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心肺功能训练技术1心脏功能训练n nWHO心脏康复定义：要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。2心脏功能训练n n心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它2020世纪世纪3030年代诞生于西方国家，至今已六十余年年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。历史。8080年代确立了心脏康复的功绩。年代确立了心脏康复的功绩。n n心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。多形式的综合性医学保健模式。n n现代心脏康复包括现代心脏康复包括医学康复医学康复医学康复医学康复 教育康复教育康复教育康复教育康复 职业康复职业康复职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复社会心理康复社会心理康复3 n n运动可以提高肌肉摄氧能力n n运动中的循环调节：心率，心搏出量，心输出量，血压，血管阻力和静脉回流运动对心血管系统的影响4影响心功能的因素n n心肌收缩力减弱n n心室前负荷过重n n心室后负荷过重n n高动力循环状态n n心室前负荷不足5心脏功能评定n n慢性心脏疾病的诊断，指导康复治疗，判断预后n n康复科更侧重心功能容量的评定n n主要方法为运动试验6NYHA心功能分级n n一级：体力活动不受限n n二级：体力活动稍受限n n三级：体力活动明显受限n n四级：体力活动完全丧失7运动试验 n n在心血管疾病康复中广泛运用n n分为低水平运动试验，症状限制性运动试验，亚极量和极量运动试验n n多应用MET来指导康复活动n n运动试验的用途：指导住院中的体力活动量8运动试验的用途n n指导住院中的体力活动量n n出院前评定n n制定运动处方，预告危险n n指导临床治疗n n确定运动程序n n随访检查9低水平运动试验n n主要用于心血管疾病康复活动早期，急性心梗，冠脉搭桥术后等住院过程中及出院前评价n n具体包括平板试验（Bruce运动方案）和踏车试验方法n n应有医生在场监护，可随时监测心率，脉搏，血压的设备，并配备急救药品和急救装置10症状限制运动试验n n多用于复工和制定运动处方等n n试验终点标准：一系列症状体征，异常心电图改变，血压不生或下降10mmHg以上，受检者不愿继续进行11亚极量和极量运动试验n n患者出院前或出院后不久，先做亚极量试验，6-8周后作极量试验n n亚极量试验相对安全n n亚极量试验可能不能检出具有预后意义的心肌缺血，不适当地降低了患者的活动强度，推迟活动的恢复12代谢当量（MET）n n早年多根据心功能分级n n近来主张运用代谢当量来指导康复活动，特别用于冠心病的康复n n应用代谢当量指导康复活动，首先做好心脏功能容量测定13代谢当量（Metaboic Equialent)n n1MET(梅脱）：机体静息状态下的代谢率，约为每公斤体重每分钟耗氧3.5ml(3.5ml/kgml)。n n穿衣脱衣1MET，擦玻璃3MET，木工作业5.5MET.n n心脏功能容量换算成METn n对所求的容量，主张按70%应用14运动心肺功能测定n n最有意义的非侵入监测技术，可以直接评定心脏的功能和体力活动时的安全性并可估计预后n n综合测定心肺功能15运动心肺功能测定n n耗氧量和摄氧量：运用气体分析法测定n nMET：把运动试验与实际生活中能量供需定量联系的唯一方法n n无氧阈：运动时有氧供能尚不需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，反映机体耐受负荷的潜能，是运动时无氧代谢能力的标志16运动心肺功能测定n nHRmax,HRR:HRR=HRmax pre-HRmaxnn HRmax pre=220-年龄或n n 210-0.65x年龄n nHRR反映了最大运动时心率增加的潜能 17运动心肺功能测定n nBR:反映最大运动时的呼吸能力n n呼吸商（RQ）：每分钟气体交换率n n R=VCO2/VO2n nVCO2:反映机体清除代谢产物CO2的量 18运动心肺功能测定n n试验准备：医务人员，受试者，实验室n n禁忌症和并发症n n运动方案的选取：平板运动，改良方案n