、实验室质控总结等；4、对全省基层疾控机构实验室质控方案中规定的质控项目的完成资料。5.3.1 实验室质控覆盖率工作概述实验室质控覆盖率工作概述1、指标要求：、指标要求：85%2、自我评价：、自我评价：实验室质控覆盖率是考核2004年以来各实验室定期或不定期对A类检验项目开展实验室室内、室间比对或参加上级有关部门（或机构）要求开展的能力验证试验，3-5年质量控制项目覆盖开展项目的质控情况。根据省、地、县级疾病预防控制机构检验能力标准规定的A类必须开展的工作项目数的要求，自2004年到2008年，我中心实验室实际开展项目数为268个，参数477个，纳入质控体系项目数263，参数为471 个，故实验室质控覆盖率为：263/268100%=98.1%。基本数据：基本数据：年度实验室开展项目数纳入质控体系项目数实验室质控覆盖率辖区疾控体系实验室总数参与实验室比对实验室数实参与比对实验项目总数应参与比对实验项目总数实验室比对项目覆盖率抽查应比对项目总参数抽查实比对项目总参数抽查覆盖率资料质量200826826398.177212680.8好备注：1、实验室开展项目数：实验室开展的A类检测项目总数，即“5.1.1实验室检验项目开展率”中的“实际开展的A类检测项目参数”,故实验室开展项目数为268个。2、纳入质控体系项目数:通过“计量认证/认可”项目总数为172个，纳入质量体系，并参加过上级组织的实验室比对、能力验证及实验室内部质控活动（盲样、加标回收、空白对照、人员比对、标准物质或参考物质、平行样等）的项目总数为91个，故纳入质控体系项目数之和为263个。3、实验室质控覆盖率：纳入质控体系的项目数之和为263个，实验室开展项目数总和为268个，故实验室质控覆盖率为263/268100%=98.1%。4、辖区疾控体系实验室总数：中心实验室总数为7个。参与实验室比对实验室数：参与实验室比对的实验室数为7个。实参与比对实验项目总数：各实验室实际参加上级组织的能力验证和实验室比对的各类项目数之和为21个。应参与比对实验项目总数：考核年度，按照实验室质控工作计划，各实验室应参加上级组织的能力验证和实验室比对的各类项目数之和为26个。实验室比对项目覆盖率：各实验室实参与比对实验项目总数为21个，应参与比对实验项目总数为26个，故实验室比对项目覆盖率：21/26100%=80.8%。2008年检验项目质控情况工作总结年检验项目质控情况工作总结充分了解掌握中心实验室检验项目的质控情况，能够更加明确实验室管理的重要性，对保证人民健康提供充分的数据支持。通过严格科学的质量控制是保证检验工作质量的根本、有效的方法。只有坚持不懈，持之以恒地抓好实验室内部质量控制，才能保证检验结果准确、可靠，杜绝检验质量事故的发生。现就2008年检验项目质量控制、能力验证工作总结如下：一一 加强卫生检测检验实验室的质量监督加强卫生检测检验实验室的质量监督为确保卫生检验的质量，更好地服务于客户，根据质量体系运行的要求以及工作计划，年初制定出全年的实验室内部质量监督计划，计划的内容涵盖了管理体系对检测过程需要质量控制的各个环节、各个部门、各种人员，把这些环节分解成监督要点分解到每个月份，平时遇有大批样品和特殊情况时随时对重点部位和环节进行监督。质管室对各部门的质量监督员的监督情况进行监督抽查。监督检查发现各部门的质量监督员都能认真履行各自的职责，日常工作中没有发现不符合质量管理体系规定的现象。