新版《病历书写规范》各种记录表格的书写要求课件.ppt

新版病历书写规范各种 记录表格的书写要求 皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 2 2主要内容uu一、新版病历书写规范编写过程 uu二、病历的作用及重要性uu三、病历书写规范基本原则与要求uu四、各种记录表格的书写格式及要求uu五、病历管理及病案排序3 3一、新版病历书写规范编写过程uu 1982 1982年、年、19911991年、年、20042004年我省有不同版本的年我省有不同版本的病历书写规范，省厅对此项工作的重视程病历书写规范，省厅对此项工作的重视程度可见一斑。度可见一斑。uu20122012年年4 4月申请修编，月申请修编，20122012年年6 6月省卫计委启动月省卫计委启动成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。uu20132013年年1212月完成定稿，交至出版社。月完成定稿，交至出版社。uu20152015年年1 1月由安徽科学技术出版社正式出版发行。月由安徽科学技术出版社正式出版发行。4 4新版病历书写规范修编的引用文件：uu20102010年卫生部病历书写基本规范年卫生部病历书写基本规范uu20122012年卫生部电子病历基本规范年卫生部电子病历基本规范uu20042004年安徽省病历书写规范修订版年安徽省病历书写规范修订版uu20102010年卫生部关于修订住院病案首页的通知年卫生部关于修订住院病案首页的通知 uu卫生部推荐使用北大人民医院知情同意书汇编卫生部推荐使用北大人民医院知情同意书汇编uu执业医师法执业医师法uu侵权责任法侵权责任法uu医疗事故处理条例医疗事故处理条例uu20142014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定5 5组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会uu参编单位：参编单位：uu安徽省医院管理协会病案管理专业委员会安徽省医院管理协会病案管理专业委员会uu皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院uu安徽省立医院安徽省立医院uu安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院uu蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院uu安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院uu安徽中医药大学第一附属医院安徽中医药大学第一附属医院uu安徽省护理学会安徽省护理学会uu合肥市精神病医院合肥市精神病医院一、新版病历书写规范编写过程6 6新版病历书写规范修订编写各章节分工表新版病历书写规范修订编写各章节分工表7 7新版病历书写规范编写工作启动会、定稿会新版病历书写规范编写工作启动会、定稿会安徽省病历书写规范编写启动会安徽省病历书写规范编写启动会讨论及定稿会8 8最新版病历书写规范编委会uu主任委员：于德志主任委员：于德志主任委员：于德志主任委员：于德志uu副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风 费勤福费勤福费勤福费勤福 吴吴吴吴 佩佩佩佩uu编编编编 委：阮委：阮委：阮委：阮 浩浩浩浩 吴振宇吴振宇吴振宇吴振宇 肖肖肖肖 峰峰峰峰 uu 严严严严 光光光光 费广鹤费广鹤费广鹤费广鹤 王洪巨王洪巨王洪巨王洪巨 uu 史良会史良会史良会史良会 朱向明朱向明朱向明朱向明 徐宏光徐宏光徐宏光徐宏光 uu 杨俐琦杨俐琦杨俐琦杨俐琦 杨文明杨文明杨文明杨文明 王克永王克永王克永王克永uu主主主主 编：费勤福编：费勤福编：费勤福编：费勤福uu副主编：徐宏光副主编：徐宏光副主编：徐宏光副主编：徐宏光uu编写人员：略编写人员：略编写人员：略编写人员：略.2015年1月由安徽科学技术出版社发行9 9老版与新版的比较2004年版2015年版10102015年新版与2004年老版之比较 1 1、从总体结构上：、从总体结构上：uu20042004版（版（1010章，章，8686节，节，360360千字）千字）uu20152015版全书共版全书共1313章，章，108108节，节，560560千字千字uu新版病历书写规范将知情同意书另立一章，新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节。本及实施基本要求章节。1111（二）2015年新版与2004年老版之比较uu2 2、从内容上、从内容上uu新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改动。整，没有大的改动。uu第三章各种记录书写要求与格式第三章各种记录书写要求与格式 新增：新增：uu输血记录、输血记录、uu手术安全核查记录、手术安全核查记录、uu手术风险评估记录、手术风险评估记录、uu麻醉术前访视记录、麻醉术前访视记录、uu麻醉术后访视记录、麻醉术后访视记录、uu所以由原来的所以由原来的1818节增至节增至2424节。节。12122015年新版与2004年老版之比较uu新版新版 第四章第四章 各专科病历书写重点：各专科病历书写重点：将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。uu第五章第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式：中医、中西医结合病历书写要求与格式：uu第六章第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式常用申请单、报告单书写要求与格式uu第七章第七章 护理文书书写要求与格式护理文书书写要求与格式uu第八章第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写更加规范。更加规范。uu书中例举了书中例举了 31 31种常用知情同意书式样供临床参考使用。种常用知情同意书式样供临床参考使用。13132015年新版与2004年老版之比较uu第九章第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。uu第十章第十章 住院病案首页书写要求及格式住院病案首页书写要求及格式 以国以国家卫生计生委家卫生计生委20122012年发布的新住院病案首页的填年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。写规范和全国统一格式。