膝骨性关节炎课件.ppt

膝骨性关节炎1 1.定义 膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生,是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。2 2.膝关节结构1膝关节是由三部分组成：股骨外股骨外侧侧髁髁胫胫骨平台骨平台股骨内股骨内侧侧髁髁 髌髌骨骨3 3.2膝关节周围的韧带及主要解剖结构 4 4.病因年龄老化；在所有的危险因素中，年龄是最危险的因素。随着年量的增长，骨性关节炎的发生率增加。可能是：1）骨性关节炎的发展进程非常缓慢，一直在生命早期遭受过损伤的关节几年后才出现症状。2)随着年龄的增加，关节的生物力学发生改变，供应关节的血流进行性减少，使骨与软骨连接处的重建率下降，这种形态学改变及干扰了软骨的营养，有改变负重的分布，使得先前不，使得先前不负重的重的软骨区域承受骨区域承受较重重的的压力。力。5 5.病因炎症性关节疾病；骨性关节炎本身一般不伴有滑膜炎。但在某种程度上，确实存在炎症。这种炎症可能是结晶体（羟磷酸石或水焦磷酸钙）引起滑膜炎或滑膜清除软骨破坏产物的结果。这种轻度的滑膜炎会导致关节囊增厚和纤维短缩，从而引起疼痛和肌肉痉挛。神经营养障碍；此外，老年人由于神经感觉异常，也容易患骨性关节炎。6 6.病因关节局部磨损；关节软骨对切力的损伤有很强的耐受性，而对反复冲击负荷高度易损。反复冲击负荷会引起关节磨损，芭蕾舞演员的踝、篮球运动员的膝骨性关节炎的发生率可能与此有关。正常行走便是一种反复冲击负荷的例子。行走时，膝关节所承受的力是体重的45倍，下蹲时则为体重的10倍。非预计性冲击负荷，如路边失足，楼梯踩空也是关节原发性退行性边的主要原因。7 7.病因肥胖；肥胖不仅明显地增加负重关节所承受的负荷，也可引起姿态、步态及整个运动系统活动的改变。肥胖者膝部骨性关节炎发生率高，大多数肥胖病人呈现膝内翻畸形，这样负荷就集中在膝关节中间部分的软骨上，所以肥胖者的膝关节容易发生退行性改变。遗传因素；遗传机制涉及常染色体单基因异常，该基因受性别制约，女性占优势，所以骨性关节炎在女性中的发病率比男性高10倍。近来发现型胶原遗传缺陷可能是家族中骨性关节炎的基本病因。8 8.病理变化主要是膝关主要是膝关节负节负重重侧侧关关节软节软骨退行性骨退行性变变，继发继发性滑膜炎性滑膜炎,骨骨质质增增生生,关关节软节软骨骨变变薄薄,软软骨骨面破面破损损,关关节软节软下有象下有象牙牙样样改改变变,有骨坏死有骨坏死,骨骨质质增生以及滑膜炎，增生以及滑膜炎，关关节节畸形所造成的关畸形所造成的关节肿节肿大。病大。病变发变发展到展到晚期将晚期将发发生关生关节节伸直伸直挛缩挛缩。9 9.病理变化 一、关节软骨 病变最早发生在关节软骨，承重区软骨变软，表面干燥粗糙呈暗黄色，弹性下降。逐渐出现不规则的压痕、凹凸不平，有时呈绒毛样改变。进一步发展软骨变薄、破碎、脱落，或原处浮起，软骨下骨质暴露。显微镜下可见软骨表层基质减少，纤维变性；病变软骨细胞肿胀、崩解，其他失去正常排列顺序，虽有些细胞有核分裂的现象，但细胞死亡的速率远高于细胞再生的速率，使病变的软骨区域不断加深扩大。1010.病理变化 二、滑膜 病变早期滑膜一般不受影响，随着软骨细胞的死亡，大量的溶酶体释放在关节腔内，再加上其他代谢产物的共同作用，滑膜出现充血、水肿、渗出等炎症反应。炎症可以是急性的，以渗出为主，也可以是慢性的，以增生为主。1111.病理变化三、骨质 软骨脱落后骨质裸露，骨髓腔内血管和纤维组织增生，产生新骨并沉积于裸露骨面上，形成硬化层。关节软骨下方的骨髓腔因血管和纤维组织增生出现囊性变，有时与关节腔相通，关节滑液会充斥其间。骨端在关节囊、韧带、肌腱附着处等非负重区，因炎症的侵蚀出现血管侵入、钙化，形成骨质增生。