皮肤软组织感染课件.ppt

皮肤及皮下结构皮肤及皮下结构皮肤软组织感染皮肤软组织感染定义与范畴定义与范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病引起的炎症性疾病SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。及生命。人体常见的正常菌群人体常见的正常菌群部位部位主要细菌主要细菌皮肤皮肤葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、丙酸杆菌葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、丙酸杆菌、白假丝酵母、白假丝酵母菌、非致病性分支杆菌，菌、非致病性分支杆菌，金黄色葡萄球菌、链球菌金黄色葡萄球菌、链球菌（暂住菌）（暂住菌）口腔口腔葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布兰汉菌、乳杆菌、类白喉棒状杆菌、放线菌、螺旋体、白假丝酵母布兰汉菌、乳杆菌、类白喉棒状杆菌、放线菌、螺旋体、白假丝酵母菌、梭杆菌菌、梭杆菌鼻咽腔鼻咽腔葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布兰汉菌、类杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌布兰汉菌、类杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌外耳道外耳道葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、非致病性分支杆菌葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、非致病性分支杆菌阴道阴道乳杆菌、大肠埃希菌、阴道棒状杆菌、表皮葡萄球菌乳杆菌、大肠埃希菌、阴道棒状杆菌、表皮葡萄球菌肠道肠道双歧杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡双歧杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、真杆菌、乳萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、真杆菌、乳杆菌、白假丝酵母菌杆菌、白假丝酵母菌医学微生物学，人民卫生出版社，第6版，86-87皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染脓疱疮脓疱疮深脓疱深脓疱毛囊炎毛囊炎疖、痈疖、痈淋巴管炎淋巴管炎-丹毒丹毒急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎手术切口感染手术切口感染褥疮感染褥疮感染糖尿病足感染糖尿病足感染咬伤后感染咬伤后感染气性坏疽气性坏疽皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染特殊类型特殊类型炭疽炭疽皮肤炭疽皮肤炭疽猫爪病猫爪病皮肤蠕虫蚴移行症皮肤蠕虫蚴移行症慢性移行性红斑慢性移行性红斑麻风麻风寻常狼疮寻常狼疮疥疮疥疮皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染主要内容主要内容毛囊炎、疖、痈毛囊炎、疖、痈淋巴管炎淋巴管炎-丹毒丹毒急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎手术后切口感染手术后切口感染糖尿病足感染糖尿病足感染主要致病菌：金黄色葡萄球菌主要致病菌：金黄色葡萄球菌毛囊炎、疖、痈毛囊炎、疖、痈毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘疹疹丘疹性脓疮丘疹性脓疮干燥、结痂、脱痂。干燥、结痂、脱痂。疖（疖（Furuncle）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节部位，夏秋季多见。红色结节中央化脓坏死中央化脓坏死溃破或吸收。溃破或吸收。痈（痈（carbuncle）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。病原学病原学病原菌几乎均为金葡菌；病原菌几乎均为金葡菌；发生于腹股沟或会阴部，则可伴有肠杆菌发生于腹股沟或会阴部，则可伴有肠杆菌科细菌的混合感染科细菌的混合感染 治治疗疗手术治疗：手术治疗：毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；较大的疖及痈需切开引流。但面部疖应尽较大的疖及痈需切开引流。但面部疖应尽量避免切开，危险三角千万别挤压。量避免切开，危险三角千万别挤压。抗菌治疗：抗菌治疗：局部可使用莫匹罗星软膏；局部可使用莫匹罗星软膏；合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹罗星消除寄殖金葡菌。匹罗星消除寄殖金葡菌。