uu第十一章第十一章 电子病历规范要求电子病历规范要求属新增章节属新增章节uu第十二章第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求临床路径文本及实施记录基本要求属新增章节属新增章节14142015年新版与2004年老版之比较uu第十三章第十三章 病历管理与质量控制病历管理与质量控制 uu本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委20142014年医疗年医疗机构病历管理规定文件要求制定，病历质量标准则参照机构病历管理规定文件要求制定，病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后形成。形成。uu本章对病历本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了等做了有关规定，同时明确了有关规定，同时明确了病历保存的年限病历保存的年限。uu本章中对本章中对病历质量控制标准病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，进行了大的调整，更加细化，具有可操作性。具有可操作性。uu对病历对病历表格的印制规范表格的印制规范也在相关详细的规定。也在相关详细的规定。1515 二、病历的作用及重要性1616 文字图表切片影像符号病历资料基本构成：17171、病历资料的组成：uu病历是患者健康状况的文件资料病历是患者健康状况的文件资料uu包括：包括：uu患者本人或他人对病情的主观描述。患者本人或他人对病情的主观描述。uu医务人员对患者的客观检查结果。医务人员对患者的客观检查结果。uu医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。的记录。uu与之相关的法律意义的文书、单据等。与之相关的法律意义的文书、单据等。18182、病历的作用及重要性（1 1）对患者而言：病历记录患者疾病的）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、发生、发展、变化、诊断、治疗和转归发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是的全过程。是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私。人隐私。19192、病历的作用及重要性（2 2）对医务人员而言：）对医务人员而言：病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的行为的详细记录详细记录，反映医疗的，反映医疗的实际工作实际工作情况。情况。也是判断医务人员的也是判断医务人员的业务水平、行为是非业务水平、行为是非等书等书证。证。新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一。我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据。病历书写是医师必须掌握的基本功2020通过病历查阅使医务人员短时间内了通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的解患者的健康史、家族史、既往病史、健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史近期用药、医疗史、药物过敏史等重等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有制度非常重要。具有“备忘备忘”功能，功能，（3）医疗方面：医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用2、病历的作用及重要性2121（4 4）教学科研方面：病案是进行）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为辩析、治疗的成败过程，被誉为“活活”的教材。的教材。（5 5）医院管理方面）医院管理方面uu病历是医院管理中的重要信息资料，病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的可以了解到医院的医疗水平、管理水医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值的比值等，同时也是制订各种计划、等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考。进行行政管理、医院决策的参考。2、病历的作用及重要性2222（6 6）医疗保险方面：）医疗保险方面：病历中的医嘱、检查报告病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据。支付保额的基本依据。（8 8）医疗统计方面：）医疗统计方面：大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的项数据的准确收集准确收集，尤其是病案首页的填写。，尤其是病案首页的填写。（7）医疗纠纷、法律方面：是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据2、病历的作用及重要性2323uu一份病历写得怎样：一份病历写得怎样：一看一看是否是否“规范规范”，uu 二看二看“内涵质量内涵质量”uu涉及以下各个方面：涉及以下各个方面：工作态度、工作态度、责任心、责任心、医学专业知识水平、医学专业知识水平、临床实践经验、临床实践经验、书面表达能力、书面表达能力、文字修养、文字修养、法律意识、法律意识、以及对病历书写规章制度的理解程度以及对病历书写规章制度的理解程度 2424三、病历书写规范基本原则与要求252525 病历书写原则病历真实客观及时规范准确完整按法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历26262、病历书写基本原则与要求uu（1 1）书写者资历：）书写者资历：uu医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证双证”，医师资格证书和医师执业证书医师资格证书和医师执业证书。uu实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有有资质的上级医师审签资质的上级医师审签。27272、病历书写基本原则与要求 （2 2）完整性）完整性：uu每次记录应尽可能详细、具体。每次记录应尽可能详细、具体。uu病历记录内容病历记录内容：uu1.1.病人病情病人病情 uu2.2.医务人员的分析医务人员的分析 uu3.3.