n运动终止指标19心脏功能训练方法n n有氧耐力训练：是以身体大肌群参与，强度较低，持续时间较长，以规律的运动形式为主的方法，目的在于提高心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力n n适应症：不同程度的心肺疾患，各种代谢疾病，手术或重病后恢复期，强身健体20有氧耐力训练运动处方（FITT）n n运动频率n n运动强度n n运动形式：各种大肌群参与的活动n n运动时间：21运动强度n n最大摄氧量的百分比（最大摄氧量的百分比（%VO2max)%VO2max)：国际通用指：国际通用指标，推荐标，推荐50%85 VO2max50%85 VO2max为训练强度，低于为训练强度，低于50%VO2max50%VO2max更适合心脏病及老年人更适合心脏病及老年人n n%HR:%HR:目前推荐目前推荐6090%HR6090%HR为训练强度为训练强度n nMET:27METMET:27MET适宜有氧耐力训练适宜有氧耐力训练n nRPE:Borg RPE:Borg 建立的建立的RPERPE分级量表，分级量表，11151115级级n nAT:AT:低于无氧阈进行低于无氧阈进行22运动时间n n结合强度，患者情况来定n n运动强度与运动时间的积为运动量，二者为反比关系n n基本训练部分：达到靶强度的运动，需要1020分钟以上n n美国运动学院推荐中等强度运动，少量，多次，每天累计30分钟23运动时间n n基本训练分为间断性运动和连续性运动n n运动前510分钟热身运动，运动结束后515分钟整理运动24运动频率n n取决于运动量，大运动量每周3次，小运动量每天进行n n目前推荐一周35次，训练效果8周后出现，坚持8月达到最佳效果n n中断后，12周会退化25运动量的调整n n训练后无持续疲劳和其他不适，不加重原有疾病，为运动最合适指标n n调整运动负荷或心脏负荷n n增加时间或强度，或增加靶强度26注意事项n n用规范的方法确定运动强度n n训练前应系统评定n n循序渐进n n持之以恒n n随时调整n n防止运动损伤n n运动处方因人而异27机体对有氧运动的适应n n主要表现为心肺系统及骨骼肌肉系统的适应n n每搏量增加，心输出量增加，VO2max提高n n运动员心脏n n骨骼肌毛细血管增多，肌红蛋白，线粒体数目和体积增大n n无氧阈提高，机体做功能力增加28有氧耐力运动的作用n n增加机体功能性做工能力n n提高人们的良好感觉n n减少各种慢性病的发生，提高生活质量n n延缓衰老，增加寿命n n调节代谢，防止代谢疾病的发生：n n提高机体免疫能力n n调节血压29有氧运动方法n n步行和慢跑，康复机构多用平板或跑步机训练n n骑自行车n n跳绳：9.512.5MET，不适于AMI n n游泳：6.58.6MET 30肌力训练n n抗阻运动，等长运动n n不是禁忌，可以编入心肺康复方案 n n心血管功能训练的训练特点为抗阻力小，运动次数多n n一般人群和冠心病患者，需要上肢活动训练n n作为有氧训练的补充31心脏康复运动方案n nI I期运动方案：住院中进行，应在严密监测条件下期运动方案：住院中进行，应在严密监测条件下进行，目的是消除由于卧床引起的不良反应，恢进行，目的是消除由于卧床引起的不良反应，恢复复ADLADL，改善心肺功能，预防并发症，改善心肺功能，预防并发症n nII II期运动方案：出院后期运动方案：出院后1 1周开始，持续周开始，持续812812周，可周，可以在家中进行，但应定期评定。目的是恢复体力，以在家中进行，但应定期评定。目的是恢复体力，提高作业活动和正确的生活方式提高作业活动和正确的生活方式n nIIIIII期运动方案期运动方案 ：社区运动方案，出院后：社区运动方案，出院后612612周周进行进行32III期运动方案n n具备条件：病情稳定或心绞痛减轻；心律失常控制；了解运动中症状反应和处理；有自我调节能力n n运动处方：运动能力5MET,体能大8MET时，应继续维持该运动方案，目的是终生运动n nIII期运动方案应持续612月，运动试验和评定持续36月33上肢活动训练n n理想的靶心率，可从上肢功率计测得，也可用运动试验测得的靶心率减去10n n冠心病患者上肢运动负荷约为下肢运动的50%n n力量训练可以增加肌力，提高运动能力，但对提高VO2max较少34肌力训练原则n n低水平的抗组训练n n急性发作后78周进行n n应严格掌握适应症和禁忌症n n冠心病患者应保持正确呼吸节奏，避免用力闭气n n力量训练运动处方制定要因人而异，要包括运动时间和休息时间35呼吸康复训练技术36呼吸康复概述n n兴起于20世纪30年代，在呼吸疾患的治疗中占有重要地位n n呼吸康复可以最大限度地恢复肺功能，缩短康复时间n n呼吸过程包括肺通气和肺换气两步37正常的呼吸条件n n良好的胸廓n n健全的呼吸肌n n肺组织良好的弹性和相匹配的血循环n n畅通的气道n n呼吸中枢与神经功能正常38呼吸肌n n膈肌：主要的呼吸肌，2/3的气量由膈完成，由膈神经支配n n肋间肌：由胸神经支配，肋间内肌支配呼气运动，肋间外肌支配吸气运动。