淋巴管炎淋巴管炎丹丹毒毒是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症巴管所致的急性炎症很少扩散至真皮层下很少扩散至真皮层下丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒好发于四肢或面部丹毒好发于四肢或面部 丹毒丹毒流火流火指发于小腿部之丹毒。多发于小腿肚之下。指发于小腿部之丹毒。多发于小腿肚之下。初起即有全身不适，恶寒发热等症状。随之患处初起即有全身不适，恶寒发热等症状。随之患处皮肤出现皮肤出现红肿发亮，热痛如烧，色如涂丹，不溃红肿发亮，热痛如烧，色如涂丹，不溃不烂。不烂。病原学病原学本病多由本病多由溶血链球菌引起，主要是溶血链球菌引起，主要是A组溶组溶血性链球菌所致血性链球菌所致化脓性链球菌化脓性链球菌治治 疗疗局部：局部：50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷抗炎：青霉素抗炎：青霉素G200万万U，每，每6小时静脉滴注小时静脉滴注 抗菌药物抗菌药物A（584）B（499）C（51）G（39）青霉素青霉素0.00.00.00.0红霉素红霉素91.557.854.068.4克林霉素克林霉素90.150.665.369.4头孢呋辛头孢呋辛0.21.510.50.0头孢噻肟头孢噻肟0.00.03.80.0头孢曲松头孢曲松0.00.05.30.0万古霉素万古霉素0.00.00.00.0利奈唑胺利奈唑胺0.00.00.00.0左氧氟沙星左氧氟沙星1.138.63.40.02011年年15家医院株家医院株溶血性链球菌的耐药率（溶血性链球菌的耐药率（%）急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性炎症，向松结缔组织而引起的急性炎症，向四周迅速扩散，与正常组织无明显四周迅速扩散，与正常组织无明显界限。界限。常发生于皮肤破损常发生于皮肤破损(如溃疡、湿疹、银如溃疡、湿疹、银屑病、癣感染屑病、癣感染)后。后。高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴水肿、静脉曲张或外周血管病变。水肿、静脉曲张或外周血管病变。急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎诊断诊断主要靠临床表现主要靠临床表现蜂窝织炎常常侵犯下肢，表现为局部红肿热痛，与丹毒不蜂窝织炎常常侵犯下肢，表现为局部红肿热痛，与丹毒不同，边界不清或表面不隆起。常合并血栓性静脉炎、淋巴同，边界不清或表面不隆起。常合并血栓性静脉炎、淋巴管炎、区域性淋巴结肿大和发热。管炎、区域性淋巴结肿大和发热。可发展为局部脓肿可发展为局部脓肿 伴表面皮肤坏死。伴表面皮肤坏死。急性蜂窝织炎的病原学急性蜂窝织炎的病原学UPTODATE 2014.10急性蜂窝织炎病原学及治疗急性蜂窝织炎病原学及治疗非化脓性：链球菌非化脓性：链球菌，主要是，主要是A组溶血性链球菌组溶血性链球菌治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素化脓性：金黄色葡萄球菌化脓性：金黄色葡萄球菌治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉，MRSA高发地区覆盖高发地区覆盖MRSA蜂窝织炎蜂窝织炎糖尿病足感染糖尿病足感染中、重度感染通常为中、重度感染通常为混合感染混合感染阳性菌：金葡菌、阳性菌：金葡菌、B组溶血性链球菌、肠球菌组溶血性链球菌、肠球菌阴性菌：革兰阴性杆菌阴性菌：革兰阴性杆菌厌氧菌：厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌属厌氧菌：厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌属褥疮感染褥疮感染糖尿病足糖尿病足常见而且难治常见而且难治 蜂窝织炎、软组织坏死或伴窦道的骨髓炎蜂窝织炎、软组织坏死或伴窦道的骨髓炎 糖尿病足感染患者的病原菌分布（糖尿病足感染患者的病原菌分布（214株）株）中华医院感染学杂志.2014,24(4),831-832糖尿病足病原菌分布特点研究糖尿病足病原菌分布特点研究广州广州111例例严重程度上，轻度感染严重程度上，轻度感染以阳性菌常见以阳性菌常见71.05%，重度感染以阴性杆菌多重度感染以阴性杆菌多见见70.59%。随着感染严重随着感染严重程度加重，混程度加重，混合感染增多。合感染增多。