2022儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识——临床表现及诊断解读（全文）.docx

2022儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识一临床表现及诊断解读(全文)特应性疾病倾向于以一种称为“特应性进程(atopic dermatitis )”的 过程逐渐发生，在婴儿期或儿童早期，通常首先表现为特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)和/或食物过敏，随后发生过敏性鼻炎/结膜炎和/或哮喘。 AD是一种慢性复发性、炎症性、瘙痒性皮肤病，通常于婴儿期发病，其 病因和发病机制复杂，涉及遗传易感性、环境因素、皮肤屏障异常及免疫 异常等，其中环境因素包括食物变应原、吸入性变应原等。食物过敏是由 食物变应原引起的机体异常或过度的免疫反应，可累及皮肤、消化道、呼 吸道及心血管系统等，症状可非常轻微，亦可很严重，甚至危及生命。AD 相关食物过敏临床表现多样，其诊断需结合病史、临床表现及相关辅助检 查等综合分析，目前临床工作中，存在诊断不规范及过度诊断等问题。儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识(以下简称共 识)是由中华医学会皮肤性病学分会儿童学组、中华医学会儿科学分会皮 肤性病学组联合中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会，组 织国内专家，结合国内外研究进展，反复讨论修改而成。该共识是国内学 者对儿童特应性皮炎相关食物过敏的临床表现、诊断及管理进行的首次系 统阐释，了解这一共识，有助于更好地管理疾病。对该共识的解读分两部 分进行，该部分主要针对临床表现及诊断部分进行解读。1、儿童AD与食物过敏的关系BAT对花生和其他食物过敏的诊断非常准确，但其目前主要用于科研研 究。随着进一步的标准化，这些食物过敏的体外测试可能会在临床中更广 泛应用。这里需要强调，由于健康人群和无症状食物过敏患儿体内均可存在IgG抗 体，不建议将抗原特异性IgG抗体用于食物过敏诊断。3.4诊断流程共识用图表对AD患儿伴发食物过敏的诊断流程进行了阐述，临床工作中，需要对具体情况进行详细分析，作者在原共识流程图的基础上进行了进一步阐述，详见图10“而<*|«<“而<*|«<M 笛< 'I « ! rl -*， SH -i - l.l伊的。 m m。 Ukflfk* Wtt«2， 宏,艮 *p'9， £量缘乂丹*， 1 -, ” HH0(>”“CtAM分I& R， e，口”，< 2/ I If-MAR-MltmwI lK4|pM«ar A* «iw< db faaal *!UV<i -4.小结依靠可信的病史和临床症状，选择合适的实验室检查手段，有利于寻 找可疑的食物变应原，降低食物过敏的风险，有助于AD症状改善，但仅 仅根据实验室检查结果，以偏概全,过度回避饮食，将不利于儿童生长发 育。因此，AD相关食物过敏的诊断需结合病史、临床症状和实验室检查 综合分析。共识中引用了大量的研究数据，表明食物过敏的患病率显著增高，同 时AD患儿伴发食物过敏的患病率也较高，说明二者存在明显相关性，但 二者是因果关系,还是共病关系，目前观点不一。二者的相关性概括起来 主要为以下几点：（1 ）与健康儿童相比，中重度AD患儿发生多种食物 变应原皮肤点刺试验（skin prick test,SPT ）阳性或血清特异性免疫球蛋 白 E （ specific immunoglobulin E,sIgE ）升高的风险增加；（2 ）若 6 月 龄时发现多种食物变应原SPT阳性或slgE升高，则7岁以内AD的患病 风险增加；（3 ）存在多种食物变应原SPT阳性或slgE升高,或既往发生 过严重过敏反应的AD患儿，其疾病严重程度更重，病情常迁延反复。AD与食物过敏存在相关性，但不能将这种相关性"放大，片面认为 "AD就是由于食物过敏这一单一因素导致的”,这种观点是错误的。由于 患者教育工作不深入，患儿护理人员往往错误地认为食物过敏是AD发病 的仅有原因。