临床用血过程管理及合理用血课件.ppt

临床用血过程管理及合理用血主要内容临床输血过程管理合理用血输血适应征；输血后疗效评价；自体输血和血液保护输血病历书写规范；控制输血严重危害方案临床输血全过程临床输血技术规范2000年颁发施行。第一章总则第二章输血申请（临床医师）第三章受血者血样采集与送检（护理部）第四章交叉配血（输血科）第五章血液入库、核对、贮存（输血科）第六章发血（输血科与临床医务人员交接）第七章输血（临床医护人员）4.19输血管理与持续改进1.临床用血的组织管理临床输血管理委员会及其工作输血管理制度及相关文件用血计划，用血申请分级管理，床用血评价公示制度2.输血科设置与建设独立建制的输血科输血科人员结构、房屋设施和仪器设备等具备为临床提供24小时供血服务的能力4.19输血管理与持续改进3.临床用血过程管理输血知识的教育与培训，临床用血评价输血前相关检测和输血治疗知情同意书用血前评估和用血后效果评价，严格掌握输血适应证自身输血和血液保护输血治疗病程记录4.血液全程管理临床用血申请、审核、报批血液的库存管理及信息系统输血标本采集流程，输血前核对制度（）4.19输血管理与持续改进5.血液质量管理监控血液贮存质量监测与信息反馈的制度（）临床输血过程的质量管理监控及效果评价（）应急用血预案控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施记录（）6.输血相容性检测及实验室质量管理输血相容性检实验室的管理制度室内质量控制和室间质评紧急抢救配合性输血管理输血申请1输血技术规范第二章第六条输血前相关检查（提前进行）依据：临床输血技术规范附件六、附件七输血前检查：输血传染因子全套、血型和血液常规分析必须先查血型血红蛋白、HCT、血小板ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc;Anti-HCV；Anti-HIV1/2；输血前检查是评估输血适应症、保护患者正当权益、防范医疗纠纷的重要举措(既有利于患者又有利于医疗机构)掌握患者传染病情况，有利于医务人员防护输血前检查患者拒绝输血前检查，意味着他将放弃因输血传播疾病而追诉医疗机构的权利一定要有患者或监护人在输血知情同意书上签名确认“放弃”，随病历存档不进行输血前检查、又没有患者签字“放弃”的，由经治医师负责（输血科执行医嘱）输血前检测和输血知情同意4.19.3.2 执行输血前相关检测，告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”【】1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。知情同意书签署和保存、特殊情况的处理【】符合“”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。【】符合“”，并1输血前检测率100%。2输血治疗知情同意书签署率100。第七条严格掌握输血适应证。凡患者血红蛋白高于100g/L，除特殊情况外，一般可以不输血；外科患者血红蛋白低于70g/L可以考虑输血；内科患者血红蛋白低于60g/L可以考虑输血；血红蛋白处于二者之间时，申请输血应同时有患者心肺功能和组织缺氧情况的相关依据输血申请2输血前评估和输血疗效评价输血申请3第八条输血申请由中级以上医师逐项填写，上级医师或科主任核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前1天送交输血科。临床用血申请管理制度什么人才有资格提出用血申请？住院医、研究生、实习？逐项填写临床输血申请单，就必须提前完成相关检查输血前检查和备血应该分开进行提前1天申请（急救除外）输血申请4第九条输血治疗知情同意书的签署。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，按特殊情况下紧急输血规定和流程执行。输血治疗知情同意书规范性：患者基本情况输血前检查结果同意输血/同意输血次数签名/签名时间医师签名/签名时间第十条自身输血和亲友互助献血平诊患者和择期手术患者，动员自身贮血、自体输血，或者动员患者亲友互助献血。自身输血流程。亲友互助献血流程第十二条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应尽量采用自体输血、同型输血；紧急抢救时，可配合型输血特殊情况下紧急输血的规定与流程第十三条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，主治医师核准，患儿家属或监护人签字同意后，由输血科和临床医护人员共同实施。输血申请5第三章 受血者血样采集与送检第十四条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样并在输血申请单上签名。双人当面核对、清晰标识、采血者签名、采血时间第十五条由医护人员或专门人员将输血申请单连同受血者血样送交输血科，双方进行逐项核对签收。输血科有权拒收不合格的输血申请单和血液样本。输血申请单和备血样本一并送达医务人员之间的交接，能对标本的负责（患者亲属?）第四章 交叉配血第十六条受血者配血试验的血样本应该是输血前3天之内的；第十七条输血科核对和复查输血申请单、受血者和供血者血样复查受血者和供血者ABO血型和Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外）第十八条同血型输血；含红细胞的血液制剂必须经过交叉配合试验。血浆、冷沉淀、单采血小板不需交叉配合试验。特殊情况下的配合型输血按照特殊情况下紧急输血的规定与流程执行第十九条抗体筛选试验。交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血患者第二十条复核并签发交叉配血试验报告单。第六章 发血第二十六条 配血合格后，由医护人员或受过培训的专门人员持证到输血科取血。第二十七条 取血与发血核对和签字第二十八条 哪些情况下血液不得发出：1标签破损、字迹不清；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红细胞层呈紫红色；8过期或其他须查证的情况。第二十九条 血样保存至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第三十条 血液发出后一般不得退回。