中华医院感染学杂志.2014,24(4),833-834分分类类表现表现病原病原治疗治疗轻轻度度存在存在2项或以上感染症状（化项或以上感染症状（化脓、红斑、肿胀、皮温高，硬脓、红斑、肿胀、皮温高，硬结），但溃疡周围蜂窝织炎或结），但溃疡周围蜂窝织炎或红斑红斑2CM，感染局限于皮肤、，感染局限于皮肤、皮下组织浅层皮下组织浅层金葡菌、金葡菌、无乳链球无乳链球菌和化脓菌和化脓链球菌链球菌口服或静脉使用第一、第二代头孢口服或静脉使用第一、第二代头孢菌素或耐酶青霉素菌素或耐酶青霉素中中度度患者全身情况好，但具有以下患者全身情况好，但具有以下一项或一项以上表现：蜂窝织一项或一项以上表现：蜂窝织炎病灶炎病灶2CM，沿淋巴管播散，沿淋巴管播散，累及浅层筋膜，深部脓肿，坏累及浅层筋膜，深部脓肿，坏疽，以及累及肌肉、韧带、关疽，以及累及肌肉、韧带、关节或骨骼节或骨骼混合感染：混合感染：G+:金葡金葡菌、菌、B组组溶血性链溶血性链球菌、肠球菌、肠球菌属球菌属G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌口服：口服：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸联合克拉维酸联合SMZ/TMP;环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星联合利奈唑胺。联合利奈唑胺。静脉给药：氨苄西林静脉给药：氨苄西林/舒巴坦、替舒巴坦、替卡西林卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑他唑巴坦、厄他培南、美罗培南、亚胺巴坦、厄他培南、美罗培南、亚胺培南培南/西司他丁、多立培南，联合西司他丁、多立培南，联合万古霉素、利奈唑胺或达托霉素万古霉素、利奈唑胺或达托霉素2-4周周重重度度患者出现全身中毒症状或代谢患者出现全身中毒症状或代谢不稳定（发热，寒战，心动过不稳定（发热，寒战，心动过速，低血压，意识障碍，呕吐，速，低血压，意识障碍，呕吐，白细胞升高，酸中毒，严重高白细胞升高，酸中毒，严重高血糖，氮质血症）血糖，氮质血症）糖尿病足诊断分类及治疗糖尿病足诊断分类及治疗病史摘要病史摘要患者老年，患者老年，78岁，女性岁，女性因因“进行性消瘦伴进食困难进行性消瘦伴进食困难2个月，发现褥疮个月，发现褥疮1月月”2011.4.4入院，现无发热，精神软；入院，现无发热，精神软；1个月前因个月前因“发热及有褥疮感染发热及有褥疮感染”我院住院的，当我院住院的，当时给予抗炎治疗好转。时给予抗炎治疗好转。血常规血常规CRP、NAP积分积分诊断？治疗？诊断？治疗？诊断：诊断：皮肤软组织感染（褥疮感染）皮肤软组织感染（褥疮感染）继发败血症？继发败血症？病原：混合感染：病原：混合感染：G-,G+,厌氧菌？厌氧菌？1个月前曾使用舒普深好转？个月前曾使用舒普深好转？现局部皮肤发黑，组织坏死明显？现局部皮肤发黑，组织坏死明显？耐药性评估：老年女性，耐药性评估：老年女性，1个月前住院病史，反复使用抗菌药物病史，皮个月前住院病史，反复使用抗菌药物病史，皮肤破损（时间长），肤破损（时间长），G-：肠杆菌科细菌：肠杆菌科细菌ESBL?G+:MRSA?头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺舒巴坦利奈唑胺4.84.8分泌物培养：分泌物培养：奇异变形杆菌奇异变形杆菌4.84.8血培养：血培养：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌要注重病原菌的采集！要注重病原菌的采集！进行脓肿部位和其他化脓性SSTIs分泌物培养！经验治疗经验治疗目标治疗目标治疗手术部位感染手术部位感染切口切口手术部位感染：手术部位感染：表浅手术切口表浅手术切口深部手术切口深部手术切口手术器官手术器官切口感染：最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴切口感染：最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、肠杆菌属性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、肠杆菌属和其他肠道细菌属、其他链球菌、念珠菌属和厌氧菌和其他肠道细菌属、其他链球菌、念珠菌属和厌氧菌切口感染危险因素切口感染危险因素外科手术切口感染的病原菌分布及耐药外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状现状中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状铜绿、鲍曼不动杆菌等对碳青霉烯类耐药率18.8-26.7%MRSA比例42%中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测检测切口感染的治疗切口感染的治疗外科治疗：切开引流、清除全部坏死组织、去除异物以外科治疗：切开引流、清除全部坏死组织、去除异物以及局部伤口护理。大部分需要保持开放。及局部伤口护理。大部分需要保持开放。抗菌治疗：抗菌治疗：应根据临床表现（如蜂窝织炎、全身症状）来决定是否需要抗应根据临床表现（如蜂窝织炎、全身症状）来决定是否需要抗微生物治疗；微生物治疗；初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌，经验性初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌，经验性覆盖葡萄球菌。然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药。覆盖葡萄球菌。