这往往导致治疗不充分、过度忌食或限制饮食，进而导致患 儿营养缺乏。实际上，AD的病因和发病机制复杂，涉及遗传易感性、环 境因素、皮肤屏障异常及免疫异常等多方面。临床工作中，对部分既往有 食物过敏表现、经规范化治疗管理仍不能完全缓解的中、重度AD患儿， 同时患儿家属亦有食物过敏病史者，需注意筛查患儿是否存在食物过敏， 切不可无选择性地对所有AD患儿进行筛查。2、从机制上理解AD相关食物过敏的临床表现从机制上，食物过敏可大致分为Ig E介导、非Ig E介导和混合型3种 类型了解不同类型的发生机制有助于理解AD相关食物过敏的临床表现。2.1 IgE介导的速发型食物过敏易累及皮肤，往往表现为非湿疹样皮疹食物变应原进入机体后，诱导变应原特异性B淋巴细胞产生IgE类抗 体应答，IgE以其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE高亲和力受 体Fc?R I结合，使机体处于致敏状态；当机体再次接受相同变应原时, 变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，使多个Fc?R I交联 形成复合物，启动活化信号；活化的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放生物活 性介质，包括预存在颗粒内的介质，如组胺以及细胞活化后新合成的介质, 如白三烯、血小板活化因子和白细胞介素（IL）-4、IL-5、, 刺激平滑肌收缩，引起毛细血管扩张和通透性增加。IgE介导的速发型食物过敏通常在食物暴露后2 h内出现症状，易累 及皮肤，但并不表现为"湿疹样反应”，而是表现为一过性全身潮红、水肿 性红斑、风团乃至血管神经性水肿等，自觉不同程度瘙痒；此外，还常累 及以下系统：胃肠道表现包括恶心、呕吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹 胀、腹泻、便秘、消化道出血等；呼吸系统表现包括打喷嚏、流涕、鼻 塞、声音嘶哑、喘息和咳嗽等；一些患儿会出现眼睛瘙痒、结膜充血、眼 泪增多和眶周水肿等眼部症状；严重时可能出现心动过速、低血压、四肢 厥冷等过敏性休克表现。由IgE介导的牛奶蛋白、鸡蛋、小麦和大豆过敏往往能随年龄增长逐 渐耐受；而IgE介导的花生、坚果、贝类过敏症状往往会持续至成年2 同时IgE介导的食物过敏因地域和饮食习惯不同而存在差异性。AD患者中40%60%的食物过敏病例为IgE介导的食物过敏，即非 湿疹样表现。此外，有些患儿可能在最初发生反应后68 h出现短暂的麻 疹样皮疹，并在数小时内消失，被认为是"迟发的IgE介导的过敏反应。2.2 非IgE介导的食物过敏主要累及胃肠道，累及皮肤时表现为湿疹再发或加重 非IgE介导的食物过敏多数是由T淋巴细胞介导的迟发型 超敏反应,机制是致敏原诱导的一种细胞性免疫应答，此型反应与抗体及 补体无关，而与效应T淋巴细胞及其产生的细胞因子有关。另外，嗜酸性 粒细胞也参与非IgE介导的食物过敏，但具体机制仍在研究中。非IgE介导的食物过敏主要影响胃肠道，如过敏原特异性T淋巴细胞在食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导的直肠结肠炎和食物 蛋白肠病的病因中起作用，且主要涉及对牛奶过敏的婴幼儿，通常在1 5岁后可缓解。少数情况下，非IgE介导的食物过敏也可累及皮肤，通常在进食致敏 食物后648 h甚至数天后才出现症状。主要表现为湿疹的复发或原有的 湿疹损害进一步加重，出现新发皮疹或渗出等急性或亚急性湿疹的表现。 非IgE介导的食物过敏由于缺乏特异性诊断试验，其患病率尚不确定。2.3 上述2种机制共同介导的食物过敏，症状表现多样化 此类患 儿往往在进食后很快出现IgE介导的速发症状，随后又在数小时或数日 后继发湿疹表现，这类患儿大多合并特应性疾病，如过敏性哮喘或过敏性 鼻炎等。3、AD相关食物过敏的诊断需要结合多因素综合分析AD相关食物过敏的诊断需要结合详细的病史、AD临床表现及严重程 度、辅助检查等综合诊断，在临床中，切忌仅依靠辅助检查即诊断食物过 敏，临床医师需要结合患儿病史等信息，对辅助检查结果作出正确解释。