所进行的检查、诊断、治疗等。所进行的检查、诊断、治疗等。uu4 4、知情告知内容等。、知情告知内容等。uu病历资料严禁丢失和缺损。病历资料严禁丢失和缺损。uu各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺。，不得空缺。2828（3 3）原始性：）原始性：uu客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。征。uu病历书写过程中如出现错字、错句时应用病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线双横线划在划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，注明修改时间，修改人签名修改人签名。不得采用。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖和抹去等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留。原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留。uu各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。摹仿或代替他人签名。2、病历书写基本原则与要求2929uu（4 4）及时性：）及时性：uu入院记录应在病人入院后入院记录应在病人入院后2424小时内小时内完成完成uu首次病程录在病人入院后首次病程录在病人入院后8 8小时内小时内完成完成uu上级医师首次查房应在病人入院后上级医师首次查房应在病人入院后4848小时内小时内完完成成uu手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时内小时内完成完成uu因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后后6 6小时内小时内据实补记。据实补记。.2、病历书写基本原则与要求 3030（5 5）严肃性：）严肃性：uu使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。用标点符号。uu所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。上级医师修改审签用红笔。uu各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。表述准确，字迹清楚。2、病历书写基本原则与要求3131 2、病历书写基本原则与要求 （6 6）规范性：）规范性：uu疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（符合国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM3ICD-9-CM3）的要求。）的要求。uu病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。救应记录到时、分）和医务人员的签名。uu日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行2424小小时制记录。时制记录。uu各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。粘贴。3232四、各种记录表格的书写格式及要求33331、门急诊病历和留观病历uu门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历uu门急诊病历书写和管理与门急诊病历书写和管理与20042004版基本无区别，版基本无区别，uu建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印。接打印。uu规定留观患者留观时间原则上不超过规定留观患者留观时间原则上不超过7272小时，小时，留观病历由按归档病历管理进行保管。留观病历由按归档病历管理进行保管。3434uu住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历。uu教学医院由教育处管理，供临床教学使用。2、住院病历（俗称大病历）35353、入院记录uu时限要求：入院记录在患时限要求：入院记录在患时限要求：入院记录在患时限要求：入院记录在患者入院后者入院后者入院后者入院后24242424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。uu一般项目：每格必填。一般项目：每格必填。一般项目：每格必填。一般项目：每格必填。uu年龄应填写年龄应填写年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄实足年龄实足年龄并注并注并注并注明出生年月，婴幼儿写到明出生年月，婴幼儿写到明出生年月，婴幼儿写到明出生年月，婴幼儿写到月月月月，新生儿写到，新生儿写到，新生儿写到，新生儿写到天天天天。uu地址地址地址地址:农村记录到农村记录到农村记录到农村记录到村村村村，城镇，城镇，城镇，城镇记录到街道记录到街道记录到街道记录到街道门牌号门牌号门牌号门牌号uu记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码uu代述者代述者代述者代述者应注明与患者的关应注明与患者的关应注明与患者的关应注明与患者的关系系系系入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与诊断、鉴别诊断相关的内容不应简略。36363、入院记录 主诉：主诉：主诉：主诉：uu促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状(或体征或体征或体征或体征)及持续时间。及持续时间。及持续时间。及持续时间。uu例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时uu特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗。院定期化疗。院定期化疗。院定期化疗。uu一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如述如述如述如“发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高1 1 1 1个月个月个月个月”。uu语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过12121212句，句，句，句，20202020字。