机械通气何去何从课件.ppt

机械通气机械通气-何去何去 何从何从山山东省聊城市人民医院重症医学科省聊城市人民医院重症医学科 吴吴铁军1.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital不同的不同的历史史v医学的医学的历史：中医史：中医远古的科学。西医在哈拉帕古的科学。西医在哈拉帕时期（公元期（公元前前33003300年）的印度河流域有了医学和牙医学的一些知年）的印度河流域有了医学和牙医学的一些知识。在古埃及人在古埃及人们使用莎草使用莎草纸记录了了许多医学文献，而古巴比多医学文献，而古巴比伦文明的医学文明的医学记载则可追溯到公元前可追溯到公元前20002000年。年。v机械通气机械通气历史：自史：自18641864年第一台年第一台“铁肺肺”现在多功能呼吸在多功能呼吸机（机（140140年年历史）史）v汽汽车历史：史：18861886年年1 1月月2929日被日被认为是汽是汽车的的诞生日生日v航天航天历史：史：19571957年年1010月前月前苏联发射第一射第一颗人造地球人造地球卫星星 2.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital机械通气机械通气140140年年进展展v呼吸机制造技呼吸机制造技术的的进展（集科技展（集科技发展于一身）展于一身）v机械通气理机械通气理论的不断更新和的不断更新和进展（与呼吸生理学和病理生展（与呼吸生理学和病理生理学的理学的发展相适展相适应，有关理，有关理论不断淘汰、更新、全新）不断淘汰、更新、全新）v机械通气适机械通气适应症的不断拓症的不断拓宽（从（从单纯呼吸衰竭的治呼吸衰竭的治疗到作到作为综合治合治疗的一部分）的一部分）v机械通气中机械通气中监测手段的手段的进展展呼吸机固有的呼吸机固有的监测（压力、容量、力、容量、顺应性、阻力、呼吸性、阻力、呼吸功等）功等）呼吸机以外的呼吸机以外的监测（从生命体征到血气、（从生命体征到血气、SPO2、血流、血流动力学、氧供力学、氧供-氧耗等）氧耗等）而而进展本身代表不完善，展本身代表不完善，问题多多多多3.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital从从“铁肺肺”到机械通气到机械通气4.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalv1864年，AlfredFJones研制第一台铁肺v1927年，哈佛大学Philip Drinker和LAShaw对铁肺的设计作出重要改进v1940年代末期，改进后的铁肺第一次进入波斯顿一家儿童医院，对脊髓灰质炎并发呼吸麻痹的患儿进行通气支持 铁肺肺 5.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital铁肺的缺陷肺的缺陷1.肺通气不足，肺不张2.呼吸道缺乏管理3.护理和贴身治疗有困难4.铁肺体积大而笨重5.呼吸麻痹者病死率高6.铁肺内维持低于大气压的“负压状态”，是对呼吸生理学的一种误解6.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital铁肺退出肺退出历史舞台？史舞台？v1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（24小时内，为75名病人进行持续通气，他们动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）v他们提出呼吸道管理基本原则：保持呼吸道通畅，湿化，防止氧分压过高等，病死率从80%降至25%铁肺从此退出肺从此退出历史舞台？史舞台？7.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital无无创通气和通气和负压通气再受重通气再受重视 v负压通气机如胸甲式胸甲式及胸腹雨胸腹雨披式披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果v无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向8.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital1955年，年，CGEngstrom研制持研制持续性通气的机械装置性通气的机械装置欧洲及北美很多医学院教学医院相欧洲及北美很多医学院教学医院相继成立呼吸成立呼吸ICU；50年代末期，丹麦麻醉医年代末期，丹麦麻醉医师HHBendixen和和HenrikPontoppidan在麻省在麻省总院院创建呼吸建呼吸ICU；加拿大；加拿大ArthurScott医医师在在Ontario，ReubenCherniak在在Manitoba，相，相继建立了呼建立了呼吸吸ICUICU成成为跨学科跨学科协作平台，多科的作平台，多科的资深深专家家积极参与。