然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌是革兰阳性菌的代表！是革兰阳性菌的代表！是皮肤软组织感染最主要的病原菌！是皮肤软组织感染最主要的病原菌！存在广存在广致病力强致病力强导致的感染多导致的感染多耐药性耐药性金黄色葡萄球菌的耐药发展金黄色葡萄球菌的耐药发展J Clin Invest.2009;119(9):24642474.Emerging Infectious Diseases.2001;7(2):178-182葡萄球菌葡萄球菌耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制产生灭活酶产生灭活酶修饰酶修饰酶外排作用外排作用靶位改变靶位改变 青霉素酶青霉素酶氨基糖苷类修饰酶氨基糖苷类修饰酶乙酰转移酶乙酰转移酶 排出胞内四环素排出胞内四环素大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素 青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白DNA旋转酶靶位改变旋转酶靶位改变拓扑异构酶拓扑异构酶变异变异methicillin-resistant Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-MRSA金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其含义金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其含义是：是：MSSA+mecA：青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBP2a对所有对所有-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药苷类等同时耐药Diagnostic Diagnostic Microbiology and Microbiology and Infectious Disease.Infectious Disease.2009;64:191201.2009;64:191201.不同地区的不同地区的MRSAMRSA检出率：检出率：加拿大：加拿大：55.7%55.7%拉丁美洲：平均为拉丁美洲：平均为50.1%(29.0%-64.1%)50.1%(29.0%-64.1%)欧洲：平均为欧洲：平均为28.2%(1.7%-56.2%)28.2%(1.7%-56.2%)亚太地区：平均为亚太地区：平均为44.2%(25.3%-68.0%)44.2%(25.3%-68.0%)ZAAPSZAAPSZAAPSZAAPS监测监测监测监测常见皮肤软组织感染病原菌常见皮肤软组织感染病原菌金葡菌金葡菌Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:713.Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:713.皮肤软组织感染皮肤软组织感染MRSAMoran GJ et al,Engl J Med 2006皮肤软组织感染的常见病原皮肤软组织感染的常见病原(美国美国CA-MRSA)SSTI的治疗的治疗-指南？指南？门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性溶血链球菌治疗溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议治疗，根据个体情况建议治疗5-10天天门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性经验性CA-MRSA治疗治疗(A)，建议治疗，建议治疗5-10天；天；院内复杂院内复杂SSTI：覆盖：覆盖MRSA治疗治疗Clinical Infectious Diseases 2011;138I D S A G U I D E L I N E S2011年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院341/53364.0 上海儿童医院上海儿童医院/133/48027.7 瑞金医院瑞金医院264/45558.0 重庆医大一附院重庆医大一附院/74/16943.8 协和医院协和医院195/58233.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/172/30057.3 同济医院同济医院476/82357.8 新疆医大一附院新疆医大一附院/142/28749.5 浙医一附院浙医一附院261/47754.7 安徽医大一附院安徽医大一附院160/28755.7 广州一附院广州一附院160/25662.5 昆明医大一附院昆明医大一附院103/22545.8 北京医院北京医院360/42285.3 浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院101/25339.9 上海儿科医院上海儿科医院91/45120.2 总计总计3033/600050.6亚洲地区社区获得亚洲地区社区获得MRSA流行情况流行情况ANSORP ANSORP ANSORP ANSORP S S S Surveillance in Asiaurveillance in Asiaurveillance in Asiaurveillance in Asia-2005-6-2005-6-2005-6-2005-6%Song JH,Hsueh PR et al.ANSORP 2006 data社区社区MRSA?