1212.病理变化 四、半月板 半月板也会出现类似于关节软骨的病理变化，根据退变的程度表现为半月板变薄、表面粗糙、绒毛样变、水平裂纹或分层、纵向裂纹或破裂等。五、其他 脱落的关节软骨或滑膜绒毛在关节腔内化生成游离体；炎症向关节外浸，附着于骨端的软组织出现炎症；长期积聚的关节滑液向关节薄弱处膨出，形成X窝囊肿、半月板囊肿。1313.临床表现与体征一 关节疼痛 关节疼痛是膝关节骨性关节炎最常见的临床症状之一，疼痛的程度与不同的人群、病变的不同阶段以及影像学表现也不完全一致。开始时疼痛比较轻微，一般经过休息后可以缓解。随着病变的进一步加重，运动或劳累后疼痛明显，有时休息也会疼痛，夜间疼痛多于白天，有时夜间容易痛醒。1414.疼痛的主要原因：疼痛的主要原因：1 1关关节节内内衬衬的滑膜的滑膜组织组织并并发发炎症改炎症改变变 些炎性些炎性致痛物致痛物质质如白如白细细胞介素、前列腺素等分泌增多、胞介素、前列腺素等分泌增多、引起疼痛。引起疼痛。2 2关关节节囊囊挛缩挛缩 病人由于病人由于长长期的炎症刺激，加之期的炎症刺激，加之关关节节运运动动减少，减少，导导致关致关节节囊囊挛缩挛缩，进进一步加重疼一步加重疼痛。痛。3 3关关节软节软骨下方的骨骨下方的骨组织发组织发生生细细微骨折微骨折 ，骨性，骨性关关节节炎由于关炎由于关节软节软骨的退骨的退变变，导导致关致关节软节软骨碎裂，骨碎裂，软软骨下骨裸露，骨与骨的反复磨骨下骨裸露，骨与骨的反复磨损损使使软软骨下骨骨下骨组织组织出出现细现细微骨折而引起疼痛。微骨折而引起疼痛。4 4。关。关节节局部的骨静脉局部的骨静脉压压力增高力增高 当骨性关当骨性关节节炎炎病人病人长时间长时间关关节处节处于静息状于静息状态时态时，骨内静脉血流，骨内静脉血流缓缓慢，慢，导导致骨内静脉致骨内静脉压压力增高，可引起夜力增高，可引起夜间间疼病，疼病，或者或者“休息痛休息痛”。1515.疼痛的主要原因：疼痛的主要原因：5 5关关节软节软骨的震骨的震荡荡吸收能力减弱吸收能力减弱 关关节软节软骨的功骨的功能之一是减能之一是减缓缓和吸收撞和吸收撞击击力，若关力，若关节软节软骨正常，骨正常，传递传递到到软软骨下骨骨下骨质质的震的震荡荡就很小。但是当关就很小。但是当关行行软软骨失去具有可骨失去具有可压缩压缩性的含水丰富的周性的含水丰富的周围组围组织织和可延伸性的胶原和可延伸性的胶原纤维时纤维时，就会失去震，就会失去震荡荡吸吸收能力，于是在站立和行走收能力，于是在站立和行走过过程中程中对对关关节节所所产产生的生的压压力和冲力和冲击击力就将直接作用于力就将直接作用于软软骨下骨，骨下骨，引起关引起关节节不适、无力、酸不适、无力、酸胀胀感和疼痛。感和疼痛。6 6关关节节面摩擦感面摩擦感 富有富有弹弹性、潮湿而光滑的关性、潮湿而光滑的关节节软软骨在滑液的骨在滑液的润润滑作用下摩擦力很小，其摩擦滑作用下摩擦力很小，其摩擦系数系数仅为仅为0 0001001，相当于冰，相当于冰对对冰面的冰面的3 3倍。随着倍。随着关关节软节软骨退行性病骨退行性病变变的出的出现现，关，关节软节软骨骨发发生生软软化、化、纤维纤维化和破裂等一系列化和破裂等一系列变变化，化，导导致关致关节节面面之之间间的摩擦力增大，使骨与的摩擦力增大，使骨与软软骨骨连连接接处处的的负负担担增加引起疼痛。增加引起疼痛。1616.疼痛的主要原因：7游离体 膝关节骨性关节炎晚期的关节内可出现大小不同的游离体，这些游离体随时可游离进关节面之间而引起关节不适、疼痛，甚至出现关节“绞锁”。8骨赘或骨刺 是关节软骨发生退变后机体的一种代偿性反应，其组织结构与正常的骨组织结构无明显差异。这种增生性反应在一定程度上可相应地增加关节面的受力面积，因此也有其积极的一面。