他极参与。他们把呼吸生理和病理把呼吸生理和病理生理学生理学应用于用于临床，呼吸道管理和正床，呼吸道管理和正压通气成通气成为规范化的机械通气治范化的机械通气治疗，病死病死率明率明显下降下降机械通气被列入机械通气被列入ICU生命支持的重要生命支持的重要组成部份成部份从从“铁肺肺”到机械通气到机械通气9.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital机械通气的缺陷机械通气的缺陷1.正正压通气，不符合自然生理状通气，不符合自然生理状态下的下的负压呼吸，造呼吸，造成胸内正成胸内正压，影响回心血量及心博出量，影响回心血量及心博出量，产生气生气压伤2.正正压通气需密通气需密闭气道，气道，实施气管插管，施气管插管，给患者患者带来来恐惧和不适，影响恐惧和不适，影响语言和言和进食，并增加感染机会，食，并增加感染机会，如如VAP10.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital无无创（正（正压）机械通气的意）机械通气的意义1.实现了机械通气的了机械通气的“早期早期应用用”2.减少人工气道的并减少人工气道的并发症症3.在在单纯氧氧疗与有与有创通气之通气之间，提供了，提供了“过渡性渡性”的的辅助通气助通气选择4.作作为一种短一种短时或或间歇的歇的辅助通气方法助通气方法扩展了机械通气的展了机械通气的应用用领域域5.形成了有形成了有创与无与无创通气相互配合的机通气相互配合的机械通气新械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的代，提高了呼吸衰竭救治的成功率成功率11.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital无无创机械通气的机械通气的优缺点缺点优点缺点避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂应用面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生 腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分12.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital无无创通气的适通气的适应症症COPD急性加重期有创通气拔管之序贯治疗拒绝插管的呼吸衰竭急、慢性心功能不全胸部外伤围手术期的通气支持ALI-ARDS支气管哮喘急性发作免疫功能受损合并呼吸衰竭重症肺炎低通气神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后的通气支持有创通气拔管失败13.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital无无创通气的禁忌症通气的禁忌症绝对禁忌症禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部面部创伤/术后后/畸形畸形不合作不合作相相对禁忌症禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染重感染极度极度紧张严重低氧血症重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒重酸中毒pH7.20pH7.20是可接受的。是可接受的。如潮气量逐如潮气量逐渐减少，使二氧化碳分减少，使二氧化碳分压逐步升高通逐步升高通过代代偿机制机制调节，患者常能耐受。当，患者常能耐受。当pHpH值低于低于7.207.20时，可适当，可适当补充碳酸充碳酸氢钠纠正。正。v实施允施允许性高碳酸血症通气反映了性高碳酸血症通气反映了ARDSARDS通气策略的重大通气策略的重大调整。整。优点是小潮气量可防止肺泡容点是小潮气量可防止肺泡容积过大及跨壁大及跨壁压过高，高，防止气防止气压伤。但高碳酸血症可引起酸中毒、。但高碳酸血症可引起酸中毒、脑及外周血管及外周血管扩张，因此，近期，因此，近期发生的生的脑血管意外、血管意外、脑水水肿和和颅内高内高压患者患者为禁忌禁忌证。另外清醒患者多不耐受，需使用。另外清醒患者多不耐受，需使用镇静、肌静、肌松松剂，使，使临床床处理复理复杂化。目前化。目前较正常稍偏低的潮气量正常稍偏低的潮气量为较多危重病医学医多危重病医学医师所接受。所接受。22.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalARDSARDS时小潮气量通气的病理基小潮气量通气的病理基础v肺含水量增加，可达肺含水量增加，可达8080，重量重量显著增加著增加v显著充血、水著充血、水肿，肝，肝样变v肺不肺不张、间质和肺泡水和肺泡水肿v中性粒中性粒细胞在肺毛胞在肺毛细血管内血管内 淤滞淤滞v透明膜形成透明膜形成v血管内凝血血管内凝血v病理改病理改变的特点：不均一性的特点：不均一性23.