肝硬化护理查房完整版本课件.ppt

肝硬化护理查房肝硬化护理查房烟台海港医院烟台海港医院 消化内科消化内科 王丹王丹.简要病史简要病史1.1.一般资料一般资料：5 5床床 李军李军 男男 6363岁岁 汉族汉族 已婚已婚 退休退休 2.2.主诉主诉：腹胀，皮肤、巩膜黄染腹胀，皮肤、巩膜黄染1 1周周 来院来院n n入院生命体征入院生命体征入院生命体征入院生命体征：T 36.2T 36.2，P 108P 108次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，BP 116/74BP 116/74Hg Hg n n一般情况一般情况一般情况一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作3 3.病史病史病史病史：n n 患者近一周无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不患者近一周无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不振，无厌食油腻，无呕血呕吐，无呕血黑便。患者自发病以来神志清，振，无厌食油腻，无呕血呕吐，无呕血黑便。患者自发病以来神志清，精神可，夜眠可，小便色黄，大便正常，体重无明显改变。精神可，夜眠可，小便色黄，大便正常，体重无明显改变。4.4.既往史既往史既往史既往史：n n 患者既往有患者既往有“心房纤颤心房纤颤”病史多年，否认肝炎，结核等病史多年，否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认外传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史，有输血史。伤史，有输血史。n n .实验室检查实验室检查 淋巴细胞比率 7.6%单核细胞比率 20.2%淋巴细胞数 0.40血红蛋白 71 g/L 红细胞压积 27.8%平均血红蛋白量 18.7PGD一二聚体 2.2mg/L B型脑钠肽 104.4 总胆红素 34.5 直接胆红素15.2 前白蛋白 88 血糖 10.7 mmol/L 总胆固醇3.04 mmol/L 甘油三酯0.44 mmol/L钠 129 mmol/L 钾 3.17mmol/L 钙2.00 mmol/L .入院诊断和相关治疗1.1.入院诊断：入院诊断：肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期2.2.相关治疗：相关治疗：n n内科护理常规，二级护理，测血压内科护理常规，二级护理，测血压bidbid，低脂糖尿病优，低脂糖尿病优质低蛋白高维生素饮食质低蛋白高维生素饮食n n记记2424小时出入量小时出入量n n并遵医嘱给予速尿、螺内酯并遵医嘱给予速尿、螺内酯 利尿，还原型谷胱甘肽，利尿，还原型谷胱甘肽，氨基酸氨基酸 保肝，以及营养，补液等对症支持治疗。保肝，以及营养，补液等对症支持治疗。3.患者入院后先后抽腹水两次患者入院后先后抽腹水两次，均为黄色澄清液体，均为黄色澄清液体，每次均每次均为为2000ml.2000ml.概念概念n n肝硬化（肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）是由一种或多种原因）是由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。亡。.肝硬化肝硬化肝脏肝脏.发病率n n 全世界肝硬化人群平均发病率为全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/1017.1/10万。万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第第5 5位，且近位，且近1010年来其死亡率还在不断提高。年来其死亡率还在不断提高。n n 我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。也是我国人群死亡的主要原因。.营养障碍营养障碍药物中毒药物中毒血吸虫病血吸虫病代谢障碍代谢障碍循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化病因病因最常见最常见.发病机制发病机制肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压门静脉高压肝功能减退肝功能减退致病因素致病因素残存的肝细胞增生形成再残存的肝细胞增生形成再生结节生结节纤维组织增生形成假小叶纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱肝脏血循环紊乱特征性病特征性病理改变理改变.病理分类病理分类肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前按结节大小形态分为不同的病理类型，目前按结节大小形态分为不同的病理类型，目前按结节大小形态分为不同的病理类型，目前按结节大小形态分为4 4 4 4型型型型n n小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化 n n大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化 n n大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 n n不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化.病病 理理 分分 类：类：大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm最常见最常见大小结节混合性大小结节混合性.分期分期n n肝功能代偿期n n肝功能失代偿期.临床表现代偿期临床表现代偿期症状症状乏力乏力消化道症状（纳差、消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）恶心、腹胀、腹泻）体征体征 肝、脾轻度肝、脾轻度肿大肿大实验室检查实验室检查肝功基本正常肝功基本正常.临床表现失代偿期临床表现失代偿期1.1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。2.2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状.3.3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。4.4.肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成.男性可有乳房发育，性功能减退女性可有闭经，不孕等男性乳房发育男性乳房发育6.内分泌失调内分泌失调.并发症并发症n n肝性脑病（最严重的并发症，最常见的死亡原因）肝性脑病（最严重的并发症，最常见的死亡原因）n n上消化道大量出血上消化道大量出血 （最常见并发症）（最常见并发症）n n感染感染 n n原发性肝癌原发性肝癌 n n肝肾综合征肝肾综合征 n n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n n肝肺综合症肝肺综合症 n n腹水腹水 .腹水形成的因素腹水形成的因素n n门静脉压力增高。门静脉压力增高。n n低蛋白血症。低蛋白血症。n n肝淋巴液生成过多。肝淋巴液生成过多。n n抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。增加。n n有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。过率降低，排钠和排尿量减少。.腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：盐盐1.2-2.0g/d,1.2-2.0g/d,水水1000ml1000ml或尿量或尿量500ml500ml2.2.增加钠、水的排出增加钠、水的排出（使用利尿剂）（使用利尿剂）仅有腹水，每日体重仅有腹水，每日体重0.5Kg0.5Kg 伴有水肿，每日体重伴有水肿，每日体重 1.0Kg1.0Kg3.3.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压:对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋白或血浆，以促进腹水消退白或血浆，以促进腹水消退4.4.