但关节内或关节边缘较大的骨赞或骨刺可影响关节的活动其至引起关节疼痛。1717.经大量的临床研究发现：膝关节骨性关节炎疼痛的严重程度与X线改变并不成比例、临床上即使关节骨质增生改变不明显者，其疼痛可能十分明显，反之，关节骨质增生改变比较明显者，可能无疼痛或轻微疼痛。从这一点上看，骨性关节炎的疼痛原因和发病机制是十分复杂的骨赘并非是导致临床症状的主要原因，过分夸张所谓骨质增生的意义以及把对膝关节骨性关节炎的治疗重点放在对骨赘的处理上，是种认识上的偏差。1818.临床表现与体征 二 关节僵硬 一般多发生在早晨起床或膝关节长时间固定在某一个体位。膝关节开始活动时感觉僵硬，活动一会儿后，僵硬逐渐减轻，这种现象称之为“胶着”现象，这是一种弹性僵硬(与摩擦和粘连不同)，与类风湿关节炎引起的僵硬不同，其持续时间也较短，一般不超过30分钟。1919.临床表现与体征三 关节肿胀 关节肿胀是关节炎的重要体征之一。引起关节肿胀的原因很多，一般是由骨性、软组织、滑膜病变或关节积液引起的。膝关节骨性关节炎的关节肿胀主要是由骨组织增生形成的，但在骨性节炎的急性期也可由滑膜肿胀和渗液引起。前者检查时可发现关节骨组织增大，而周围软织织肿胀较轻。而由关节积液引起的肿胀，表现为关节囊膨隆触诊有波动感浮髌试验阳性。对于肥胖者的膝关节内侧和腘窝处的脂肪堆积，不要误认为是局部肿胀。2020.临床表现与体征 四四 关关节节活活动动受限受限 包括主包括主动动活活动动受限和被受限和被动动活活动动受限。在病受限。在病变变的早期，由于关的早期，由于关节节腔内腔内积积液、关液、关节节周周围软围软组织组织的的肿胀肿胀以及滑膜增生肥厚等炎症性刺激以及滑膜增生肥厚等炎症性刺激反反应应，使患者在主，使患者在主动动活活动动关关节时节时，常感，常感觉觉关关节节疼痛，在疼痛的作用下疼痛，在疼痛的作用下导导致患者致患者长时间长时间不不敢活敢活动动关关节节，从而使关，从而使关节节活活动进动进一步受限；一步受限；在病在病变变的晚期，关的晚期，关节节活活动动由主由主动动活活动动受限受限发发展到被展到被动动活活动动受限，往往是由于关受限，往往是由于关节节内内发发生生纤维纤维性粘性粘连连、关、关节软节软骨面破坏，或者是由于骨面破坏，或者是由于关关节节周周围软组织挛缩围软组织挛缩引起的引起的纤维纤维性性强强直所致，直所致，但此但此时时关关节节仍有一定的活仍有一定的活动动范范围围，称之，称之为纤为纤维维性性强强直。膝关直。膝关节节骨性关骨性关节节炎的病人很少炎的病人很少发发生骨性生骨性强强直。直。2121.临床表现与体征 五 关节畸形 关节畸形是关节功能长期受损后的一种临床表现，说明此时关节已部分或完全丧失了活动功能或正常的解剖位置。多发生在关节病变的中、晚期，由于长期的病变过程使关节的骨质、力线、关节间隙以及周围的软组织发生了结构性变异，常见的膝关节畸形有：膝关节的屈曲挛缩、纤维强直、膝内外翻、膝关节半脱位等。2222.临床表现与体征 六 肌肉萎缩 膝关节骨性关节炎的病人由于膝关节长期疼痛或活动量减少，导致膝关节周围肌肉出现废用性萎缩、无力，其中以股四头肌萎缩最为明显。由于膝关节的动力装置遭到破坏，从而也导致膝关节的稳定性受到影响 2323.临床表现与体征 七 膝关节异常响声 膝关节在屈伸活动时发出一种细碎的、类似于握雪球或碾碎米的摩擦声音，这种异常响声的出现主要是由关节面粗糙不平所致。多见于髌-股关节的骨性关节炎。膝关节在伸屈活动过程中突然出现短促的响声，我们常称之为“关节弹响”，分为关节内弹响和关节外弹响。关节内弹响多因关节面有较大的软骨缺损、凸凹不平，或者是游离体、破裂的半月板卡在关节面之间所致；关节外的掸响多由肌腱、韧带滑过骨突处所致。2424.