其辅助作用n n辅助呼吸肌：斜方肌，胸锁乳突肌n n腹肌：平静呼吸时不参与39呼吸运动的完成n n膈肌收缩，肺内压低于大气压，肺容量增加，气体由外入肺n n呼气为一被动过程，肺弹性回缩，肺内压高于大气压，气体由肺排出n n低肺容量时，膈的作用是扩张胸腔，高肺容量时，压缩胸腔。肺高度膨胀时，胸锁乳突肌作用增加40气道的力学作用n n肺容量的变化收到两种力制约：弹性力和气道阻肺容量的变化收到两种力制约：弹性力和气道阻力力n n肺有疾患时，气道阻力增加，克服阻力做功增多，肺有疾患时，气道阻力增加，克服阻力做功增多，耗氧量加大耗氧量加大n n过分用力呼气容易使气道阻力增加，而用较少力过分用力呼气容易使气道阻力增加，而用较少力量呼气，却能呼出更多气体量呼气，却能呼出更多气体n n任何试图产生较高每分钟通气量的运动是有害的，任何试图产生较高每分钟通气量的运动是有害的，因为呼吸肌做功增多，耗氧加大因为呼吸肌做功增多，耗氧加大41呼吸生理n n肌肉活动增大时，需氧量增大并产生CO2,随即呼吸通气量大，机制有：n n动脉内PCO2增加，刺激呼吸中枢n nPO2减少，通过化学感受器的调节42呼吸训练的理论基础n n呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行主动训练，吸气时主动的，呼气是被动的，以训主动训练，吸气时主动的，呼气是被动的，以训练吸气为主练吸气为主n n呼吸节律调控：受呼吸中枢及呼吸辅助中枢控制。呼吸节律调控：受呼吸中枢及呼吸辅助中枢控制。意识性抑制呼吸很少超过意识性抑制呼吸很少超过1 1分钟。分钟。n n肺的功能潜力，肺有巨大的功能潜力，肺活量为肺的功能潜力，肺有巨大的功能潜力，肺活量为3L,3L,潮气量为潮气量为500ml,500ml,仅为仅为1/51/5。肺循环有巨大代偿。肺循环有巨大代偿能力。通过呼吸训练，可以产生足够的代偿能力能力。通过呼吸训练，可以产生足够的代偿能力43呼吸疾病病理基础n n限制性疾病：特征是在任何通气量的条件下，以增加能量限制性疾病：特征是在任何通气量的条件下，以增加能量消耗去克服肺和胸部结构的回缩。消耗去克服肺和胸部结构的回缩。严重胸廓或脊椎畸形，严重胸廓或脊椎畸形，严重胸廓或脊椎畸形，严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，不畅，不畅，不畅，n n阻塞性疾病：肺内压力增加使气道阻力增大，以致在气体阻塞性疾病：肺内压力增加使气道阻力增大，以致在气体排空前气流就停止了，（空气截流现象）如排空前气流就停止了，（空气截流现象）如COPDCOPDn n弥散功能障碍：各种形式的肺纤维化改变均可使膜的厚度弥散功能障碍：各种形式的肺纤维化改变均可使膜的厚度增加及肺泡的表面积减少，导致气体交换功能减弱增加及肺泡的表面积减少，导致气体交换功能减弱44阻塞性疾病n n功能残气量和残气量均增加，膈肌扁平，呼吸肌效力减低-训练膈肌n n气流速度增加而是呼吸做功增加，n n张口浅呼吸-缩唇呼吸n n长期训练45呼吸训练作用n n主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能n n增加呼吸容量，改善肺通气n n改善胸廓和肺的顺应性，改善血液循环n n辅助呼吸肌过度紧张时，应给于安静放松治疗，从而减轻呼吸困难症状46呼吸训练目标n n恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能n n清楚气道内分泌物，保持卫生n n采取多种措施，防治并发症n n提高患者身心功能和体能，恢复活动能力，重返社会47呼吸功能评定n n病史症状体征n n呼吸困难分级：Moser功能性肺残疾分级用于最初建立预期目标和康复计划n n呼吸困难分度：美国医学会分为3度n nBorg 量表：RPEn n南京医科大学建议的分级法48呼吸功能测定n