中华临床医师杂志，2010，4（7）939-944金黄色葡萄球菌感染治疗金黄色葡萄球菌感染治疗MSSAMRSAComparative effectiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia.BMC Infect Dis.2011;11:279.3%1/387%10/13520%19/94金黄色葡萄球菌感染的治疗金黄色葡萄球菌感染的治疗MSSA：苯唑西林、氯唑西苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素林等耐酶青霉素头孢唑林、头孢噻头孢唑林、头孢噻吩等第一代头孢菌吩等第一代头孢菌二代头孢二代头孢喹诺酮类喹诺酮类克林霉素等；克林霉素等；MRSA：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉素、替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。等。万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺在组织万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺在组织中浓度比较中浓度比较组织组织/体液体液万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骨7-13%150-60%860%12脑脊液脑脊液0-18%2,310%970%13上皮细胞衬液上皮细胞衬液11-17%4,531%450%13炎性渗出液炎性渗出液-77%10104%14肌肉肌肉30%640%1194%12腹透液腹透液20%740%1061%15汗液汗液-55%1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.一般情况一般情况患者，男性，患者，男性，5656岁，农民，浙江上虞人岁，农民，浙江上虞人主诉：乏力主诉：乏力4 4天，加重伴恶心呕吐天，加重伴恶心呕吐1 1天天基础基础：有高血压病史有高血压病史4 4年余，血压最高不详，年余，血压最高不详，平素平素不规则服药不规则服药，痛风病史痛风病史3 3年余，平素发作时自服止年余，平素发作时自服止痛药痛药现现 病病 史史患者患者4 4天前出现天前出现全身乏力全身乏力不适，无头晕心慌，无腹痛腹胀，恶心呕吐，不适，无头晕心慌，无腹痛腹胀，恶心呕吐，无皮肤巩膜颜色加深，无发热等不适，患者未诊治；无皮肤巩膜颜色加深，无发热等不适，患者未诊治；1 1天前患者晚餐后出现天前患者晚餐后出现恶心呕吐恶心呕吐1 1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样及胆次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样及胆汁样物质，伴有汁样物质，伴有四肢肌肉及关节疼痛不适明显四肢肌肉及关节疼痛不适明显，以膝关节为甚，无其他，以膝关节为甚，无其他不适；不适；至上虞人民医院就诊，至上虞人民医院就诊，查查CRP CRP 211mg/L211mg/L，ESR 72mm/ESR 72mm/小时，白细胞小时，白细胞2.710E9/L2.710E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞90.4%90.4%，淋巴细胞，淋巴细胞6.9%6.9%，血小板，血小板4210E9/L4210E9/L，血生化肝肾功能异常，测体温为血生化肝肾功能异常，测体温为3838，出现出现双下肢肿出现瘀斑双下肢肿出现瘀斑，为求进，为求进一步诊治来我院急诊，拟一步诊治来我院急诊，拟“败血症败血症”收入收入ICUICU治疗治疗；自病来，精神软，胃纳差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。自病来，精神软，胃纳差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。入院查体入院查体体温体温:35.8:35.8 度度;脉搏脉搏 :118:118 次次/分钟分钟;呼吸呼吸 :21:21 次次/分分钟钟;血压血压 :92/76 mmHg;:92/76 mmHg;疼痛评分疼痛评分 :0/:0/分分颈软，无抵抗，颜面部及前胸壁未见明显出血点，咽不红，颈软，无抵抗，颜面部及前胸壁未见明显出血点，咽不红，扁桃体未见肿大，两肺呼吸音粗，扁桃体未见肿大，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗右下肺可闻及少许湿罗音音，全腹软，全腹软，右上腹部有明显压痛右上腹部有明显压痛，无反跳痛，肠鸣音，无反跳痛，肠鸣音4-4-5 5次次/分。