临床表现与体征 八八 关关节绞锁节绞锁 当关当关节节在活在活动过动过程中，突然被卡住，使程中，突然被卡住，使关关节节固定在某一位置，固定在某一位置，这这一一现现象称之象称之为为关关节节“绞锁绞锁”。患者自己或在他人帮助下。患者自己或在他人帮助下经过经过旋旋转转、摇摆摇摆、活、活动动关关节节后可使关后可使关节节活活动动又恢复又恢复正常，在此正常，在此过过程中有程中有时时可听到可听到弹弹响声或有响声或有弹弹跳感跳感这这一一现现象称之象称之为为关关节节“解解锁锁”。绞锁绞锁现现象主要是由于破裂的半月板、象主要是由于破裂的半月板、盘盘状状软软骨、骨、关关节节内游离体、骨内游离体、骨赘赘或增厚的滑膜或增厚的滑膜皱皱襞襞组织组织嵌嵌夹夹于关于关节节面之面之间间所致。不同原因引起所致。不同原因引起绞锁绞锁的的临临床表床表现现也不一也不一样样，如半月板，如半月板损伤损伤引起的引起的关关节纹锁节纹锁常常发发生于关生于关节节某一固定的角度，而某一固定的角度，而关关节节内游离体引起的内游离体引起的绞锁绞锁可可发发生在关生在关节节各个各个不同的角度。不同的角度。2525.临床表现与体征 九 膝软 即所谓“打软腿”，是指膝义节突然无力有要跪倒的感觉。这种现象往往出现在上、下楼梯或行走的过程中，有时会伴有明显的疼痛。其原因主要是由于膝关节不稳定，损坏的关行软骨面受压，以及股四头肌肌力较弱，无力控制膝关节所致。常见于骨性关节炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤、关节内游离体、盘状软骨、滑膜皱襞综合征等。2626.临床表现与体征 十 膝关节后方发紧 膝关节骨性关节炎的病人总是感觉膝关节后方发紧，严重的甚至膝关节不能完全伸直。这现象的主要原因是出于腘绳肌在膝关节长期疼痛的刺激下紧张、挛缩所致。预防的方法是平时应注意将膝关节置于伸直位，经常牵拉腘绳肌使之不发生挛缩，而不要为了缓解终痛总是将膝关节置于半屈膝位，否则，腘绳肌会越来越紧张、挛缩，最终导致伸膝困难。2727.膝关节骨性关节炎的临床严重程度评价 2828.膝关节骨性关节炎的临床严重程度评价2929.膝关节骨性关节炎X线表现膝关膝关节节由三个部分由三个部分组组成：内成：内侧侧和外和外侧侧的的胫胫-股关股关节节面和前面的面和前面的髌髌-股关股关节节面。面。OAOA引引起的关起的关节间节间隙狭窄不隙狭窄不是累及三个关是累及三个关节节成面成面都呈一致性狭窄，而都呈一致性狭窄，而通常是通常是发发生在关生在关节节受受到到压压力最大的力最大的负负重部重部位或位或应应力集中部位，力集中部位，其中内其中内侧胫侧胫-股关股关节节间间隙是最先出隙是最先出现现狭窄狭窄和狭窄最明和狭窄最明显显的部位的部位 （如（如图图）3030.膝关节骨性关节炎X线表现由于由于OAOA以关以关节节的一的一侧侧狭狭窄窄为为主，故可出主，故可出现现膝关膝关节节的内翻或外翻畸形以的内翻或外翻畸形以及半脱位，但一股以膝及半脱位，但一股以膝关关节节内翻畸形更内翻畸形更为为常常见见。在髁在髁间间隆突、关隆突、关节边缘节边缘和和髌髌骨周骨周缘处缘处出出现现的的边边缘缘骨刺形成或骨骨刺形成或骨质质增生，增生，这这些均是早期些均是早期X X线线表表现现。在在OAOA病病变变的中、晚期的中、晚期x x线线片上片上软软骨下骨硬化和骨下骨硬化和关关节节面面邻邻近的骨端松近的骨端松质质骨内小囊骨内小囊肿肿形成是其特形成是其特征之征之，可出，可出现现“BakersBakers”囊囊肿肿和关和关节节间间隙的上部膨隆，也可隙的上部膨隆，也可出出现现关关节节透明透明软软骨和半骨和半月板的月板的软软骨骨钙钙化（如化（如图图）3131.膝关节骨性关节炎X线表现 髌髌骨是骨是OAOA最常受累的部位，在膝关最常受累的部位，在膝关节节的的侧侧位位X X线线片常可片常可显显示示髌髌-股关股关节间节间隙狭窄、隙狭窄、髌髌骨关骨关节节面面不不规规整或囊性整或囊性变变、髌髌骨骨缘缘骨骨质质增生和增生和髌髌骨上移。