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital病病变的非均一性的非均一性重力依重力依赖区域的肺不区域的肺不张正常肺区正常肺区陷陷闭肺区肺区实变肺区肺区24.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalARDSARDS的病理生理的病理生理肺循肺循肺循肺循环环改改改改变变肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压氧氧氧氧动动力学障碍力学障碍力学障碍力学障碍氧供氧供氧供氧供DODODODO2 2 2 2氧消耗氧消耗氧消耗氧消耗VOVOVOVO2 2 2 2氧氧氧氧摄摄取取取取O O O O2 2 2 2RRRR氧耗的病理性氧供依氧耗的病理性氧供依氧耗的病理性氧供依氧耗的病理性氧供依赖赖肺容肺容肺容肺容积积减少，肺减少，肺减少，肺减少，肺顺应顺应性下降性下降性下降性下降肺肺肺肺间质间质水水水水肿肿肺泡陷肺泡陷肺泡陷肺泡陷闭闭肺泡内渗出肺泡内渗出肺泡内渗出肺泡内渗出弥散功能弥散功能弥散功能弥散功能通气通气通气通气/血流比例失血流比例失血流比例失血流比例失调调25.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalPulmonary and extra Pulmonary ARDSPulmonary and extra Pulmonary ARDS内源性ARDS外源性ARDS26.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalARDSARDS的小潮气量通气的小潮气量通气ARDSARDS属于低肺容属于低肺容积呼吸衰竭呼吸衰竭，典型的病理改，典型的病理改变具有重力依具有重力依赖性，大体分性，大体分为高位高位“正常肺区正常肺区”、中、中间“陷陷闭肺区肺区”、低位、低位“实变肺区肺区”个部分，个部分，理理论上前者无需上前者无需额外的通气治外的通气治疗，后者，后者暂时不能通气，而适当的通气不能通气，而适当的通气压力和力和PEEPPEEP则可使陷可使陷闭肺泡充分开放，通气容肺泡充分开放，通气容积增加至增加至50%50%以上。低肺容以上。低肺容积呼吸衰竭的呼吸衰竭的P-VP-V曲曲线特点是出特点是出现低位平坦段和低位拐点（低位平坦段和低位拐点（LIPLIP），且），且FRCFRC和和TLCTLC下降，陡直段的容下降，陡直段的容积显著减少，但早期可著减少，但早期可维持在持在1000ml1000ml以上。理以上。理论上，上，LIPLIP为陷陷闭肺泡的同肺泡的同时开放点，但由于胸腔开放点，但由于胸腔负压梯度的存在和梯度的存在和损伤程度的程度的不均一性，不均一性，LIPLIP多多为一段。一般一段。一般认为PEEPPEEP略高于略高于LIPLIP水平水平时，陷，陷闭肺泡充肺泡充分开放，分开放，FRCFRC明明显增加，氧合增加，氧合显著改善；切著改善；切变力力显著降低，肺著降低，肺损伤的机会的机会减少；反射性肺血管减少；反射性肺血管扩张，肺循，肺循环阻力降低，故称阻力降低，故称为“最佳最佳PEEP”PEEP”。目。目前前ARDSARDS的通气方式比的通气方式比较公公认的是小的是小VtVt为核心的保核心的保护性肺通气。性肺通气。LIP:仅仅是肺复是肺复张的开始的开始27.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张通气通气v肺容肺容积显著减少和肺病著减少和肺病变不均一性是急性呼吸窘迫不均一性是急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)ARDS)的两个主的两个主要病理生理特征要病理生理特征 v小潮气量通气小潮气量通气(6(68 8ml/kg)ml/kg)与合适的呼气末正与合适的呼气末正压(PEEP)PEEP)以避免肺泡以避免肺泡过度度牵张和呼气末肺容和呼气末肺容积过低是低是实施肺保施肺保护通气策略的主要内容通气策略的主要内容 v肺保肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。萎陷的肺泡周期性萎陷及复性通气仍存在大量肺泡萎陷。萎陷的肺泡周期性萎陷及复张会会对邻近的肺近的肺组织产生剪力生剪力伤。为避免或减少避免或减少这种剪力种剪力伤，对ARDSARDS病人萎陷部病人萎陷部分的肺分的肺组织通通过一定的吸气一定的吸气压力力(PIP)(PIP)使其复使其复张，并用，并用“最佳最佳PEEP”PEEP”使其使其在呼气相在呼气相维持复持复张状状态，这就是所就是所谓的的“开放肺概念开放肺概念”28.