n肺活量（肺活量（VC):VC):用力吸气后再缓慢而完全呼出的气用力吸气后再缓慢而完全呼出的气量量n nFVCFVC：深吸气后以最大用力最快速度所能呼出的：深吸气后以最大用力最快速度所能呼出的气量，主要反应气道阻力气量，主要反应气道阻力n nFEV1:FEV1:深吸气后以最大用力最快速度第一秒所能呼深吸气后以最大用力最快速度第一秒所能呼出的气量，出的气量，FEV1/FVC75%FEV1/FVC75%n nFEV25%75%:FEV25%75%:用力呼气量中间一半，观测早期用力呼气量中间一半，观测早期气道阻塞较敏感的指标气道阻塞较敏感的指标49呼吸图n n限制性疾病：FEV1/FVC75%n n阻塞性疾病：FEV1/FVC75%，出现肺气肿切迹 50运动试验运动试验 运运运运动动动动试试试试验验验验可可可可评评评评估估估估肺肺肺肺疾疾疾疾患患患患患患患患者者者者的的的的心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能和和和和运运运运动动动动能能能能力力力力。COPDCOPD时时时时，因因因因呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，常常常常使使使使最最最最大大大大耗耗耗耗O2O2量量量量降降降降低低低低，逐逐逐逐渐渐渐渐坐坐坐坐位位位位生生生生活活活活而而而而限限限限制制制制耐耐耐耐力力力力和和和和运运运运动动动动能能能能力力力力，心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能往往往往往往往往显显显显著著著著减减减减弱弱弱弱。运运运运动动动动能能能能力力力力的的的的评评评评定定定定是是是是为为为为COPDCOPD制制制制定定定定安安安安全全全全、适适适适量量量量、个个个个体体体体化化化化的的的的运运运运动动动动训训训训练练练练计计计计划划划划的的的的基基基基础础础础。近近近近年年年年推推推推荐荐荐荐将将将将运运运运动动动动试试试试验验验验作作作作为为为为肺肺肺肺疾疾疾疾患患患患所所所所致致致致残残残残疾疾疾疾的的的的一一一一个个个个重重重重要要要要评评评评定定定定方方方方法法法法，并并并并主主主主张张张张把把把把心心心心肺肺肺肺作作作作为为为为一一一一个个个个功功功功能能能能单单单单位位位位来来来来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能。51夜间呼吸评定夜间呼吸评定n nCOPDCOPD引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行睡眠研究。睡眠研究。睡眠研究。睡眠研究。n n睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别阻塞阻塞阻塞阻塞性性性性或或或或中枢抑制性病变中枢抑制性病变中枢抑制性病变中枢抑制性病变。前者。前者。前者。前者胸壁运动深度大而不胸壁运动深度大而不胸壁运动深度大而不胸壁运动深度大而不伴气流记录上升，同时可见伴气流记录上升，同时可见伴气流记录上升，同时可见伴气流记录上升，同时可见PO2PO2降低和降低和降低和降低和PCO2PCO2上升；上升；上升；上升；后者后者后者后者胸壁和膈肌运动、气流以及胸壁和膈肌运动、气流以及胸壁和膈肌运动、气流以及胸壁和膈肌运动、气流以及PO2PO2逐逐逐逐渐减弱，渐减弱，渐减弱，渐减弱，PCO2PCO2逐渐上升，且有呼吸暂停。逐渐上升，且有呼吸暂停。逐渐上升，且有呼吸暂停。逐渐上升，且有呼吸暂停。525354呼吸训练技术n n重点是建立膈肌呼吸，减少呼吸频率，协调呼吸，调节吸气与呼气的时间比例n n目标是：改善换气；改善呼吸肌的肌力耐力及协调性；保持或改善胸廓活动度；增加咳嗽机制的效率；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能55呼吸训练技术适应证n n急慢性肺疾病n n因手术或外伤所致的胸部或肺部疼痛n n支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞n n中枢神经系统损伤后肌无力n n严重骨骼畸形56呼吸肌训练n n作用用于治疗各种急慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力，萎缩或吸气肌无效率n n三种形式膈肌阻力训练，吸气阻力训练，诱发呼吸训练57膈肌阻力训练方法n n仰卧位，头稍抬高n n平静呼吸，采用复式呼吸n n上腹部放沙袋抗阻n n逐渐增加时间和重量58抗阻呼吸训练：抗阻呼吸训练：是是是是在在在在膈膈膈膈肌肌肌肌呼呼呼呼吸吸吸吸训训训训练练练练时时时时，加加加加上上上上阻阻阻阻力力力力以以以以增增增增强强强强呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌。具具具具体体体体方方方方法法法法是是是是，卧卧卧卧位位位位时时时时脐脐脐脐部部部部放放放放重重重重1kg1kg的的的的沙沙沙沙袋袋袋袋，每每每每2 2日日日日增增增增加加加加重重重重量量量量一一一一次次次次，渐渐渐渐加加加加至至至至3kg3kg，每每每每日日日日30min30min；坐坐坐坐位位位位时时时时，将将将将与与与与嘴嘴嘴嘴同同同同高高高高的的的的蜡蜡蜡蜡烛烛烛烛火火火火苗苗苗苗吹吹吹吹向向向向对对对对侧侧侧侧，逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加吹吹吹吹烛烛烛烛距距距距离离离离与与与与时时时时间间间间；立立立立位位位位时时时时，下下下下胸胸胸胸部部部部用用用用宽宽宽宽150cm150cm的的的的长长长长布布布布条条条条缠缠缠缠绕绕绕绕，在在在在胸胸胸胸前前前前交交交交叉叉叉叉，两两两两端端端端拿拿拿拿在在在在手手手手中中中中。吸吸吸吸气气气气开开开开始始始始时时时时拉拉拉拉紧紧紧紧，然然然然后后后后渐渐渐渐渐渐渐渐放放放放松松松松，呼呼呼呼气气气气时时时时又又又又拉拉拉拉紧紧紧紧；步步步步行时，行时，行时，行时，可单手或双手提沙袋。可单手或双手提沙袋。可单手或双手提沙袋。可单手或双手提沙袋。59吸气阻力训练n n采用呼吸阻力仪器进行n n逐渐增加阻力和时间n n可以改善吸气肌的肌力耐力，并减少吸气肌的疲劳6061诱发呼吸训练n n诱发呼吸训练器进行训练n n是一种低阻力的训练方式，强调最大吸气器量的维持n n训练中避免任何形式的吸气肌长时间的阻力训练如果出现颈部肌肉参与吸气动作，则表明膈肌疲劳n n具体方法见书上所式62呼吸训练呼吸训练(breathing training)n n指导患者掌握正确的呼吸技术，此必须在指导患者掌握正确的呼吸技术，此必须在开始运动锻炼之前进行，并融入日常生活开始运动锻炼之前进行，并融入日常生活活动中去。活动中去。n n呼吸训练的要点是建立膈肌呼吸、减少呼呼吸训练的要点是建立膈肌呼吸、减少呼吸频率、协调呼吸即让吸气不在呼气完成吸频率、协调呼吸即让吸气不在呼气完成前开始、调整吸气与呼气的时间比例。前开始、调整吸气与呼气的时间比例。63膈肌呼吸(腹式呼吸)n n呼吸是由脑桥和延髓中的呼吸中枢所控制，但在一呼吸是由脑桥和延髓中的呼吸中枢所控制，但在一定程度上可受大脑皮层的调节，因此可经训练提高定程度上可受大脑皮层的调节，因此可经训练提高功能功能n nCOPDCOPD病人，膈肌扁平，横膈难以上升，其运动只占病人，膈肌扁平，横膈难以上升，其运动只占呼吸功的呼吸功的30%30%重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动n n膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大横膈的活动范围以担高肺的伸缩性来增加通气横横膈的活动范围以担高肺的伸缩性来增加通气横膈活动增加膈活动增加1cm,1cm,可增加肺通气量可增加肺通气量250300ml250300ml，深而，深而慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度n n膈肌较薄，活动时耗氧量少膈肌较薄，活动时耗氧量少n n缓慢膈肌呼吸可以防止气道过早萎陷，减少功能残缓慢膈肌呼吸可以防止气道过早萎陷，减少功能残气量气量64膈肌呼吸方法n n舒适放松位n n治疗师手放腹直肌上n n缓慢呼吸，鼻息口呼n n次数不超过5次n n患者学会后，自己手放腹部，体会呼吸动作，调节频率65膈肌呼吸膈肌呼吸(diaphragmetic breathing)n n体位：仰卧位训练，头垫薄枕呈水平位，体位：仰卧位训练，头垫薄枕呈水平位，可屈双膝，此阶段约可屈双膝，此阶段约67星期；星期；侧卧位训侧卧位训练，练，头垫薄枕，两膝稍屈；坐位训练，双头垫薄枕，两膝稍屈；坐位训练，双手置上腹部，上身稍前倾；手置上腹部，上身稍前倾；立位训练，立位训练，两两腿稍分开，上身稍前倾，每阶段约腿稍分开，上身稍前倾，每阶段约12星星期。