骨上移。3232.膝关节骨性关节炎X线表现少数病人在股骨髁上前缘可出现骨皮质蝶形凹陷硬化征象。3333.膝关节骨性关节炎X线表现 这与退变增生的髌骨随膝关节活动，长期对髌-股关节的股骨滑车关节面压迫和磨损有关。有时在关节内可见数量不等、大小不一的游离体。一部分oA病人还伴有轻度骨质疏松和软组织肿胀。亦OA晚期，出现关节面凹凸不平，骨端变形。3434.膝关节骨性关节炎X线影像的 Kellgren分级 0级：正常；级：可疑骨赘；级：肯定骨赘，关节间隙可能狭窄；级：肯定关节间隙狭窄，中度多发骨赘 及有些骨硬化；级：严重关节间隙狭窄并有骨囊性变、骨赘及骨硬化3535.膝关节骨性关节炎的诊断膝关膝关节节骨性关骨性关节节炎的炎的诊诊断需断需结结合病史、症状、合病史、症状、体格体格检查检查和影像学改和影像学改变变等等进进行行综综合判断，特合判断，特别别是在病是在病变变早期早期X X线线片无明片无明显显改改变时变时。其。其诊诊断主要断主要靠靠临临床的病史、症状、体格床的病史、症状、体格检查检查或一些特殊的或一些特殊的辅辅助助检查检查，切不可，切不可单单以以X X线线影像学影像学诊诊断断为为主。因主。因为为骨性关骨性关节节炎病理上是以炎病理上是以纤绒样变纤绒样变、软软骨骨丢丢失、失、负负重关重关节节面糜面糜烂为烂为中期的退中期的退变变特征，晚期才出特征，晚期才出现软现软件下骨硬化和骨囊件下骨硬化和骨囊肿肿、骨、骨赘赘或骨或骨质质增生等增生等改改变变，所以早期的关，所以早期的关节软节软骨病骨病变变在在X X线线片上并不片上并不能能显显示出来。相反，有些病人示出来。相反，有些病人虽虽然然x x线线片表片表现现增增生改生改变变比比较较明明显显，但其，但其临临床症状有床症状有时时却是比却是比较较轻轻微的。因此，膝关微的。因此，膝关节节骨性关骨性关节节炎炎临临床症状的床症状的轻轻重与重与X X线线影像学的改影像学的改变变并非成正相关关系。并非成正相关关系。3636.膝关节骨性关节炎的诊断AcRAcR推荐的膝关推荐的膝关节节骨性关骨性关节节炎炎诊诊断断标标淮淮 一一 临临床床诊诊断断标标准准 1 11 1个月来大多数日子膝关个月来大多数日子膝关节节疼痛疼痛 2 2 关关节节活活动时动时有有弹弹响；响；3 3 膝关膝关书书僵硬僵硬3030分分钟钟；4 4 年年龄龄3838岁岁；5 5 膝关膝关节节骨肥大伴骨肥大伴弹弹响；响；6 6 骨肥大不伴骨肥大不伴弹弹响。响。当病人存在第当病人存在第1 1条即疼痛，同条即疼痛，同时时伴有第伴有第2 2、第第3 3、第、第4 4条或伴有第条或伴有第2 2、第、第3 3、第、第5 5条或伴有第条或伴有第6 6条均可条均可诊诊断断为为膝关膝关节节骨性关骨性关节节炎。炎。3737.膝关节骨性关节炎的诊断二二 临临床和放射学床和放射学标标准准1 11 1个月来大多数日子膝关个月来大多数日子膝关节节疼痛疼痛2 2X X线线平片平片边缘边缘骨刺形成；骨刺形成；3 3滑液滑液检查检查(最少符合：最少符合：澄清；澄清；黏性；黏性；白白约约胞胞计计数数20002000mlml中的两中的两项项)；4 4如不能如不能查查滑液，年滑液，年龄龄6060岁岁；5 5膝关膝关节节僵硬僵硬3030分分钟钟；6 6关关节节活活动时弹动时弹响。响。若存在第若存在第l l项项，即关，即关节节疼痛，加第疼痛，加第2 2项项即即X X线线表表现现，或若加第，或若加第3 3、第、第5 5、第、第6 6项项或加第或加第4 4第第5 5，第，第6 6项项，即可，即可诊诊断断为为膝关膝关节节骨性关骨性关节节炎。炎。3838.膝关膝关节骨性关骨性关节炎的炎的诊断要点断要点 1.