病理生理学肝功能不全.ppt

第十五章 肝功能不全人体最大的腺体代谢胆汁生成解毒凝血免疫热量产生水与电解质的调节人体内巨大的“化工厂”。肝脏正常生理功能 糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。蛋白质代谢：人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白酶蛋白及血浆蛋白的生成维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢：脂肪的合成和释放脂肪酸分解酮体生成与氧化胆固醇与磷脂的合成脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。激素代谢：肝脏参与激素的灭活。肝脏正常生理功能代谢胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。肝脏正常生理功能胆汁生成和排泄人体代谢过程中所产生的有害废物外来的毒物毒素药物代谢和分解产物均在肝脏解毒肝脏正常生理功能解毒肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。肝脏正常生理功能免疫功能几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。肝脏正常生理功能凝血功能人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。肝脏正常生理功能其它 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称之为肝功能等一系列临床综合征，称之为肝功能不全。不全。肝功能不全肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病肝功能不全肝功能不全肝功能不全的分类及病因肝功能不全的分类及病因注意：注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有碍，因为肝细胞具有强大再生能力强大再生能力。这种。这种 能力与其重要功能相适应。能力与其重要功能相适应。一一 病因病因环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）1、感染、感染病毒病毒 肝炎病毒肝炎病毒，细菌，阿米巴，寄生虫，细菌，阿米巴，寄生虫 2、理化、理化 药物，药物，酒精酒精 3、遗传代谢障碍、遗传代谢障碍 4、免疫抑制、免疫抑制 5、营养因素、营养因素 1、感染、感染 肝炎病毒肝炎病毒 2、理化：药物、理化：药物（1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害）混合性肝损害2、理化：酒精、理化：酒精肝脏的第二号杀手肝脏的第二号杀手 4545克酒精克酒精/天，天，连续连续5 5年，年，29298 8摄入的酒量摄入的酒量酒精度酒精度0 08 8摄入的酒精量摄入的酒精量 4.54.5升升/人人/年年3、遗传因素、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病4、免疫因素、免疫因素激活激活T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)5、营养因素、营养因素饥饿饥饿肝功能不全的临床表现及其机制肝功能不全的临床表现及其机制代谢障碍代谢障碍糖代谢障碍糖代谢障碍蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍n n 肝细胞数目减少肝细胞数目减少低蛋白血症促进肝性腹水形成低蛋白血症促进肝性腹水形成n 肝细胞代谢障碍肝细胞代谢障碍肝性腹水肝性腹水n n门脉高压门脉高压n 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 淋巴回流减少淋巴回流减少水电解质紊乱水电解质紊乱n n低蛋白血症低蛋白血症流体静压增高流体静压增高胶体渗透压的减少胶体渗透压的减少n n门脉高压门脉高压有效循环血量减少有效循环血量减少GFR减少减少醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加钠、水潴留钠、水潴留低钾血症低钾血症n n醛固酮灭活减少醛固酮灭活减少长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝性肾衰的发生。性肾衰的发生。n 腹水腹水 有效循环血量减少有效循环血量减少醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多低钠血症低钠血症低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍未结合胆红素未结合胆红素 (血浆血浆)(肝脏肝脏)摄取、结合摄取、结合结合胆红素结合胆红素排排泄泄 肠道肠道高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)黄疸黄疸(jaundice)凝血功能障碍凝血功能障碍 1 1、正常、正常 （1 1）合成全部凝血因子（除）合成全部凝血因子（除因子外）因子外）（2 2）清除活化的凝血因子）清除活化的凝血因子 （3 3）制造纤溶酶原）制造纤溶酶原 （4 4）制造抗纤溶酶）制造抗纤溶酶 （5 5）清除循环中的纤溶酶原激活物）清除循环中的纤溶酶原激活物2 2、异常、异常 （1 1）凝血因子合成）凝血因子合成（2 2）凝血因子消耗）凝血因子消耗（3 3）抗凝物质）抗凝物质（FDPFDP）（4 4）原发性纤维蛋白溶解）原发性纤维蛋白溶解（5 5）Pt Pt 质、量异常质、量异常肝功能障碍肝功能障碍DICDIC、出血、出血生物转化功能障碍生物转化功能障碍药物代谢障碍药物代谢障碍药物代谢障碍药物代谢障碍解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、解毒功能障碍：氨、胺、GABAGABAGABAGABA等代谢等代谢等代谢等代谢障碍而引起肝性脑病。障碍而引起肝性脑病。障碍而引起肝性脑病。障碍而引起肝性脑病。