分。双下肢可见多处瘀斑双下肢可见多处瘀斑。双侧巴氏征未引出。双侧巴氏征未引出 辅助检查辅助检查2014-02-07 2014-02-07 我院我院血常规：血常规：WBC 2.5x10E9/LWBC 2.5x10E9/L，N 93.3%,HB 14.4g/dlN 93.3%,HB 14.4g/dl，PLT 39x10E9/L;PLT 39x10E9/L;肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮 21.7mmol/L21.7mmol/L，肌酐，肌酐 208mol/L208mol/L超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白 312.8mg/L312.8mg/L；上腹部上腹部CTCT平扫：轻度脂肪肝，右肝钙化灶；胆囊微小结石考虑。附见平扫：轻度脂肪肝，右肝钙化灶；胆囊微小结石考虑。附见两侧胸腔少许积液两侧胸腔少许积液颅脑颅脑CTCT平扫平扫,胸部胸部CTCT平扫：左侧海马钙化灶。两肺纹理稍增多，两侧胸平扫：左侧海马钙化灶。两肺纹理稍增多，两侧胸腔少量积液腔少量积液入院诊断入院诊断败血症败血症 胆道感染？胆道感染？急性肾损伤急性肾损伤脂肪肝脂肪肝胆囊结石胆囊结石 问题问题1 1 抗菌治疗方案抗菌治疗方案1.耐酶青霉素或者广谱青霉素耐酶青霉素或者广谱青霉素2.一二代头孢菌素一二代头孢菌素3.三四代头孢菌素三四代头孢菌素4.复合制剂如特治星或舒普深复合制剂如特治星或舒普深5.碳氢霉烯类碳氢霉烯类6.喹诺酮类喹诺酮类7.糖肽类糖肽类8.其他其他抗菌治疗方案抗菌治疗方案1.耐酶青霉素或者广谱青霉素耐酶青霉素或者广谱青霉素2.一二代头孢菌素一二代头孢菌素3.三四代头孢菌素三四代头孢菌素4.复合制剂如特治星或舒普深复合制剂如特治星或舒普深5.碳氢霉烯类碳氢霉烯类6.喹诺酮类喹诺酮类7.糖肽类糖肽类8.其他其他病原体评估：胆道感染常见病原病原体评估：胆道感染常见病原大肠埃希菌：最主要的阴性杆菌大肠埃希菌：最主要的阴性杆菌 25-50%25-50%肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌：15-20%15-20%肠杆菌属细菌：肠杆菌属细菌：5-10%5-10%肠球菌：最主要的阳性菌，肠球菌：最主要的阳性菌，10-20%10-20%Uptodate 2014问题问题2 病情严重程度评估病情严重程度评估败血症，胆道感染？败血症，胆道感染？1 脓毒血症2 重度脓毒血症3 感染性休克Critical Care Medicine.2013（41）2Surviving Sepsis Campaign:InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock:20121.感染导致低血压2.乳酸高于上限实验室正常3.液体复苏仍尿量 0.5ML/KG/H大于 2小时4.急性肺损伤，与Pao2 250（没有肺炎）、Pao2 2.0 mg/dL(176.8mol/L)6.胆红素 2 mg/dL(34.2mol/L)7.血常规血小板 1.5)病情变化？病情变化？患者仍有发热，伴有可见双下肢多发瘀斑，局部皮肤发红，以右侧大腿外侧为重，伴疼痛活动受限，较前明显。于右下肢大腿外侧、右小腿远端内外侧做3各纵向切口，左侧大腿外侧、左膝关节内侧、左外踝各做3个纵向切口，切开皮肤及皮下组织后大量黄褐色液体渗出。可见右侧大腿外侧筋膜广泛坏死，坏死筋膜呈暗褐色，局部股四头肌色暗，予大量广泛切除坏死组织。余切口内筋膜部分变性坏死，呈暗褐色，予切除坏死组织碳青霉烯类碳青霉烯类坏死性筋膜炎问题问题3 抗菌药物调整？抗菌药物调整？1.1.继续碳氢霉烯类抗炎继续碳氢霉烯类抗炎2.2.加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物3.3.换用主要针对阳性菌的药物换用主要针对阳性菌的药物4.4.碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳性菌药物碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳性菌药物5.5.其他其他抗菌药物调整？抗菌药物调整？1.1.继续碳氢霉烯类抗炎继续碳氢霉烯类抗炎2.2.加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物3.3.换用主要针对阳性菌的药物换用主要针对阳性菌的药物4.4.碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳性菌药物碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳性菌药物5.5.