反复劳损或创伤史。2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。3939.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断一 髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性 4040.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断二 膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性 4141.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 三 膝关节半月板损伤 有外有外伤伤史，史，伤伤后关后关节节疼痛、疼痛、肿胀肿胀，有，有 弹弹响和交响和交锁现锁现象，膝内外象，膝内外间间隙隙压压痛。慢性期痛。慢性期股四股四头头肌萎肌萎缩缩，以股四，以股四头头肌内肌内侧侧尤明尤明显显。麦。麦氏征和研磨氏征和研磨试验试验阳性。阳性。4242.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 四 髌下脂肪垫损：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。4343.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 五膝关五膝关节节内骨折内骨折 多有外多有外伤伤史，关史，关节软节软骨受骨受损损和关和关节节面面 不平整；骨折畸形愈合。不平整；骨折畸形愈合。六六 关关节节感染感染 在急性期只表在急性期只表现为现为关关节节 积积液和液和软组织软组织肿肿 胀胀，在，在长长期感染中可出期感染中可出现软现软骨下骨骨骨下骨骨质质疏松疏松 和关和关节间节间隙隙变变 窄，关窄，关节软节软骨破坏，晚骨破坏，晚期关期关节节 面破坏，可有骨小梁通面破坏，可有骨小梁通过过关关节节面，形成面，形成膝关膝关 节节骨性骨性强强直，通直，通过过膝关膝关节节穿刺液的穿刺液的细细胞胞学学检检 查查，结结合合临临床表床表现对现对此可作出明确此可作出明确诊诊断。断。4444.膝关节骨性关节炎的鉴别诊断类风湿性关节炎膝关节结核滑膜软骨瘤病大骨节病畸形性骨炎4545.治 疗.治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。2.治疗方法:保守治疗 手术治疗。4646.治 疗一 保守治疗 一般治疗 保护关节 避免久坐，久站，长时间不 活动 肥胖者减肥 体育锻炼 避免剧烈运动，以主动不负 重运动为主 理疗 采用物理治疗可以在定程度上减 轻局部疼痛和解除肌肉痉挛，有助于 进行关节的功能锻炼。4747.治 疗病人的使康教育病人的使康教育 任何一种治任何一种治疗疗方法如果得不到病人的理解和方法如果得不到病人的理解和积积极配合，其治极配合，其治疗疗效果很效果很难难令人令人满满意，特意，特别别是是对对于骨性关于骨性关节节炎的病人，出于其病炎的病人，出于其病变变的多的多样样化、化、复复杂杂化、个体差异化、病程化、个体差异化、病程长长久化，往往使病久化，往往使病人枉治人枉治疗疗的的过过程中程中产产生疑惑、悲生疑惑、悲观观、失望等情、失望等情绪绪，甚至有的病人以，甚至有的病人以为对为对自己疾病治自己疾病治疗疗的期望的期望值过值过高、而目前的治高、而目前的治疗疗水平又不能使其得到水平又不能使其得到满满足足时时而放弃治而放弃治疗疗。因此，医生。