激素灭活障碍激素灭活障碍激素灭活障碍激素灭活障碍正常正常 枯否细胞枯否细胞(kupffer cell)1、部位：存在肝窦内、部位：存在肝窦内 2、来源：单核细胞、来源：单核细胞 3、作用：吞噬异物、病毒、细菌、毒素等、作用：吞噬异物、病毒、细菌、毒素等肝功能免疫功能障碍枯否细胞肝功能免疫功能障碍枯否细胞Kupffer细胞激活细胞激活肝损害肝损害 1、产生活性氧产生活性氧 2、产生细胞因子产生细胞因子 3、释放组织因子，启动凝血，肝微释放组织因子，启动凝血，肝微循环障碍循环障碍肝功能免疫功能障碍枯否细胞内毒素内毒素肝损害肝损害 1 1、肠道内毒素绕过肝脏入血、肠道内毒素绕过肝脏入血 2 2、内毒素吸收入血过多、内毒素吸收入血过多 3 3、内毒素清除减少、内毒素清除减少肝功能不全肝功能不全肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肝星形细胞肝纤维化 HSC又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的5 5，存，存在于在于DisseDisse间隙。间隙。肝功能不全是一个由轻到重渐进的肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床并发症以在临床并发症以肝性脑病肝性脑病与与肾功能肾功能衰竭衰竭最为严重最为严重肝性脑病Hepatic encepholopathy定义定义:继发于严重肝病的神经精神综合征继发于严重肝病的神经精神综合征临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷临临 床床 分分 期期一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快轻度性格、行为异常（欣快激激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、以意识错乱、睡眠障碍、行行 为失常为主。为失常为主。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。l病因和分类病因和分类n肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病门脉性肝硬化门脉性肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原发性肝癌原发性肝癌严重胆道感染严重胆道感染晚期血吸虫病晚期血吸虫病n肝性脑病的分类肝性脑病的分类一、根据病程急缓：一、根据病程急缓：肝性脑病肝性脑病急性急性肝性脑病肝性脑病慢性慢性肝性脑病肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病门脉性肝硬化或晚期血吸虫病二、根据毒性物质进入机体的二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类：途径不同分类：肝性脑病肝性脑病内源性肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环经解毒即进入体循环内外源性肝性脑病区别内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、肝硬化肝硬化病因病因病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好内源性内源性外源性外源性肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变患者神经精神异常是由患者神经精神异常是由脑组织脑组织代谢和功能障碍代谢和功能障碍所致所致数种假说试图揭示其奥秘数种假说试图揭示其奥秘假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 提出依据n n80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变及脑电图改变一、氨中毒学说一、氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶 缺乏，既有血缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷升高，又并发昏迷相关依据：相关依据：氨的清除氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以铵盐的形式鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟鸟氨氨酸酸循循环环尿素肝肠循环尿素肝肠循环尿素的肝肠循环尿素的肝肠循环（3）转化为谷氨酸、谷氨酰转化为谷氨酸、谷氨酰胺胺COOHCOOH(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3 +ATP+ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2)2 2COCOCOOHCOOHa-a-酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3 +谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。中心论点肝功能严重受损肝功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍氨的生成与吸收增加外源性产氨增加内源性产氨增加肝衰时，消化吸收功能降低，肝衰时，消化吸收功能降低，肠道细菌活跃，释放的氨基肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增加酸氧化酶和尿素酶增加消化道大出血，血液蛋白产消化道大出血，血液蛋白产生大量的氨生大量的氨肝衰合并肾功能障碍引发氮肝衰合并肾功能障碍引发氮质血症，胃肠道的尿素增加，质血症，胃肠道的尿素增加，产氨增加产氨增加氨的清除不足肝脏清除氨的功能减弱肝脏清除氨的功能减弱肾脏排氨减少肾脏排氨减少氨经肌肉代谢减少氨经肌肉代谢减少肝衰时，机体蛋白质肝衰时，机体蛋白质分解代谢占优势及情分解代谢占优势及情绪紊乱、肌肉脑活动绪紊乱、肌肉脑活动增强，产氨增多增强，产氨增多S鸟氨酸循环缺乏能量供应鸟氨酸循环缺乏能量供应S催化鸟氨酸循环的酶活力下降催化鸟氨酸循环的酶活力下降S肠腔内的氨经门肠腔内的氨经门-体分流直接进体分流直接进 入体循环入体循环肝功不全并碱中毒，肾排酸肝功不全并碱中毒，肾排酸减少，减少，NH3生成生成NH4+减少，减少，NH3排泄减少，血氨增高排泄减少，血氨增高慢性肝病，肌肉组织大量消耗，慢性肝病，肌肉组织大量消耗，肌肉代氨减弱，血氨增高肌肉代氨减弱，血氨增高“酸透析酸透析”乳果糖乳果糖乳酸乳酸醋酸醋酸肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗？1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea血血 NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：干扰脑组织的能量代谢：（1 1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸 ，ATPATP产生产生 。（2 2）NADHNADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATPATP产生产生 。（3 3）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶A A生成减少，生成减少，ATPATP产生产生 。（4 4）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，ATPATP消耗消耗。草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANH3丙酮酸脱羧酶兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸）（乙酰胆碱、谷氨酸）抑制性神经递质增多抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、-氨基丁氨基丁酸）酸）2.2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变转氨酶转氨酶草酰乙酸草酰乙酸谷氨酰胺谷氨酰胺丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱丙酮酸脱羧酶NH3乙酰胆碱乙酰胆碱琥珀酸琥珀酸-氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸NADHNAD谷氨酸脱羧酶NH3NH3晚期，氨抑制晚期，氨抑制GABA转氨酶转氨酶血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3对对神神经经细细胞胞膜膜的的抑抑制制作作用用氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性假说二 假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis提出依据n n部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 恢复恢复中心论点肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷正常及假性神经递质正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化酶单胺氧化酶Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineLiver Liver failurefailureTyraminephenylethylanineTyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Liver Liver FailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶n nFNT引起脑病的机制引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy)FNTreplacingreplacingNNTNNT（取代）（取代）（取代）（取代）DisturbingDisturbingneurotransmneurotransmissionission神经冲动传神经冲动传神经冲动传神经冲动传递受阻递受阻递受阻递受阻Encephalopathy脑病脑病部位？部位？FNT取代取代NNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤脑干网状结构是维持意识的基础脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质大脑皮质间脑间脑脑干网状结构脑干网状结构上行神经冲动上行神经冲动多次更换神经元多次更换神经元次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍障碍次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元无次级神经元无法正常兴奋法正常兴奋假性神经递质竞假性神经递质竞争结合受体争结合受体突触突触NomalHepatic failure假说三 血浆氨基酸失衡学说Plasma amino acid imblance hepothesis提出依据n n肝性脑病患者支链氨基酸（肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香芳香族氨基酸（族氨基酸（AAA）较正常人显著下降）较正常人显著下降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2)n 纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到 改善改善中心论点胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA载体血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病与假性神经递质学说相比，该学说强调假性与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸基酸在脑内代谢生成在脑内代谢生成，并强调，并强调真性神经递质真性神经递质减少减少的作用。是假性神经递质学说的的作用。是假性神经递质学说的补充补充和和发展发展假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低均降低3.