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的基本概念及内容的基本概念及内容v定定义：肺复：肺复张是指在限定是指在限定时间内通内通过维持高于潮持高于潮气量的气量的压力或容量使尽可能多的肺力或容量使尽可能多的肺单位位实现最大最大的生理膨的生理膨胀以以实现所有肺所有肺单位的复位的复张。v内容内容开放萎陷肺泡(openthelung)肺复张手法使已开放的肺泡尽量维持于开放状态(keepthelungopen)适当PEEP维持肺泡开放29.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的作用的作用v扩大肺容大肺容积，增加气体交，增加气体交换面面积v改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比流比值v减少减少对肺表面活性物肺表面活性物质的消耗的消耗v减少或阻止肺减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减液体向肺泡内渗透，减轻肺水肺水肿v减少减少继发性的炎性介性的炎性介质的的产生生30.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的两要素的两要素-开放开放压和和时间 v临床常用的床常用的压力力为3045cmH2O，有的可有的可达达6070cmH2O，个个别甚至更高甚至更高v临床常用持床常用持续时间为2060s，有的可达有的可达2min，个个别甚至大于甚至大于5min31.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的方法的方法 v控制性肺膨控制性肺膨胀（SI）：）：可用下列方式可用下列方式实现：a.CPAP模式：模式：压力支持（力支持（PS）降至降至0cmH2O，PEEP30-40cmH2O，维持持20-50s b.BIPAP：BIPAP高高压与低与低压均均为30-40cmH2O，维持持20-50s c.吸气保持：先吸气保持：先调整吸气整吸气压为30-40cmH2O，将吸气保持将吸气保持键按住，持按住，持续20-50svPEEP递增法（增法（IP）：）：调节气道气道压上限上限为35cmH2O，PEEP每每30s递增增5cmH2O，吸气吸气压随之上升随之上升5cmH2O，维持吸气持吸气压与与PEEP的的压力力差不差不变。为保保证气道气道压不大于不大于35cmH2O，吸气吸气压上升到上升到35cmH2O时，可只每可只每30s递增增PEEP5cmH2O。直至直至PEEP为35cmH2O，维持持30s。随后吸气随后吸气压与与PEEP每每30s递减减5cmH2O。v压控法（控法（PCV）：）：上上调PCV压力，上力，上调PEEP。如呼吸机通气模式如呼吸机通气模式调为BIPAP，高高压可可为30-40cmH2O，低低压16cmH2O，维持持时间90-120s32.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张效果的效果的评价价 目前目前还没有没有评价价“肺开放肺开放”效果的理想指效果的理想指标 vCTCT法法测肺肺组织密度是密度是较常用的方法，但常用的方法，但临床可操作性差床可操作性差v动脉血氧合是比脉血氧合是比较简单实用的方法用的方法 RM RM后后PaO2/FiO2 400mmHgPaO2/FiO2 400mmHg或反复或反复RMRM后后PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 的的变化化5%5%，则认为达到完全复达到完全复张 33.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张效果的影响因素效果的影响因素 vARDSARDS的病因的病因 肺内源性（肺内源性（ARDSpARDSp）/肺外源性肺外源性ARDSARDS（ARDSexpARDSexp）vARDSARDS的的严重程度重程度 vARDSARDS的病程的病程 v复复张前通气参数前通气参数设置置 （PEEP PEEP 和潮气量和潮气量 ）v肺复肺复张的的压力水平、持力水平、持续时间和方式和方式 34.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的并的并发症症 v大多数大多数ARDS ARDS 患者能比患者能比较好地耐受好地耐受RM RM vRMRM因用因用较高高压力和力和较长时间，又，又导致气致气压伤和影和影响血液响血液动力学的危力学的危险 vRM RM 虽然可使部分萎陷肺泡复然可使部分萎陷肺泡复张,但但过高的的平均高的的平均气道气道压同同时也会也会导致部分肺泡致部分肺泡过度充气度充气35.