因此，医生应应通通过过多种多种选选径径广泛开展教育宣广泛开展教育宣传传工作，普及骨性关工作，普及骨性关节节炎炎顶顶防防及治及治疗疗等方面的相关知等方面的相关知识识。要。要让让患者患者对对疾病的疾病的性性质质和治和治疗疗基个原基个原则则合一个正确的合一个正确的认识认识。应应鼓鼓励患者改励患者改变变不良的生活方式和运不良的生活方式和运动动形式，避免形式，避免一些不适当的、可能加重关一些不适当的、可能加重关节节退退变变的活的活动动。积积极配合医生的治极配合医生的治疗疗，这这一疾病完全可以一疾病完全可以获获得很得很好的治好的治疗疗效果。效果。4848.治 疗药药物治物治疗疗比比较较常用的止痛常用的止痛药药物是物是对对乙酚胺莱酚（扑乙酚胺莱酚（扑热热息息痛），属苯胺痛），属苯胺类类。由于共。由于共镇镇痛效果痛效果较较好且副作用好且副作用较较少，美国少，美国风风湿病学会将湿病学会将该药该药列列为为治治疗疗骨性关骨性关节节炎的炎的首首首首选药选药。在治。在治疗时疗时既可以既可以单单独使用，也可以独使用，也可以与非甾体抗炎与非甾体抗炎药药(NSAIDs)(NSAIDs)联联合使用。合使用。非甾体抗炎非甾体抗炎镇镇痛痛药药仍是治仍是治疗疗骨性关骨性关节节炎的常用有炎的常用有效效药药物，常用物，常用药为药为异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）、甲氧、甲氧萘萘丙酸（奈普生）、双丙酸（奈普生）、双氯氯芬酸（扶他林）、芬酸（扶他林）、酮酮基布洛芬（基布洛芬（酮酮洛芬）等。乙洛芬）等。乙酰酰水水杨杨酸（阿司匹酸（阿司匹林）、林）、吲哚吲哚美辛（消炎痛）、布他美辛（消炎痛）、布他唑唑立丁（保泰立丁（保泰松）等松）等药药因副作用因副作用较较大，大，应应慎用。慎用。4949.治 疗环氧化酶-2 选择性抑制药，是20 世纪90年代后期开发的新药，其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。塞来昔布和罗非昔布是两种特异性环氧化酶-2 抑制药。注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则。5050.治 疗 注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均 应严格消毒,定位准确。注射疗法的药物 选择有皮质激素、维生素B族类、利多 卡因及消炎镇痛药等,近年来采用关节腔 内注射玻璃酸钠(施佩特)骨性关节炎有 良好的作用5151.治 疗 二二 手手术术治治疗疗 膝关膝关节镜节镜技技术术适适适适应证应证 早、中期膝关早、中期膝关节节骨性关骨性关节节炎疼痛、炎疼痛、肿胀严肿胀严重，伴重，伴关关节节反复反复积积液，液，经经非手非手术术治治疗疗效果不佳；效果不佳；关关节节内内弹弹响、响、髌髌股关股关节节磨磨损严损严重，关重，关节绞锁节绞锁及关及关节节游离体，游离体，半月板破裂，滑膜肥厚成嵌半月板破裂，滑膜肥厚成嵌顿顿，髌髌下脂肪下脂肪垫垫嵌嵌顿顿：髌髌骨外骨外侧侧支持支持带挛缩带挛缩等。等。禁忌禁忌禁忌禁忌证证 全身感染；全身感染；关关节节附近皮肤及附近皮肤及软组织软组织感染；感染；全身其他系全身其他系统统有有严严重疾病者重疾病者 凝血机制有障碍者；凝血机制有障碍者；关关节节僵直或关僵直或关节严节严重粘重粘连连。5252.治 疗 关节软骨修复手术 膝关节清理术 髌骨切除术 膝关节神经支切除术 胫骨上端截骨术 膝关节融合术 全膝关节置换术5353.治 疗 三三 中医中中医中药骨性关骨性关节炎属祖国医学炎属祖国医学“骨痹骨痹”范畴。本范畴。本病病实为本虚本虚标实之之证，其本是肝，其本是肝肾亏虚、虚、筋骨失养所致。筋骨失养所致。“肝主筋，肝主筋，肾主骨主骨”，肝，肝肾不足，筋骨失去濡养。