腹水浓缩回输腹水浓缩回输:将抽出的腹水经浓缩处理后再经静脉回输，起到将抽出的腹水经浓缩处理后再经静脉回输，起到清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。.5.难治性腹水（1）大量排放腹水加输注蛋白（2）外科治疗：（易诱发肝性脑病易诱发肝性脑病）腹腔颈静脉引流 胸导管颈内静脉引流术（3）肝移植：主要针对顽固性腹水.肝硬化的治疗原则肝硬化的治疗原则 1.1.休息休息 2.2.饮食：热量饮食：热量2000-30002000-3000卡卡/d/d，蛋白，蛋白100g/d100g/d。3.3.药物治疗：药物治疗：无特效药，消化酶，秋水仙无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用碱有抗炎及抗纤维化作用 4.4.腹水治疗腹水治疗 5.5.手术治疗手术治疗 6.6.中药：消症益肝片中药：消症益肝片 乙肝扶正胶囊乙肝扶正胶囊 7.7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植细胞治疗：自体骨髓干细胞移植 .肝硬化的护理诊断1.1.体液过多体液过多体液过多体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关2.2.营养失调营养失调营养失调营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。食欲减退、消化和吸收障碍有关。3.3.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关与肝功能减退、大量腹水有关 4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。瘙痒及长期卧床有关。5.5.潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病6.6.焦虑焦虑焦虑焦虑：与担心预后和经济负担有关。：与担心预后和经济负担有关。7.7.有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐，厌食有关。吐，厌食有关。8.8.自我形象紊乱自我形象紊乱自我形象紊乱自我形象紊乱.肝硬化的护理措施体液过多n n护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加n n护理措施：护理措施：1.1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。n n2.2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便n n3.3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d1000ml/d4.4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。n n5.5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。出入量。6.6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。.肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量 护理目标：护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：护理措施：1.1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml1000ml左右；如有低左右；如有低钠血症，则限制在钠血症，则限制在500ml500ml以内，以内，3.3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。静脉补充足够的营养。5.5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。.肝硬化的护理措施活动无耐力护理目标：护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加耐力增加护理措施：护理措施：1.1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.2.协助病人日常基本生活。协助病人日常基本生活。3.3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。.肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险 n n护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。n n护理措施护理措施 ：n n 1.1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。为宜，减少皮肤摩擦。n n 2.2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。n n 3.3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。托起，防破溃。n n 4.4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。n n 5.5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。n n 6.6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。.肝硬化的护理措施潜在并发症n n护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。脉搏、血红蛋白水平正常。n n护理措施：护理措施：n n 1.1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施n n 2.2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。慎用镇静催眠药。n n 3.3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。遵医嘱使用止血剂。n n 4.4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。容等指标。.肝硬化的护理措施焦虑n n护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。n n护理措施：护理措施：n n 1.1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。n n 2.2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。n n 3.3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。n n 4.4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。以免发生意外。.健康教育健康教育n n1.1.休息指导休息指导休息指导休息指导:代偿期减少活动，仍可参加工作：该患者为失代偿代偿期减少活动，仍可参加工作：该患者为失代偿 期，应卧床休息，身心休息，不过劳为治疗的重要措施之一。期，应卧床休息，身心休息，不过劳为治疗的重要措施之一。n n2.2.饮食指导饮食指导饮食指导饮食指导：低温软食，低蛋白饮食，限制钠及水的摄入，避免：低温软食，低蛋白饮食，限制钠及水的摄入，避免服用肝毒性药物。服用肝毒性药物。n n3.3.皮肤的保护皮肤的保护皮肤的保护皮肤的保护：腹水多伴，皮肤干枯粗糙，浮肿瘙痒，抵抗力弱，：腹水多伴，皮肤干枯粗糙，浮肿瘙痒，抵抗力弱，做好皮肤护理，每日温水擦浴，避免用力搓，衣着宽大柔软，易吸汗，做好皮肤护理，每日温水擦浴，避免用力搓，衣着宽大柔软，易吸汗，床铺平整洁净，定时更换体位，防褥疮，瘙痒者，勿手挠，以免感染床铺平整洁净，定时更换体位，防褥疮，瘙痒者，勿手挠，以免感染n n4.4.用药指导用药指导用药指导用药指导：详细讲解服药剂量名称时间方法，教会观察疗效及：详细讲解服药剂量名称时间方法，教会观察疗效及不良反应，如软弱无力，心悸提示低钾钠，及时就医。不良反应，如软弱无力，心悸提示低钾钠，及时就医。.