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺复肺复张的注意事的注意事项 v使用使用RMRM时应密切密切观察血液察血液动力学力学变化，化，对于于血液血液动力学不力学不稳的病人的病人应慎用慎用 vRMRM过程中出程中出现下列情况下列情况则应中止：中止：动脉收脉收缩压降低到降低到 90 90mmHgmmHg或下降或下降3030mmHgmmHg；HR HR增加增加到到140/140/minmin，或增加或增加20/20/minmin；SpO2 SpO2降低到降低到90%90%，或降，或降低低5%5%以上；以上；发生心律失常生心律失常 36.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肺开放策略中未解决的肺开放策略中未解决的问题 v肺复肺复张每次持每次持续多多长时间，采用多高的，采用多高的压力及其力及其重复使用的重复使用的频度尚未确定；度尚未确定；v胸壁胸壁顺应性性对肺复肺复张效果的重大影响；效果的重大影响；v全肺复全肺复张是否必要，是否必要，临床床发现全肺复全肺复张实际上有上有可能可能进一步加重肺一步加重肺损伤；v仍仍需要采用需要采用严格方法，研究肺复格方法，研究肺复张对病人病人预后的后的影响影响 37.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital俯卧位通气俯卧位通气v2020多年前，多年前，BryanBryan发现麻醉麻醉时病人采用俯卧位通气可以病人采用俯卧位通气可以改善氧合状改善氧合状态v2020世世纪8080年代，作年代，作为治治疗ALI/ARDSALI/ARDS的一种的一种辅助手段助手段v近年来，俯卧位通气作近年来，俯卧位通气作为肺保肺保护策略的一种手段策略的一种手段38.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital不同体位不同体位时的呼吸生理状况的呼吸生理状况跨肺跨肺压（PtpPtp）=肺泡肺泡压（P PA A）-胸膜腔内胸膜腔内压（PplPpl）v直直立立位位：PplPpl按按重重力力作作用用自自上上而而下下负值逐逐渐减减小小，跨跨肺肺压随随之逐之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。减小。v仰仰卧卧位位：分分为非非下下垂垂区区和和下下垂垂区区，与与直直立立位位类似似，肺肺通通气气主要集中在下垂区。主要集中在下垂区。v俯俯卧卧位位：不不同同区区域域的的通通气气较仰仰卧卧位位时均均匀匀，肺肺通通气气主主要要集集中在非下垂区。中在非下垂区。39.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalALI/ARDSALI/ARDS病人肺通气和血流分布病人肺通气和血流分布vALI/ARDSALI/ARDS时肺肺脏是正常肺是正常肺脏重量的重量的2-32-3倍，在其自倍，在其自身重量的作用下，肺身重量的作用下，肺脏进行性萎限，将下垂肺区行性萎限，将下垂肺区内的气体内的气体挤向非下垂区。向非下垂区。v仰卧位仰卧位时，缺氧性肺血管收，缺氧性肺血管收缩、血管、血管闭塞、非血塞、非血管外部受管外部受压等因素等因素导致血流可能集中在非下垂区。致血流可能集中在非下垂区。40.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital俯卧位通气改善氧合的机制俯卧位通气改善氧合的机制v通气血流改善，通气血流改善，V/QV/Q匹配匹配v背背侧肺泡的复肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机是俯卧位通气改善氧合的可能机制。制。v其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心用得到良好的引流、心脏和和纵隔隔对下垂肺区的下垂肺区的压迫减少迫减少41.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital应用用时机机适用于氧合障碍的病人适用于氧合障碍的病人v无无论任何原因的肺水任何原因的肺水肿，合理使用，合理使用PEEPPEEP仍不能将仍不能将FiOFiO2 2降至降至60%60%以下以下v在在ALI/ARDSALI/ARDS早期，即使没有早期，即使没有严重的氧合障碍，也重的氧合障碍，也可以使用可以使用42.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital禁忌禁忌证v血流血流动力学不力学不稳定定v颅内高内高压v急性出血急性出血v脊柱脊柱损伤v骨科手骨科手术v近期腹部手近期腹部手术v妊娠妊娠43.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital并并发症症v皮肤皮肤压伤、水、水肿、坏死、坏死v外周神外周神经损伤v肌肉肌肉损伤v角膜角膜溃疡v低血低血压v插管和其他引流管的插管和其他引流管的压迫和移位迫和移位v炎症播散炎症播散v少少见：心律失常、：心律失常、视网膜网膜损伤等等44.