3.1 病史 病史询问是诊断食物过敏的第1步，详细的、正确的病 史对于食物过敏的判断具有重要作用。病史询问需要包括以下几点：可疑的诱发食物、皮肤接触及经口摄入情况、 进食与症状发生的时间关系、不同器官的症状表现、患儿生长发育史、母 乳喂养的患儿还需详细询问母亲饮食。止的卜，还要询问个人与家族的特应 性病史、既往类似症状发生情况以及其他可能的诱发因素，如运动、药物、 酒精等。可靠的病史描述对于诊断ig E介导的速发型食物过敏有较高价值，特 别是既往有明确进食某种食物后产生速发反应症状的病史。但对于迟发型 食物过敏者，由于发生时间相对滞后，病史回忆易受其他因素影响，其参 考价值可能有限，如有可能可从饮食日记中寻找有价值的信息。3.2 AD的临床表现及严重程度 由于伴发食物过敏的AD患儿除表 现为经典的速发反应症状外，还可表现为湿疹的复发或加重。因此，对病 情严重程度的评价是诊断AD食物过敏的重要部分。目前用于AD严重程 度的评估方法包括AD积分指数(scoring atopic dermatitis index , SCORAD)评分、湿疹面积严重度指数评分、研究者整体评分等。其中 SCORAD评分包含对客观体征和主观症状(瘙痒、睡眠)的评价，被临床 广泛采用。此外，AD患儿或其护理人员还可通过源自患者的湿疹评价（patient oriented eczema measure , POEM ）" 3问卷进行严重程度自我评估, 问卷设计了 7个问题，分别对过去1周内瘙痒、睡眠影响、出血、渗出、 锻裂、脱屑、干燥/粗糙出现的频率进行评分。3.3 辅助检查食物过敏常见的辅助检查需基于发生机制进行选 择，临床工作中,需要通过AD患儿的阳性病史，初步识别是何种机制介 导的食物过敏，进而针对性开具辅助检查。忽略患儿病史，仅千篇一律地 开具化验检查是错误的。以下对常见食物过敏诊断相关的实验检查进行简 述，以帮助临床工作者合理选择。3.3.1 SPT SPT是常用于诊断IgE介导的食物过敏的检查手段, 作用原理是抗原特异性ig E吸附到肥大细胞、嗜碱性粒细胞等，诱发其脱 颗粒，释放组胺，从而导致受试部位皮肤出现风团。检查方法：测试时应 同时设立阳性（组胺10 mg/L ）及阴性对照（生理盐水）,常取患者前臂 屈侧正常皮肤，将测试液滴在测试部位，用点刺针垂直刺入皮内约1 mm , 5 min后拭去测试液,1520 min后观察结果。结果判定：以风团大小 作为判断标准，红晕的大小则作为参考；当点刺处风团直径较阴性对照大 3 mm以上判定为阳性，与阳性对照风团进行比较，点刺处风团直径是阳 性对照风团直径的1/2者为+ + ,直径相同者为+ + + , 2倍及2倍以上者 为+ + +。更精确的方法是测定风团面积，可采用手动扫描装置或应用合适的计算机软件进行终点滴定和形态测量。结果解读：SPT阳性仅能证实患儿 对某种过敏原致敏，不能诊断对某种过敏原过敏，需结合临床症状、病史 等综合分析；SPT阴性预测值(negative predictive value,NPV )临床指 导价值更高，SPT的NPV>90%有助于排除IgE介导的速发型食物过敏 反应，SPT阳性则需要结合病史，分析是否需要通过进行诊断性饮食回避、 食物激发试验进一步确诊。检查要求：在行SPT前，停用一代抗组胺药物 至少2 d ,二代抗组胺药物至少7d 4-5 o基于安全性考虑，伴有皮肤 划痕征、操作部位有皮疹、既往有严重过敏反应史等情况下，不推荐进行 SPTO3.3.2 slgE sig E检测是目前已广泛用于食物过敏诊断的一种实验 室检查方法，可为机体致敏情况提供较好的量化指标，协助临床了解由igE 介导的速发型过敏反应，目前多项研究已经建立食物IgE阳性预测值，但 在不同年龄、不同人种、不同疾病状态、不同食物抗原之间存在区别。 目前学界普遍以slgE 0.35 kU /L为临界值(cut-off level) 6 0当患者 皮损广泛无法进行SPT、或者患者处于高度敏感状态而SPT具有一定风险、 或者患者服用抗组胺药物影响检查结果判定时，可考虑单独进行血清slgE 检测。