其不足，筋骨失去濡养。其标为瘀血痹阻，瘀血痹阻，脉脉络不通，不通不通，不通则痛。故治当以痛。故治当以补益肝益肝肾、强筋壮骨筋壮骨为主，活血祛瘀，祛主，活血祛瘀，祛风通通络为辅 5454.治 疗内服法：中内服法：中内服法：中内服法：中药药神神神神凤凤丹和通痹丹或消痹丹和通痹丹或消痹丹和通痹丹或消痹丹和通痹丹或消痹汤汤，药药用用用用丹参丹参丹参丹参30g30g30g30g，杜仲、地，杜仲、地，杜仲、地，杜仲、地龙龙、桑寄生各、桑寄生各、桑寄生各、桑寄生各15g15g15g15g;威灵仙、威灵仙、威灵仙、威灵仙、当当当当归归、海桐皮、川牛膝各、海桐皮、川牛膝各、海桐皮、川牛膝各、海桐皮、川牛膝各10g10g10g10g，细细辛辛辛辛3g3g3g3g等。每天等。每天等。每天等。每天1 1 1 1剂剂，水煎早晚分服。方中当，水煎早晚分服。方中当，水煎早晚分服。方中当，水煎早晚分服。方中当归归、丹参、地、丹参、地、丹参、地、丹参、地龙龙养养养养血活血通血活血通血活血通血活血通络络，改善微循，改善微循，改善微循，改善微循环环;杜仲、桑寄生杜仲、桑寄生杜仲、桑寄生杜仲、桑寄生补补益肝益肝益肝益肝肾肾、生精、生精、生精、生精项项髓以壮筋骨髓以壮筋骨髓以壮筋骨髓以壮筋骨;威灵仙、海桐皮祛威灵仙、海桐皮祛威灵仙、海桐皮祛威灵仙、海桐皮祛风风通通通通络络;细细辛抗炎辛抗炎辛抗炎辛抗炎镇镇痛痛痛痛;川牛膝既有活血祛瘀又有川牛膝既有活血祛瘀又有川牛膝既有活血祛瘀又有川牛膝既有活血祛瘀又有补补益益益益肝肝肝肝肾肾之效，之效，之效，之效，为为膝之引膝之引膝之引膝之引经经之之之之药药;丹参、当丹参、当丹参、当丹参、当归还归还具有具有具有具有减减减减缓缓和修复关和修复关和修复关和修复关节软节软骨退骨退骨退骨退变变、损伤损伤作用。作用。作用。作用。外治法：外治法：外治法：外治法：红红花、血竭、三七、川花、血竭、三七、川花、血竭、三七、川花、血竭、三七、川乌乌、乳没、冰、乳没、冰、乳没、冰、乳没、冰片、木香、透骨草。以上片、木香、透骨草。以上片、木香、透骨草。以上片、木香、透骨草。以上诸药诸药按按按按2 21 11.51.51 11 11 11 11 1 的比例共研的比例共研的比例共研的比例共研细细末，末，末，末，凡士林适量，松凡士林适量，松凡士林适量，松凡士林适量，松节节油适量，做成膏油适量，做成膏油适量，做成膏油适量，做成膏剂剂，适量外，适量外，适量外，适量外敷患敷患敷患敷患处处。5555.治 疗针灸治疗 取穴：膝三针（梁丘、血海、膝眼）关节红肿疼痛发热者，配足三针 （足三里、三阴交、太冲）：骨质 增生者，配悬钟、大杼；腿软 者，配阳陵泉，太溪。刺法：常规刺法。5656.预 防三不原则：走平路不走坡路（楼梯）；走近路不走远路；坐高不坐低；总之,要本着“节约”“保护的原则”，爱护自己的膝关节，量力而行5757.预 防1 1应尽量减少关尽量减少关节的的负重和大幅度活重和大幅度活动，以延以延缓病病变的的进程。程。2 2肥胖的人，肥胖的人，应减减轻体重，减少关体重，减少关节的的负荷。荷。3 3下肢关下肢关节有病有病变时，可用拐杖或手杖，可用拐杖或手杖，以减以减轻关关节负担。担。4 4发作期作期应遵医嘱服用消炎遵医嘱服用消炎镇痛痛药，尽，尽量量饭后服用。关后服用。关节局部可用湿局部可用湿热敷。敷。5 5病病变的关的关节应用用护套保套保护。6 6注意天气注意天气变化，避免潮湿受冷。化，避免潮湿受冷。5858.结 束 语OA是一种老年性的多发病、常见病，随着我们国家逐步进入老年化时代，结合国情，如何预防、如何治疗、如何提高老年人的生存质量，是摆在我们医务工作者面前的一个亟待解决的问题，只有探索出一条切实符合国情的治疗方案，才能惠及广大患者，提高他们的生存质量。5959.谢 谢6060.