字。字。字。uu能导致第一诊断。能导致第一诊断。能导致第一诊断。能导致第一诊断。37373、入院记录 现病史现病史现病史现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括：主要内容应包括：主要内容应包括：主要内容应包括：uu（1 1 1 1）发病情况：）发病情况：）发病情况：）发病情况：uu（2 2 2 2）主要症状的特点：）主要症状的特点：）主要症状的特点：）主要症状的特点：uu（3 3 3 3）病情的发展与演变）病情的发展与演变）病情的发展与演变）病情的发展与演变uu（4 4 4 4）伴随症状：）伴随症状：）伴随症状：）伴随症状：uu（5 5 5 5）诊疗经过：）诊疗经过：）诊疗经过：）诊疗经过：uu（6 6 6 6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“”）以示区别。）以示区别。）以示区别。）以示区别。uu（7 7 7 7）发病以来的一般情况简要记录：）发病以来的一般情况简要记录：）发病以来的一般情况简要记录：）发病以来的一般情况简要记录：uu（8 8 8 8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。uu（9 9 9 9）若若若若患患患患者者者者存存存存在在在在两两两两个个个个以以以以上上上上不不不不相相相相关关关关的的的的未未未未愈愈愈愈疾疾疾疾病病病病时时时时，现现现现病病病病史史史史可可可可分分分分段段段段叙叙叙叙述述述述或或或或综综综综合合合合记记记记录。录。录。录。uu（10101010）凡凡凡凡意意意意外外外外事事事事件件件件或或或或可可可可能能能能涉涉涉涉及及及及法法法法律律律律责责责责任任任任的的的的伤伤伤伤害害害害事事事事故故故故，应应应应详详详详细细细细客客客客观观观观记记记记录录录录，不不不不得得得得主主主主观臆测。观臆测。观臆测。观臆测。38383、入院记录 既往史既往史 主要内容应包括：主要内容应包括：一般的健康状况一般的健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药食物或药物过敏史物过敏史物过敏史物过敏史39393、入院记录 个人史个人史 主要内容应包括：主要内容应包括：uu（1 1 1 1）出出出出生生生生地地地地及及及及居居居居留留留留地地地地，有有有有无无无无血血血血吸吸吸吸虫虫虫虫病病病病疫疫疫疫水水水水接接接接触触触触史史史史，是是是是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。uu（2 2 2 2）生生生生活活活活习习习习惯惯惯惯及及及及嗜嗜嗜嗜好好好好：有有有有无无无无嗜嗜嗜嗜好好好好（烟烟烟烟、酒酒酒酒、常常常常用用用用药药药药品品品品、麻醉毒品）及其用量和年限。麻醉毒品）及其用量和年限。麻醉毒品）及其用量和年限。麻醉毒品）及其用量和年限。uu（3 3 3 3）职职职职业业业业和和和和工工工工作作作作条条条条件件件件：有有有有无无无无工工工工业业业业毒毒毒毒物物物物、粉粉粉粉尘尘尘尘、放放放放射射射射性性性性物质接触史。物质接触史。物质接触史。物质接触史。uu（4 4 4 4）冶冶冶冶游游游游史史史史：有有有有无无无无婚婚婚婚外外外外性性性性行行行行为为为为，有有有有否否否否患患患患过过过过下下下下疳疳疳疳、淋淋淋淋病病病病、梅毒史等。梅毒史等。梅毒史等。梅毒史等。40403、入院记录 行经期天数 初潮年龄 月经时间(或闭经年龄)月经周期天数月经史、生育史 记录格式如下：并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。并记录计划生育措施。41413、入院记录 家族史家族史家族史家族史 主要内容应包括：主要内容应包括：主要内容应包括：主要内容应包括：uu（1 1 1 1）父父父父母母母母、兄兄兄兄弟弟弟弟、姐姐姐姐妹妹妹妹及及及及子子子子女女女女的的的的健健健健康康康康情情情情况况况况，有有有有否否否否患患患患有有有有与与与与患患患患者者者者同同同同样样样样的的的的疾疾疾疾病病病病；如如如如已已已已死死死死亡亡亡亡，应应应应记记记记录录录录死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因及及及及年年年年龄。龄。龄。龄。uu（2 2 2 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。uu（3 3 3 3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员。三代家庭成员。三代家庭成员。三代家庭成员。uu婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史uu记录未婚或已婚，结婚年龄、记录未婚或已婚，结婚年龄、记录未婚或已婚，结婚年龄、记录未婚或已婚，结婚年龄、uu配偶健康状况、性生活情况等。配偶健康状况、性生活情况等。配偶健康状况、性生活情况等。配偶健康状况、性生活情况等。42423、入院记录 体体 格格 检检 查查uu按按按按系统循序系统循序系统循序系统循序进行书写，必要时用图表示。进行书写，必要时用图表示。进行书写，必要时用图表示。进行书写，必要时用图表示。uu内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。uu专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊专科特殊专科特殊情况情况情况情况43433、入院记录 辅助检查辅助检查uu只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果uu重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果uu各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出uu如果是在其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机医疗机构的名称和检查号构的名称和检查号。44443、入院记录 诊诊诊诊 断断断断uu初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）uu入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房48484848小时内完成）小时内完成）小时内完成）小时内完成）uu修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于用红笔书写于用红笔书写于用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。