肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗课件.ppt

肿瘤相关性静脉血栓栓塞症肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗诊断与治疗定定 义义 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症()是指静脉内形成血凝块，导致是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓深静脉血栓()和或肺栓塞和或肺栓塞()同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式病理生理病理生理 年提出形成年提出形成三联病理生理理论三联病理生理理论发病机制发病机制高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮因子损伤内皮因子损伤内皮 理理论论流行病学流行病学肿瘤相关：年，法国医师肿瘤相关：年，法国医师 首次报道癌症患者合并静脉首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞血栓栓塞 流行病学流行病学所有中所有中:发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者 提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤特发性患者年内发现肿瘤特发性患者年内发现肿瘤流行病学流行病学所有肿瘤患者所有肿瘤患者:发生有症状的发生有症状的反复发生反复发生发生双侧发生双侧尸检发现尸检发现流行病学流行病学肿瘤类型与肿瘤类型与,.流行病学流行病学癌症合并死亡率大幅升高癌症合并死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.000.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤Number of DaysP Probability of Death,.临床表现临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎()深静脉血栓形成深静脉血栓形成()局部触痛、红斑局部触痛、红斑坚硬条索坚硬条索超声检查阴性超声检查阴性疼痛疼痛沉重感沉重感同侧肢体远端水肿同侧肢体远端水肿影像学诊断影像学诊断 静脉超声静脉超声静脉造影静脉造影胸片胸片血管造影血管造影通气灌注扫描通气灌注扫描肺血管造影肺血管造影 指南指南:术后术后 的预防的预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续分钟以患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续分钟以上应该接受药物预防上应该接受药物预防预防至少持续至术后天预防至少持续至术后天,伴随有高风险的癌症伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至周患者接受大型手术后需延长预防期至周抗凝禁忌抗凝禁忌抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书肿瘤相关治疗肿瘤相关治疗非药物性非药物性间断式气囊静断式气囊静脉脉压迫迫()弹力袜力袜腔静脉腔静脉过滤过滤器器药物药物普通肝素普通肝素()低分子量肝素低分子量肝素()口服抗凝口服抗凝剂介入治介入治疗肿瘤相关治疗肿瘤相关治疗治疗推荐治疗推荐 确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（），或低分子肝素皮下注射可选普通肝素（），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少天过渡期，联用如选华法林长期用药，应有至少天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至在抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至在之间之间治疗推荐治疗推荐 肿瘤患者应接受个月以上的低分子肝素或华肿瘤患者应接受个月以上的低分子肝素或华法林治疗法林治疗合并的患者应接受个月以上的治疗合并的患者应接受个月以上的治疗治疗推荐治疗推荐 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性的预防治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗n普通肝素普通肝素需监测，血小板计数需监测，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松长期应用肝素可能会导致骨质疏松n低分子肝素低分子肝素无需常规监测无需常规监测生物利用度接近生物利用度接近严重出血并发症较少，较安全严重出血并发症较少，较安全n维生素维生素 拮抗剂拮抗剂需常规监测值需常规监测值易受许多药物及富含维生素食物的影响易受许多药物及富含维生素食物的影响治疗推荐治疗推荐 的研究设计 .名无治疗实体恶性肿瘤患者*第 和 周:每天次 如 第 到 周:相同剂量 每天次那屈肝素()*安慰剂()死亡率循证依据循证依据无肿瘤患者生存期的延长：无肿瘤患者生存期的延长：研究中的肿瘤类型研究中的肿瘤类型癌症癌症类型型那屈肝素那屈肝素()安慰安慰剂()结直直肠乳腺乳腺肺肺胃或食管胃或食管肝，胆囊或肝肝，胆囊或肝门部胆管部胆管前列腺前列腺胰腺胰腺其他其他 .对于平均寿命对于平均寿命 个月的癌症患者，个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好低分子肝素组疗效更好生存中位数生存中位数平均寿命平均寿命 个月的患个月的患者者 那屈肝素那屈肝素 月月:安慰安慰剂 月月 .