按上述体位顺序，进行各阶段膈肌呼期。按上述体位顺序，进行各阶段膈肌呼吸训练，并使呼吸频率逐渐减少，呼吸深吸训练，并使呼吸频率逐渐减少，呼吸深度逐渐加大至接近正常，并成为固定的自度逐渐加大至接近正常，并成为固定的自发的呼吸方式发的呼吸方式66膈肌呼吸膈肌呼吸n n步骤和方法：首先放松全身肌肉，特别是胸部步骤和方法：首先放松全身肌肉，特别是胸部步骤和方法：首先放松全身肌肉，特别是胸部步骤和方法：首先放松全身肌肉，特别是胸部辅助呼吸肌。先让拟放松的肌群紧张收缩或作节辅助呼吸肌。先让拟放松的肌群紧张收缩或作节辅助呼吸肌。先让拟放松的肌群紧张收缩或作节辅助呼吸肌。先让拟放松的肌群紧张收缩或作节律性运动，可助达到该肌群的放松。上身前倾有律性运动，可助达到该肌群的放松。上身前倾有律性运动，可助达到该肌群的放松。上身前倾有律性运动，可助达到该肌群的放松。上身前倾有助膈肌放松。肌肉放松可降低耗氧量，消除紧张助膈肌放松。肌肉放松可降低耗氧量，消除紧张助膈肌放松。肌肉放松可降低耗氧量，消除紧张助膈肌放松。肌肉放松可降低耗氧量，消除紧张情绪。情绪。情绪。情绪。n n先闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴略张开呼先闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴略张开呼先闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴略张开呼先闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴略张开呼气，同时收腹。可将左手放在胸部，呼吸过程中气，同时收腹。可将左手放在胸部，呼吸过程中气，同时收腹。可将左手放在胸部，呼吸过程中气，同时收腹。可将左手放在胸部，呼吸过程中原位不动；右手放在脐上部，吸气时随腹壁上抬，原位不动；右手放在脐上部，吸气时随腹壁上抬，原位不动；右手放在脐上部，吸气时随腹壁上抬，原位不动；右手放在脐上部，吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。6768分段呼吸训练：分段呼吸训练：n n是将吸气分成是将吸气分成2段或呼气分成段或呼气分成4段进行，以段进行，以达到最大吸气即横膈充分下降或最大呼气达到最大吸气即横膈充分下降或最大呼气即横膈充分上升。即横膈充分上升。n n深慢呼吸，吸气与呼气的时间比例约深慢呼吸，吸气与呼气的时间比例约1：2。每次呼吸训练前，先设置呼吸节律，可用每次呼吸训练前，先设置呼吸节律，可用节拍器帮助患者在训练中保持此节律。随节拍器帮助患者在训练中保持此节律。随着训练次数增多，所设置的节律逐渐减慢。着训练次数增多，所设置的节律逐渐减慢。6970缩唇呼吸缩唇呼吸n n方法：鼻吸口呼，呼方法：鼻吸口呼，呼方法：鼻吸口呼，呼方法：鼻吸口呼，呼气时将口形缩小，缓气时将口形缩小，缓气时将口形缩小，缓气时将口形缩小，缓解呼气并发出轻微声解呼气并发出轻微声解呼气并发出轻微声解呼气并发出轻微声响。可与吹蜡烛火苗响。可与吹蜡烛火苗响。可与吹蜡烛火苗响。可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的结合练习，距蜡烛的结合练习，距蜡烛的结合练习，距蜡烛的距离从距离从距离从距离从20cm20cm开始，逐开始，逐开始，逐开始，逐次延长距离至次延长距离至次延长距离至次延长距离至90cm90cm，并逐渐延长时间。并逐渐延长时间。并逐渐延长时间。并逐渐延长时间。71缩唇呼吸n n降低呼吸速率，增加潮气量及运动耐力n n舒适放松位n n深吸气时放松腹肌 n n呼气时，缩唇缓慢呼出n n避免用力呼出72松弛训练松弛训练n n一般徒手的松弛训练，可教会患者鉴别紧张与放一般徒手的松弛训练，可教会患者鉴别紧张与放一般徒手的松弛训练，可教会患者鉴别紧张与放一般徒手的松弛训练，可教会患者鉴别紧张与放松的感受，通过练习加强对放松的控制。取舒适松的感受，通过练习加强对放松的控制。取舒适松的感受，通过练习加强对放松的控制。取舒适松的感受，通过练习加强对放松的控制。取舒适坐位或仰卧位，头与膝下垫枕。使上臂、前臂紧坐位或仰卧位，头与膝下垫枕。使上臂、前臂紧坐位或仰卧位，头与膝下垫枕。使上臂、前臂紧坐位或仰卧位，头与膝下垫枕。使上臂、前臂紧张并握拳，同时数数至张并握拳，同时数数至张并握拳，同时数数至张并握拳，同时数数至2 2。然后放松，同时数数至。