中有描述记录。中有描述记录。中有描述记录。uu诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断次要诊断次要诊断次要诊断并并并并发症发症发症发症其他伴发疾病。其他伴发疾病。其他伴发疾病。其他伴发疾病。uu诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因病因病因病因+部位部位部位部位+病理病理病理病理+临床表现。临床表现。临床表现。临床表现。uu诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断。应列出可能性较大的诊断。应列出可能性较大的诊断。应列出可能性较大的诊断。uu格式：格式：格式：格式：入院记录入院记录入院记录入院记录.doc.doc.doc.doc45454、首次病程记录首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后8 8 8 8小时小时小时小时完成。完成。完成。完成。(经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明“首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录”内容分三个部分：内容分三个部分：内容分三个部分：内容分三个部分：1.1.1.1.病例特点病例特点病例特点病例特点2.2.2.2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.3.3.3.诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划4646 病例特点拟诊讨论诊疗计划1.对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理后写出本病例的特征。2.包括：阳性体征和具有鉴别诊断的阴性症状和体征。3.要求：重点突出，逻辑性 强。1.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；2.对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；2.并对下一步诊治措施进行分析。提出具体的检查、治疗措施。4、首次病程记录4747首次病程记录书写格式 年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：48485、日常病程记录要求uu书写人员资质：书写人员资质：书写人员资质：书写人员资质：uu由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。uu记录时限：记录时限：记录时限：记录时限：uu对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少每天至少每天至少1 1 1 1次次次次，记录记录记录记录时间应当具体到时间应当具体到时间应当具体到时间应当具体到分钟分钟分钟分钟。对病重患者，。对病重患者，。对病重患者，。对病重患者，至少至少至少至少2 2 2 2天记录天记录天记录天记录1 1 1 1次次次次病程记录。对病病程记录。对病病程记录。对病病程记录。对病情稳定的患者，情稳定的患者，情稳定的患者，情稳定的患者，至少至少至少至少3 3 3 3天记录天记录天记录天记录1 1 1 1次次次次病程记录。会诊当天、输血当天、出病程记录。会诊当天、输血当天、出病程记录。会诊当天、输血当天、出病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录。院前一天或当天应有病程记录。院前一天或当天应有病程记录。院前一天或当天应有病程记录。uu内容要求：内容要求：内容要求：内容要求：uu病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。病情有预见，诊疗有计划。病情有预见，诊疗有计划。病情有预见，诊疗有计划。uu避免复制：避免复制：避免复制：避免复制：uu电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。4949日常病程记录书写格式 年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分具体内容具体内容具体内容具体内容 医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：50506、上级医师查房记录要求和内容uu时限：时限：时限：时限：uu主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院48484848小时内完成，小时内完成，小时内完成，小时内完成，5 5 5 5日内应有日内应有日内应有日内应有高级职称查房记录。高级职称查房记录。高级职称查房记录。高级职称查房记录。uu内容：内容：内容：内容：uu查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等。见等。见等。见等。uu避免：避免：避免：避免：uu尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情”等等等等无实质性内容的记录。无实质性内容的记录。无实质性内容的记录。无实质性内容的记录。uu审签：审签：审签：审签：uu下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到录必须由查房医师本人审阅签名。做到录必须由查房医师本人审阅签名。做到录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签谁查房，谁审签谁查房，谁审签谁查房，谁审签”。5151上级医师查房记录书写格式：格式：年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 随随随随主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房具体内容具体内容具体内容具体内容 医师签名：查房医师医师签名：查房医师医师签名：查房医师医师签名：查房医师/记录医师记录医师记录医师记录医师52527、交接班记录uu患者的经治医师发生变更之际，交班和接班患者的经治医师发生变更之际，交班和接班患者的经治医师发生变更之际，交班和接班患者的经治医师发生