其他其他碳青霉烯类+达托霉素病原病原例数例数链球菌属链球菌属3131金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2626克雷伯菌属克雷伯菌属1717肠球菌肠球菌1414鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1313大肠埃希菌大肠埃希菌 1212铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1010肠杆菌属肠杆菌属6 6变形杆菌变形杆菌6 6拟杆菌属拟杆菌属6 6真菌（白色念珠菌）真菌（白色念珠菌）5 5消化链球菌消化链球菌4 4梭菌属梭菌属2 2Uptodate 2014坏死性筋膜炎的病原体坏死性筋膜炎的病原体坏死性筋膜炎常用抗菌药物坏死性筋膜炎常用抗菌药物最佳方案不确定最佳方案不确定广谱：阳性菌、阴性菌、厌氧菌广谱：阳性菌、阴性菌、厌氧菌碳青霉烯类或碳青霉烯类或-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂，与内酰胺酶抑制剂，与克林霉素克林霉素或者抗或者抗MRSAMRSA的药物（如糖肽类、利奈唑的药物（如糖肽类、利奈唑胺、达托霉素、替加环素及头孢罗林）胺、达托霉素、替加环素及头孢罗林）Uptodate 2014血培养阴性 血培养阴性引流液培养涂片阴性血培养阴性引流液培养涂片阴性CRP:312 320 352 296 231 114 89 80 CRP逐渐下降，体温？再次切排!达托霉素+特治星碳青霉烯类碳青霉烯类+达托霉素达托霉素患者共行3次清创手术，转入我科后仍有发热，再次行外科切排引流问题问题4 相信它吗？相信它吗？1.污染污染再送再送2.定植定植不管不管3.感染感染治疗治疗相信它吗？相信它吗？1.污染污染再送再送2.定植定植不管不管3.感染感染治疗治疗问题问题5 治疗方案治疗方案1.舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类的复合制剂内酰胺类的复合制剂2.碳青霉烯类：碳青霉烯类：3.多黏菌素类多黏菌素类4.替加环素替加环素5.四环素类抗菌药四环素类抗菌药6.氨基糖苷类氨基糖苷类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，中华医学杂志，2012（2）治疗方案治疗方案1.舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类的复合制剂内酰胺类的复合制剂2.碳青霉烯类：碳青霉烯类：3.多黏菌素类多黏菌素类4.替加环素替加环素5.四环素类抗菌药四环素类抗菌药6.氨基糖苷类氨基糖苷类患者的诊断患者的诊断皮肤软组织感染皮肤软组织感染入院时：坏死性筋膜炎（经验性治疗）入院时：坏死性筋膜炎（经验性治疗）术术 后：后：手术切口感染（院内获得多重耐药手术切口感染（院内获得多重耐药鲍曼不动杆菌感染）鲍曼不动杆菌感染）皮肤软组织感染皮肤软组织感染诊诊断断症状的发生和病程症状的发生和病程病变的外观和解剖分布病变的外观和解剖分布外伤史外伤史昆虫或其他动物接触史昆虫或其他动物接触史近期外地旅游史近期外地旅游史既往疾病史既往疾病史(如糖尿病史、免疫抑制剂使用史如糖尿病史、免疫抑制剂使用史)评估局部及全身炎症情况评估局部及全身炎症情况脓液培养、外科清创并送检病原学脓液培养、外科清创并送检病原学分类分类表现表现处理处理1级级无发热，一般情况良好，没无发热，一般情况良好，没有并发症有并发症切开引流（如果需要可门切开引流（如果需要可门诊口服抗菌药物）诊口服抗菌药物）2级级有发热，一般情况稍差，但有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症无不稳定并发症口服或门诊使用抗菌药物，口服或门诊使用抗菌药物，或者入院短期观察或者入院短期观察3级级中毒症状重，或至少有中毒症状重，或至少有1个并个并发症，或有肢残危险；发症，或有肢残危险；入院静脉使用抗菌药物入院静脉使用抗菌药物4级级脓毒症或感染危及生命脓毒症或感染危及生命ICU，需要外科急诊手术，需要外科急诊手术皮肤软组织感染皮肤软组织感染处理处理J Antimicrob Chemother 2010;65,3544原则：应分级、分类治疗原则：应分级、分类治疗外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合皮肤软组织感染抗菌治疗皮肤软组织感染抗菌治疗社区感染社区感染：丹毒：丹毒：非化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎化脓性蜂窝织炎：覆盖化脓性蜂窝织炎：覆盖MSSA为主（耐酶青霉素，一代为主（耐酶青霉素，一代头孢）头孢）糖尿病足、褥疮：糖尿病足、褥疮：混合感染，广谱覆盖，中重度感染混合感染，广谱覆盖，中重度感染覆盖肠杆菌细菌及耐药阳性菌。再根据培养调整。覆盖肠杆菌细菌及耐药阳性菌。再根据培养调整。医院感染医院感染：切口感染，：切口感染，根据各个医院耐药性情况覆盖根据各个医院耐药性情况覆盖MRSA，根据培养结果调整。，根据培养结果调整。针对链球菌：青霉素针对链球菌：青霉素感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！