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital机械通气与机械通气与CRRTCRRTvCRRTCRRT清除水和溶清除水和溶清除水和溶清除水和溶质质：减少肺水，减少肺水，减少肺水，减少肺水，纠纠正内正内正内正内环环境紊乱，境紊乱，境紊乱，境紊乱，与机械通气相加作用与机械通气相加作用与机械通气相加作用与机械通气相加作用v重症患者容量失衡及危重症患者容量失衡及危重症患者容量失衡及危重症患者容量失衡及危害：害：害：害：大量液体复大量液体复大量液体复大量液体复苏苏能能能能够够减减减减轻级联轻级联反反反反应应，但是不能，但是不能，但是不能，但是不能终终止止止止发发展展展展为为AKIAKIAKIAKI的的的的风险风险，进进一步液体复一步液体复一步液体复一步液体复苏还苏还要考要考要考要考虑肾虑肾外器官（尤其肺）外器官（尤其肺）外器官（尤其肺）外器官（尤其肺）vvCRRTCRRT容量管理目容量管理目容量管理目容量管理目标标及及及及监测监测45.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital机械通气与机械通气与ECMOECMO（呼吸支持（呼吸支持V-V V-V 心肺支持心肺支持V-AV-A）ECMOECMO呼吸支持的适呼吸支持的适应症：症：（1 1）可可逆逆性性的的极极重重度度呼呼吸吸衰衰竭竭（如如严重重ARDSARDS）：FiO2=1.0 FiO2=1.0 2h,2h,PaO250mmHg,PaO250mmHg,或或 FiO2=0.6 FiO2=0.6 12h 12h,PaO250mmHg PaO250mmHg；对常常规和非常和非常规治治疗措施均无反措施均无反应。（2 2）可逆性的）可逆性的严重低氧血症重低氧血症,伴或不伴伴或不伴有有CO2CO2潴留，同潴留，同时有有为机械通气禁忌症的机械通气禁忌症的患者。患者。（3 3）如果不采用）如果不采用ECMOECMO患者就会很快死亡。患者就会很快死亡。46.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalECMOECMO可以代替机械通气可以代替机械通气吗？47.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital机械通气与机械通气与ECMOECMO1 1、由于目前有关、由于目前有关ECMOECMO治治疗严重重ARDSARDS的的临床研究在床研究在进行的行的时间、入、入组标准、准、排除排除标准、疾病准、疾病严重程度、呼吸机治重程度、呼吸机治疗的模式和参数、的模式和参数、ECMOECMO治治疗的模的模式等方面存在式等方面存在较大差异，很大差异，很难通通过这些文献的些文献的结果将果将ECMOECMO治治疗对患者患者的生存率或病死率的影响做出客的生存率或病死率的影响做出客观、科学的、科学的评判。判。2 2、机械通气技、机械通气技术和和ECMOECMO技技术并非同等的技并非同等的技术，即两者的适，即两者的适应症是不一症是不一样的，不能因的，不能因为ECMOECMO的的风险增加而增加而对该技技术加以否定。加以否定。3 3、由于、由于对ARDS ARDS 发病机制病机制认识方面的方面的进展和展和ARDSARDS治治疗手段、呼吸支持技手段、呼吸支持技术的的进步，使得步，使得ECMOECMO治治疗ARDSARDS的适的适应症症仅限于机械通气治限于机械通气治疗无效及机无效及机械通气治械通气治疗有禁忌症的患者。有禁忌症的患者。48.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital49PICCO监测合适的合适的CO肺水的控制肺水的控制容量管理容量管理PICCOPICCO监测下的机械通气下的机械通气49.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital总结1.1.机械通气是一机械通气是一门技技术，也是一，也是一门艺术。2.2.机械通气理机械通气理论不断更新不断更新发展展3.3.新的机械通气模式不断涌新的机械通气模式不断涌现，智能化程度越来越高，智能化程度越来越高4.4.用于机械通气用于机械通气监测的手段日的手段日趋完善完善5.5.需要需要发明明纠正正顽固呼吸衰竭的新技固呼吸衰竭的新技术（如（如ECMOECMO、腔、腔静脉氧合器、体外循静脉氧合器、体外循环CO2CO2排除排除)机械通气何去何从？机械通气何去何从？50.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital聊城市人民医院医聊城市人民医院医聊城市人民医院医聊城市人民医院医疗疗保健中心大楼全景保健中心大楼全景保健中心大楼全景保健中心大楼全景51.