第七章 输血第三十一条输血前核对和检查：两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，血液质量和效期等。第三十二条输血时核对和签字：两名医护人员、患者确认、签字后输血双人双核对，确保不张冠李戴输血过程观察第三十七条输血结束后管理患者、血袋、输血记录单、输血不良反应等。输血病程记录及输血疗效评价据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；按照临床用血申请管理制度，逐项填写输血治疗申请单；上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；输血观察，出现不良反应，立即处理完成相关复查，评估输血疗效；完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；输血科完成交叉配血和发血护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；执行取血、核对和输血过程临床输血的过程管理合理用血为什么？血液资源宝贵输血有风险如何做到？在正确的时机，选择恰当的血液品种和剂量，输给确实有需要的患者（4R）大力开展自体输血缺血献血严重不足红细胞输注适应证根据临床输血技术规范（附件）内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注外科：1.当Hb100g/L时，通常无须输注红细胞2.术中监测Hb70g/L，或者Hb70g/L但Hct20；无Hb监测条件时，当失血超过全身有效循环血容量（70ml-80ml/Kg）的30时，应考虑输注3.Hb在70g-100g/L之间时，根据患者情况决定是否输注红细胞注意：Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值内科：Hb60g/L，临床伴有心肺功能不全（冠心病、急性肺炎）、依赖呼吸机维持呼吸、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（脑卒中、昏迷、休克）、耐受力差的高龄（70岁）患者，可根据临床的实际情况决定是否输血外科：中度以上贫血患者，术前24h可以纠正贫血至Hb(70-80)g/L；较大手术（预计术中出血量800ml）、神经外科术手术、手术前后可以维持Hb100g/L，Hct0.30；主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状仍明显（休克、气短、心率快）、心肺代偿功能不良（冠心病、肺损伤、呼吸机）、高龄患者手术（65岁）等，可以维持Hb（70-100）g/L胃肠道急性出血，在有效止血基础上，若Hb70g/L或Hct0.22，可以考虑输血；红细胞输注适应证按失血量确定输血适应证 15失血量（成人750ml）：除非患者原先已有贫血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血 1530失血量（成人8001500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞 3040失血量（成人15002000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞 40失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞英国血液学标准委员会，输血专家组红细胞临床应用指南输血治疗完成后，应该复查，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血手术后也应及时复查，评估术中输血合理性输血效果评价红细胞输血效果评价血红蛋白恢复率=W(kg)V（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）血红蛋白恢复率20%则考虑无效,有时输注红细胞后，血红蛋白反而下降，必须先查明原因，对症治疗，不能盲目输血红细胞输血效果评价一般情况下，成人输注2U浓缩红细胞，推算血红蛋白浓度可以提高10g/L以上小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml能提高红细胞比积约3%、血红蛋白浓度10g/L成人输注2U红细胞后，血红蛋白升高2.51011，10U浓缩血小板相当于1治疗量单采血小板CCI10109/L输注效果良好；CCI7.5或24hCCI60%，24小时应40%；若输注后1hPPR30，24hPPR20，则考虑输注无效血液输注无效管理措施 无明显临床原因时，血小板输注无效者，应检查血小板相关抗体，排除免疫因素导致的血小板消耗，并尽可能输注配型相合的血小板红细胞输注无效者，应复查患者的不规则抗体和直接抗人球蛋白试验，或其他溶血相关指标，看是否发生了迟发性输血性溶血反应，并在病程记录中祥细解释血液输注无效的原因若血液输注无效，在病程记录中未对原因进行分析及相关处理，没有修正输血治疗方案的，有违临床输血管理制度冷沉淀输注适应症先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症先天性或获得性凝血因子缺乏症甲型血友病、血管性假性血友病大量输血时，按一定比例配合血浆和红细胞使用，也属合理应用新鲜冰冻血浆（FFP）适应证外科：用于凝血因子缺乏的患者1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。内科：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注白细胞输注适应证白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输注白细胞输注指征：中性粒细胞0.5109/L，并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注不合理用血案例男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规男，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/L，术中出血600ml，输注RCC7U，FP300ml女，40岁，宫颈癌，Hb114g/L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过术中输血，术后复查Hb达到了110g/L以上不合理用血案例慢性再障病人，Hb74g/L，输入RCC6U。