生存生存随机化后时间（月）低分子肝素延长生存期低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件不增加主要出血事件安慰安慰剂()那屈肝素那屈肝素()值值主要出血主要出血任何出血任何出血 .月3020100 累积病情进展时间1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001月50403020100 累积生存率1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.0011.顺铂 吉西他滨 那屈肝素 ()2.顺铂 吉西他滨().生存率病情进展时间低分子肝素延长无低分子肝素延长无晚期胰腺癌患者生存期晚期胰腺癌患者生存期化疗肿瘤患者的血栓预防化疗肿瘤患者的血栓预防研究研究n研究对象研究对象n发生远处转移或局部进展的肿瘤患者发生远处转移或局部进展的肿瘤患者n肺癌肺癌n乳腺癌乳腺癌n胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤(胃、结肠、直肠、胰腺胃、结肠、直肠、胰腺)n卵巢癌卵巢癌n头颈部肿瘤头颈部肿瘤n 功能状态功能状态)溶栓或溶栓或取栓取栓术术中危中危 ()住院治住院治疗疗低危低危 ()早期出院或早期出院或门诊门诊治治疗疗 肺栓塞治疗肺栓塞治疗溶栓适应征溶栓适应征溶栓禁忌征溶栓禁忌征急性肺栓塞溶栓给药策略急性肺栓塞溶栓给药策略 溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标 呼吸困难好转呼吸困难好转减慢，升高，脉压增宽减慢，升高，脉压增宽动脉血气分析示上升，回落动脉血气分析示上升，回落心电图提示急性右室扩张表现好转心电图提示急性右室扩张表现好转超声心动图表现超声心动图表现水平显著提高水平显著提高荆志成志成 等等.中中华医学医学杂志志.;.抗凝治疗抗凝治疗对于疑诊的患者即需立即启动抗凝治疗对于疑诊的患者即需立即启动抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键措施是降低住院期间死亡率的关键措施临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗周末住院的患者预后差于周中住院患者周末住院的患者预后差于周中住院患者主要原因为启动抗凝治疗的时间延后主要原因为启动抗凝治疗的时间延后.周末住院周末住院周中住院周中住院抗凝治疗华法林抗凝治疗华法林维生素拮抗剂华法林的应用问题维生素拮抗剂华法林的应用问题抗凝治疗普通肝素抗凝治疗普通肝素起效快起效快半衰期短半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者适用于严重肾功能不全患者()孕妇孕妇肝素诱发血小板减少症（）发生率相对高肝素诱发血小板减少症（）发生率相对高需要监测需要监测抗凝治疗低分子量肝素抗凝治疗低分子量肝素分子量分子量 根据体重给药根据体重给药严重肾功能不全严重肾功能不全()治疗剂量需减量使用治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整预防剂量无需调整和骨质疏松发生率较普通肝素低和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能注意监测肝功能 腔静脉滤器腔静脉滤器 适应征适应征抗凝治疗禁忌抗凝治疗禁忌抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期计划外科中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期计划外科手术手术严重血小板减少症严重血小板减少症抗凝失败抗凝失败即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复复即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展肝素引起的血小板减少症肝素引起的血小板减少症术前准备术前准备拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者 .急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识中华内科杂志中华内科杂志.小小 结结为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死诊断主要依赖水平和影像学检查诊断主要依赖水平和影像学检查重视使用诊断危险评估根据右心功能而不是血栓重视使用诊断危险评估根据右心功能而不是血栓面积来评估危险度面积来评估危险度重视治疗策略规范高度疑诊或确诊的患者应立即重视治疗策略规范高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗给予抗凝治疗非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐高危肿瘤非住院患者进行的预防性治疗：高危肿瘤非住院患者进行的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者有既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素有既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素麻醉时间小时麻醉时间小时晚期癌症晚期癌症卧床休息卧床休息天天患者年龄患者年龄岁岁住院卧床抗凝预防推荐住院卧床抗凝预防推荐对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床天）天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住，应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌确认是否有抗凝禁忌诊断评估方法诊断评估方法