2008年度质量监督工作按照如下规定和时限如期进行：1月 生化试剂的核查，实验用辅料的选择和确认 2月 人员，重点是实习人员和进修人员的实验操作等 3月 标准使用的正确性，有效性等 4月原始记录，实验室内务管理情况等 5月实验室环境温度，需控制区域的监控，试剂的存放等 6月仪器设备的运行状况，状态标示，检定情况和使用记录等 7月实验操作的规范，检测方法的正确使用，标准的有效性等 8月样品接受的过程，样品的状态签，样品的存放等 9月仪器设备的期间核查，仪器设备的状况等 10月 培养基的核查，配制过程和记录，存放环境和时间等 11月 实验操作过程是否规范，内部质控的实施等12月菌种和危险品的登记，存放，领用，使用，销毁情况等二二 组织参加能力验证组织参加能力验证全年共参加实验室间比对39次，实验室间比对44个项目，结果：合格或满意项目43个。望各部门不断努力使我中心的实验室检测结果更加科学准确。三三 现场监督及内部质控现场监督及内部质控在日常工作中充分发挥各部门的质量监督员的作用，对各个检测环节的质量控制进行现场监督。四四 经验经验加强内部质控和参加能力验证是保证检验质量的重要措施之一，通过内部质控能够发现内部之间的差异，并经过与标准物质的比较也能索源到国际单位。经过能力验证或上级部门组织的实验室间比对更能很好的发现本单位的问题，有效的控制检验质量。而且根据工作安排尽可能的参加能力验证，使检验质量控制在更好的状态。五五 存在问题存在问题由于各实验室工作任务繁重，参加能力验证的次数有限；另一方面内部质控中采取的人员比对、仪器比对、留样再测的次数也很有限，对检测质量的控制有一定的影响。六六 下步措施下步措施结合具体检验工作的任务数量，尽可能的选择业务工作相对空闲的时候，安排多一些内部质控活动，可以采取人员比对，仪器比对，平行样品，留样再测等方式，进一步的提高内部质量控制的效果。质量管理室 2008年12月30日8.2机构综合保障能力8.2.3能力资质综合评分能力资质综合评分指标要求：指标要求：市级4，县级2分值：分值：市5分，县4分评分原则：评分原则：超过指标值得满分，不足指标值按实际赋分资料收集：资料收集：实验室认可、计量认证及其他资质的证书原件或相关文件。8.2.3 能力资质综合评分能力资质综合评分工作概述工作概述1、指标要求：、指标要求：省级10分2、自我评价2004年以来共获得6个国家级资质证书，1个省级资质证书，故能力资质综合评分为13分。基本数据：基本数据：年度获得资质类别数是否通过实验室认可是否通过国家计量认证是否通过省级计量认证其它国家级资质数其它省级资质数综合评分资料质量20087是是 否4113备注：1、获得资质类别数：已具备的各级各类资质类别证书数为7个；2、是否通过实验室认可：卫生检测检验中心已于2004年通过国家实验室认可评审。3、是否通过国家计量认证：卫生检测检验中心已于2004年通过国家计量认证评审。4、是否通过省级计量认证：未通过省级计量认证评审。5、其它国家级资质数：获得其它国家级资质数为4个。6、其它省级资质数：获得省级资质数为1个。能力资质获取情况统计表能力资质获取情况统计表项项 目目名名 称称资质授予资质授予单位及时间单位及时间原件保存原件保存地点及保存人地点及保存人备注备注获得国家甲级资质数（个）1、实验室认可证书2、计量认证合格证书3、抗结核二线药物敏感性实验成绩优秀证书4、确证实验室资格5、中国麻疹实验室网络职能考核合格证书6、全国碘缺乏病质量控制网络合格证书1、2007年09月26日，CNAS；2、2004年12月28日，中国国家认证认可监督管理委员会；3、2008年，中国疾病预防控制中心结核病防止临床中心、国家结核病参比实验室；4、2008年4月，中国疾病预防控制中心、性病艾滋病预防控制中心；5、2008年12月29日，中国疾病预防控制中心。6、2008年国家碘缺乏病参照实验室、联合国儿童基金会1、质管室，贾松树；2、质管室，贾松树；3、结防所，闫国蕊；4、性艾所，朱新鹏；5、免疫所，丰达星6、地方病，原春生获得省乙级资质数（个）SPF实验动物使用许可证2007年06月06日，河南省科学技术厅卫生检测检验中心，张聪恪获得省丙级资质数（个）谢谢！