部分部分肝性脑病肝性脑病患者患者+BCAA，纠正失衡，纠正失衡，脑病未见改善脑病未见改善假说四 GABA学说 GABA hepothesis提出依据n n实验性肝性脑病家兔外周血实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高水平增高n肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABA受体增加受体增加突触后神经元突触后神经元突触前神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性的协同作用毒性的协同作用使脑神经细胞的使脑神经细胞的Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低高浓度的吲哚对脑细胞呼吸具有抑制作用高浓度的吲哚对脑细胞呼吸具有抑制作用硫醇、酚及短链脂肪酸互相增强毒性硫醇、酚及短链脂肪酸互相增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用氨与氨基酸比例失衡氨与氨基酸比例失衡氨抑制氨抑制GABA转氨酶，使转氨酶，使GABA不能转变成琥珀酸半醛，不能转变成琥珀酸半醛，及进而变为琥珀酸进入三羧酸及进而变为琥珀酸进入三羧酸循环，导致脑内循环，导致脑内GABA蓄积，蓄积，神经中枢抑制加深神经中枢抑制加深高血氨高血氨-胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌增加增加-氨基酸糖异生氨基酸糖异生-高高血糖血糖-胰岛素胰岛素-增强肌肉增强肌肉摄取摄取BCAA-BCAA/AAA比例下降，大比例下降，大量量AAA入脑入脑-肝性脑病肝性脑病当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生互为因果，共同促进昏迷发生n n综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸由此看出，以上几种学说是通过由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、氨的代谢、转化转化而联系在一起的，相互依赖，互为因而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的析，研究其发生发展规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。肝性脑病的发病基础与诱发因素肝性脑病的发病基础与诱发因素发病基础：血脑屏障通透性改变内毒素、低氧血症内毒素、低氧血症脑血流量降低脑血流量降低脑毛细血管内皮肿胀脑毛细血管内皮肿胀通透性增加通透性增加星行胶质细胞肿胀星行胶质细胞肿胀肝性脑病时，血氨、硫醇、酚肝性脑病时，血氨、硫醇、酚酸积聚，损伤脑毛细血管内皮酸积聚，损伤脑毛细血管内皮细胞，星形胶质细胞及膜上的细胞，星形胶质细胞及膜上的Na+-K+-ATP酶，酶，血脑屏障通血脑屏障通透性增加透性增加能量代谢障碍：脑中毛细血管内能量代谢障碍：脑中毛细血管内皮细胞的皮细胞的Na+-K+-ATP酶活性被血酶活性被血中毒物抑制中毒物抑制胆酸增加胆酸增加损伤内皮细胞损伤内皮细胞 肝性脑病的发病基础与诱发因素肝性脑病的发病基础与诱发因素机体氮平衡改变酸碱失衡低氧、低血流酸中毒，使血脑屏障通透性改变碱中毒时，肾排氨减少，使氨在体内蓄积正氮平衡-AAA利用增加负氮平衡-AAA水平增加内源性氨生成增多发病基础：肝性脑病的发病基础与诱发因素肝性脑病的发病基础与诱发因素诱发因素:消化道出血利尿剂使用不当镇静剂和麻醉剂使用不当感染其他：过量蛋白饮食肾功能衰竭便秘腹泻手术创伤及麻醉肝性脑病的防治原则肝性脑病的防治原则zz基础治疗（保持热量平衡，水、电解质及酸碱平衡）基础治疗（保持热量平衡，水、电解质及酸碱平衡）zz净化肠道，抑制毒素的生成与吸收净化肠道，抑制毒素的生成与吸收zz纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡zz清除血中和脑内的毒性物质，促进肝功能的会恢复及清除血中和脑内的毒性物质，促进肝功能的会恢复及肝细胞的再生肝细胞的再生zz对症治疗对症治疗肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenal syndrome)是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classification of hepatorenal syndrome)(一一)肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure)患者肾脏无器质性病变，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功球滤过率降低，而肾小管功能正常。能正常。(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure)器质性肾衰竭的主要病理器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure)肝硬变患者在失代偿期肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的发生的少尿是功能性的(一一)肾素肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin-angiotension system)肾血流量减少肾血流量减少激活肾素激活肾素-血管血管紧张素系统紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩少尿少尿(二二)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋(Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋有效循环血量有效循环血量血容量血容量水钠潴留水钠潴留(三三)前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成酶抑制剂成酶抑制剂肾血流量和肾肾血流量和肾小球滤过率小球滤过率(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia)(五五)假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量 复习思考题n n肝性脑病的概念。肝性脑病的概念。n n肝性脑病各学说的主要内容。肝性脑病各学说的主要内容。n n肝性脑病的发病基础和诱发因素有哪些？肝性脑病的发病基础和诱发因素有哪些？