尽管slgE与SPT均是针对IgE介导的速发型过敏反应，但两者检 测结果并不完全一致，检测结果可能取决于受试者的年龄、过敏原种类等 7 0 slgE的检测结果，阴性的临床意义要大于阳性，检测获得的阳性 结果必须结合临床表现、诊断性饮食回避进行解读，必要时需进一步行食 物激发试验确定过敏原种类。3.3.3 特应性斑贴试验(atopy patch test, APT) APT最早应用于检测空气中吸入性致敏原，后来陆续有临床研究用于检测食物变应 原，具体操作参照 European Task Force on Atopic Dermatitis（ ETFAD ） 建议进行8 ,简述如下：将食物抗原置于斑试器中，贴于未受累部位 （如后背肩胛区）皮肤，48 h后移除，等待24 h后再观察皮肤的变化。结果判定：无反应（-）,红斑、轻微浸润（+ ）,红斑、少许丘疹（+ + ）, 红斑、较多丘疹（+ + + ）,红斑、丘疹、水疱（+ + + + ） o APT对非IgE 介导的食物过敏有一定诊断价值，但由于不同临床研究群体的阳性预测值 差异较大、阳性预测值与食物抗原种类有关、缺乏标准化和可重复性等多 种原因,APT并不推荐常规临床应用。3.3.4 口服食物激发试验（oral food challenge fOFC） OFC 是诊 断食物过敏最可靠的方法，可分为开放性、单盲及双盲OFC。其中双盲安 慰剂对照食物激发试验（double-blind , placebo-controlled food challenge , DB PC FC）是食物过敏诊断的金标准9 。目前临床上多采用 开放性OFC用于婴儿食物过敏的诊断。激发试验过程中可能存在严重过 敏反应风险，因此，OFC应在经验丰富的医护人员监测下进行，实施现场 应配备抢救设备与药物10。指南强调，对疑似AD相关食物过敏的患 儿，在OFC前需先进行诊断性饮食排除试验，严格回避可疑食物46周 后，再给予OFCo由于一些药物可能干扰试验结果，在进行试验前需停用 相关药物，如抗组胺药、糖皮质激素和免疫抑制剂、非苗体类抗炎药、血 管紧张素转化酶抑制剂等11-130食物激发初始剂量根据病史或者参 考文献设定考3 ,间隔1530 min后增加食物剂量。既可在初始剂量的基础上剂量翻倍，也可呈对数级增量，如牛奶初始剂量为 5 mL ,以后可依次为 10 mL、30 mL、60 mL、120 mL 11 0 在试验期间，注意监测生命体征，观察呼吸道、消化道等的症状，试验前 后进行SCORAD评分。出现以下临床表现之一则认为食物激发试验阳性14:风团、血管神经性水肿、恶心、呕吐、腹泻，咳嗽、哮喘、休克、 SCORAD评分增加(基础SCORAD评分50分，食物激发后分数提高 20% ,或者基础SCORAD评分450分，食物激发后分数增加10分)。 一旦出现食物过敏症状或者达到食物激发的最大剂量即停止试验。试验 当天患儿进行食物过敏激发试验结束后观察6h无症状才可返家，每种食 物激发试验至少间隔1周15-16 。3.3.5 诊断性饮食回避试验 不具备进行OFC的条件时，可采用诊断性饮食回避试验来协助判断食物过敏。这是一个简单可行、相对比较安 全的方法。患儿严格回避可疑食物46周，若患儿疑似为牛奶蛋白过敏, 建议饮食回避期间使用完全无过敏原的氨基酸配方粉替代，如果临床症状 得到明显改善，则高度怀疑对此种食物过敏，继续回避，半年或1年后复 查；如果临床症状没有明显改善，则可能与该种食物没有关系，可以继续 使用。对于食物过敏的患儿，饮食替代品须保证患儿营养需求，否则过度 的饮食回避会影响患儿的生长发育。3.3.6 其他其他用于诊断食物过敏的诊断试验包括组分诊断(component-resolved diagnosis , CRD )和嗜碱性粒细胞激活试验(basophil activation test, BAT) 17 0 CRD 使用纯化或重组的过敏原 (如rAra h2 )来识别过敏原slgE抗体，它们可在标准量上区分各种致敏、非致敏和交叉致敏分子。BAT是用致敏蛋白作为刺激剂进行的，在刺激下, 嗜碱性粒细胞表面表达或上调CD63和CD203C等蛋白质的水平。虽然