然后放松，同时数数至。然后放松，同时数数至。然后放松，同时数数至4 4。四肢轮流如此数遍，并配合缩唇膈肌呼吸。放。四肢轮流如此数遍，并配合缩唇膈肌呼吸。放。四肢轮流如此数遍，并配合缩唇膈肌呼吸。放。四肢轮流如此数遍，并配合缩唇膈肌呼吸。放松练习时配合图象或音响，效果更好。松练习时配合图象或音响，效果更好。松练习时配合图象或音响，效果更好。松练习时配合图象或音响，效果更好。n n在气功中，静坐、静卧调节呼吸入静也是达到松在气功中，静坐、静卧调节呼吸入静也是达到松在气功中，静坐、静卧调节呼吸入静也是达到松在气功中，静坐、静卧调节呼吸入静也是达到松弛的有效方法之一。弛的有效方法之一。弛的有效方法之一。弛的有效方法之一。73局部扩张呼吸练习n n适用于肺不张或换气不足区n n取舒适及适当位置n n治疗师将手置于需要扩张肺部体表处n n患者深吸气，意念至患处并对抗治疗师手部的压力n n患者呼气，治疗师手内下挤压，促进排空n n患者自己可以用皮带进行74呼吸急促解除n n患者放松，身体前倾位，可刺激膈肌呼吸n n使用支气管扩张剂n n腹式呼吸，避免使用辅助肌 n n减少呼气速率及用力75胸腔松动练习n n躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。n n作用维持或改善胸壁，躯体及肩关节的活动度作用维持或改善胸壁，躯体及肩关节的活动度n n包括：松动一侧的胸腔包括：松动一侧的胸腔 松动上胸部及牵动胸肌松动上胸部及牵动胸肌 松动上胸部及肩关节松动上胸部及肩关节 深呼吸时增加呼气练习深呼吸时增加呼气练习 棍棒运动棍棒运动 其他运动其他运动76咳嗽训练n n有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分吸疾病康复治疗的一个组成部分n n咳嗽机制：全过程可以分为五个阶段咳嗽机制：全过程可以分为五个阶段 1.1.进行深吸气，以达到必要的吸气容量进行深吸气，以达到必要的吸气容量 2.2.吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得 到最大的分布到最大的分布 3.3.关闭声门，进一步增加气道中的压力关闭声门，进一步增加气道中的压力 4.4.增加胸内压增加胸内压 5.5.开放声门开放声门 n n目的是产生高呼气流的暴发性呼气目的是产生高呼气流的暴发性呼气 ，可将分泌物由气管远，可将分泌物由气管远端推向近端。只对支气管树的第端推向近端。只对支气管树的第6 6或第或第7 7级分支有效级分支有效 77咳嗽训练技术n n有效的咳嗽训练n n诱发咳嗽训练：手法协助咳嗽n n 伤口固定法n n 气雾剂吸入法n n注意事项：脑血管破裂，栓塞或血管瘤病史者避免用力咳嗽，可使用多次的长哈气来排出分泌物78长哈气（huffing)训练n n深吸气后，发“哈”音，尽可能长n n低及中等肺容量时，哈气可以有效地推动远处支气管内的分泌物排出n n哈气过程中，胸内压增加没有咳嗽那样高79体位引流技术80体位引流体位引流(postural drainage)机机机机制制制制与与与与意意意意义义义义：基基基基于于于于各各各各肺肺肺肺区区区区解解解解剖剖剖剖位位位位置置置置不不不不同同同同，通通通通过过过过采采采采取取取取各各各各种种种种体体体体位位位位，利利利利用用用用重重重重力力力力使使使使液液液液体体体体流流流流向向向向低低低低处处处处的的的的原原原原理理理理，达达达达到到到到消消消消耗耗耗耗较较较较少少少少的的的的能能能能量量量量就就就就能能能能高高高高效效效效率率率率地地地地将将将将痰痰痰痰液液液液排排排排出出出出的的的的目的。目的。目的。目的。n n体位与步骤：体位可借助放置枕头、抬高床脚或体位与步骤：体位可借助放置枕头、抬高床脚或体位与步骤：体位可借助放置枕头、抬高床脚或体位与步骤：体位可借助放置枕头、抬高床脚或特制治疗床来摆放。特制治疗床来摆放。特制治疗床来摆放。特制治疗床来摆放。n n PettyPetty介绍了最常用的介绍了最常用的介绍了最常用的介绍了最常用的5 5种基本体位：种基本体位：种基本体位：种基本体位：81适应证与禁忌证：适应证与禁忌证：n n体位引流适用于痰量每天多于体位引流适用于痰量每天多于30ml或痰量或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者。中等但用其他方法不能排出痰液者。n n 心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病均禁忌进行体位引流。