男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g，Hb96g/L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。男，80岁，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/L。不合理用血案例男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb3040g/L，Plt3540109/L，每天输注RCC1.5U23袋，PC12袋，共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄染，水肿。女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了红细胞10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。女，50岁，行髋关节置换术，术后Hb75g/L，Plt289109/L，伤口无渗血。申请输注RCC4U。三天后复查Hb63g/L，同时观察到皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高，测体温正常。申请立即输注RCC4U。不合理用血案例多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml直肠癌根治术，Hb145162g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150ml6袋女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109/L，入院第二天输注单采血小板一袋临床输血病程记录临床输血病程记录临床输血病程记录书写规范一、申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应症，制定输血方案；二、每次输血结束后48小时内完成输血病程记录，要求独立书写；三、输血病程记录内容包括：1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；2、预期达到的效果及拟采用的输血治疗方案：能否自体输血；异体血输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型等；3、患者输血过程观察，有无输血不良反应及相应的处理措施；4、输血疗效评价（辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）。临床输血病程记录书写规范四、手术中输血可以不另写输血病程记录，但在手术记录、麻醉记录中必须详细记录出血量及输血的血型、种类、数量，输血过程有无异常状况发生等。并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，在病程记录中体现。术后患者也需要及时复查，评价术中用血效果并判断是否需要继续输血输血病程记录举例：患者因贫血/急性失血，Hbg/L，HCT，为改善组织缺氧状况，特申请输注型红细胞U。输血过程顺利，没有发生输血不良反应。输血后复查患者Hbg/L，组织缺氧状况明显改善，输血治疗有效。手术患者：术中失血ml，申请输注型红细胞U血浆ml。输血过程顺利，没有发生输血不良反应。术后复查患者Hbg/L，输血治疗有效输血严重危害知晓率100%立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路立即报告值班医师和输血科。迅速核对患者资料、交叉配血单和血袋标签。临床医护人员积极检查、治疗和抢救患者输血科接到输血不良反应报告后，立即核查供、受者血型和交叉配血试验，并将核查结果及时反馈给临床医护人员重新抽取患者血液样本，送输血科，核查输血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不规则抗体，复查输血后样本的交叉配血试验和直接抗人球蛋白试验若所有环节正确无误，患者临床表现怀疑为细菌污染性输血不良反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同时做细菌学检验（涂片、细菌培养、内毒素测定），可适当给予抗感染药物治疗控制输血严重危害(SHOT)的方案控制输血严重危害(SHOT)的方案若发现血型不符，患者出现急性溶血性输血反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，采取样本做以下检查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，观察分离血浆颜色。检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定。直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量，根据病情决定是否采取透析治疗或血浆置换控制输血严重危害的方案报告报告立即停止输血维持静脉通路值班医师输血科核对患者资料配血单和血液积极检查、治疗和抢救患者重新抽取患者血液样本，送输血科观察输血后患者血浆是否容血；测定血浆游离血红蛋白、胆红素等含量；直接抗人球蛋白试验和相关抗体测定；尽早检查血、尿常规；根据病情决定是否采取透析治疗或血浆置换应血型有误，患者出现急性溶血性输血反应核对无误，患者反应重，可能发生细菌性输血反应临床医护人员积极检查、治疗和抢救；给予抗感染药物治疗抽取受血者血液和血袋中余血做细菌学检验（涂片、培养）应核查患者和血袋标签，确认二者进行过交叉配血复查患者和血袋血型，复查交叉配血核查输血后患者的ABO、Rh(D)血型,抗筛和直抗试验，复查交叉配血试验报告医务处血液中心卫生行政部门临床积极对症治疗，并做好输血不良反应记录，处置全过程记录在病历中细菌性或溶血性输血反应核对无误输血不良事件报告与处置临床输血需要多部门协作谢谢聆听！