病均禁忌进行体位引流。n n 体位引流中，若出现紫绀、呼吸困难加体位引流中，若出现紫绀、呼吸困难加重、者均需予以处理。重、者均需予以处理。82叩打与振颤排痰叩打与振颤排痰n n 治疗师教给患者家属用手握空拳治疗师教给患者家属用手握空拳(杯状拳杯状拳)，用指尖或掌侧部叩打患者胸背部，或一，用指尖或掌侧部叩打患者胸背部，或一手压在另一手上在胸背部振动，或用电按手压在另一手上在胸背部振动，或用电按摩器也可。使贮留在支气管里的分泌物脱摩器也可。使贮留在支气管里的分泌物脱落并移至较大的支气管而较容易排出。落并移至较大的支气管而较容易排出。83叩打与振颤注意事项叩打与振颤注意事项 叩叩叩叩打打打打与与与与振振振振颤颤颤颤宜宜宜宜轻轻轻轻而而而而有有有有节节节节奏奏奏奏，主主主主要要要要用用用用腕腕腕腕力力力力，不不不不得得得得引引引引起起起起疼疼疼疼痛痛痛痛。从从从从胸胸胸胸背背背背下下下下部部部部向向向向上上上上方方方方移移移移动动动动，避避避避开开开开肩肩肩肩胛胛胛胛与与与与上上上上腹腹腹腹部部部部。操操操操作作作作时时时时嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者缓缓缓缓慢慢慢慢用用用用膈膈膈膈肌肌肌肌呼呼呼呼吸吸吸吸，呼呼呼呼气气气气时时时时进进进进行行行行叩叩叩叩打打打打与与与与振振振振颤颤颤颤，反反反反复复复复数数数数次次次次。在在在在体体体体位位位位引引引引流流流流过过过过程程程程中中中中进进进进行叩打与振颤，可加强排痰效果。行叩打与振颤，可加强排痰效果。行叩打与振颤，可加强排痰效果。行叩打与振颤，可加强排痰效果。8485 倾斜俯卧位、头低倾斜俯卧位、头低4545，引流，引流两肺下叶和后底区；两肺下叶和后底区；倾斜左右侧卧位，头低倾斜左右侧卧位，头低4545，引流左右肺下叶外底区；，引流左右肺下叶外底区；倾斜仰卧位、头倾斜仰卧位、头低低4545，引流两肺，引流两肺下叶前底区；下叶前底区；倾斜左右半侧卧位，倾斜左右半侧卧位，头低头低3030，引流右肺中，引流右肺中叶和左肺上叶的舌叶；叶和左肺上叶的舌叶；半卧位，向后靠引流两半卧位，向后靠引流两肺上叶前区，向前倾引流肺上叶前区，向前倾引流两肺上叶肺尖及后区。两肺上叶肺尖及后区。86878889水中运动疗法n n利用水的特性使患者在水中进行运动训练以治疗运动功能障碍的疗法。n n可以利用水的浮力来进行抗阻或辅助训练n n水中运动治疗作用：温度刺激，机械刺激和化学刺激90水的机械性特点n n水静压：水在静止条件下，水分子给身体表面施加的压力，胸部对水静压最敏感，可以用来减轻肿胀，但应注意对肺功能的影响n n水浮力：是人在水中时水作用于人体的与重力作用方向相反的力。可以在水中训练患者平衡及运动功能。利用浮力，治疗很多疾患，训练时水深不超过乳头位置n n水流，涡流和水射流91水的特性对水疗的影响n n利用温热的刺激因素n n利用浮力和流体抵抗作用n n运动方向影响训练方式n n对心肺功能的影响n n训练中保持身体的稳定92水中运动疗法对人体的作用n n温度作用 临床上常常以水的温度不同而分为不同的水浴疗法 1冷水浴1528 2凉水浴-2833 3不感温水浴-3436 4温水浴3738 5热水浴3942(45)93水中运动疗法对人体的作用n n机械作用 静水压力作用 水流冲击作用 浮力作用n n化学作用n n水疗法对人体各系统的影响 包括对皮肤，心血管系统，呼吸系统，肌肉系统，血液成分，泌尿系统，汗腺分泌，新陈代谢，神经系统的影响。94水中运动的分类n n辅助运动辅助运动 利用水的浮力有效减轻身体重量，当肢利用水的浮力有效减轻身体重量，当肢体和躯干沿浮力的方向进行运动时，浮力将对运体和躯干沿浮力的方向进行运动时，浮力将对运动起辅助作用动起辅助作用n n支托运动支托运动 当肢体浮在水面作水平运动时，肢体当肢体浮在水面作水平运动时，肢体则受到向上的浮力支撑，其受重力下垂的力被抵则受到向上的浮力支撑，其受重力下垂的力被抵消，由于不必对抗重力，肢体沿水平方向的活动消，由于不必对抗重力，肢体沿水平方向的活动就容易的多。就容易的多。n n抗阻运动抗阻运动 肢体的运动方向与浮力的方向相反时，肢体的运动方向与浮力的方向相反时，浮力就成为肢体活动的一种阻力，这时肌肉的活浮力就成为肢体活动的一种阻力，这时肌肉的活动就相当于抗阻运动动就相当于抗阻运动95训练内容n n固定体位n n利用器械辅助训练n n水中步行训练n n水中平衡训