农村合作医疗调查报告修订稿.docx

Document number AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG农村合作医疗调查报告为加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调发 展，一年多来，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定精神，各 级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与，我市初步确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗（以下简称新农 医）体系。为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效机制，对我市新农 医的运行情况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度的现状和成效、研究分析存在的 问题和困难，提出发展对策。一、现状和成效2012年，我市共有乡镇132个，村（居）委会3914个，常住人口万。其中农业人口 380 万,户数万，农民人均纯收入6221元。乡镇卫生院155个，村卫生室2838个，乡村医生 3273人。自XX年7月1日镇海区率先开展新农医试点工作以来，至今除海曙区外，其他 各县（市）区已全面推开。截止今年12月底，全市参保乡镇109个，占83%,参保村2694 个，占69%,参保人数达万人，占全市农业人口的机主要工作成效：（一）加强领导、精心实施、规范管理，初步建立了新农医制度的良性运行机制。一是加强领导。市委市政府和县（市、区）、乡镇党委政府高度重视新农医，从实践 “xxxx”重要思想和统筹城乡发展重大战略出发，切实加强领导，研究政策制度，健全组织机构，落实支持和保障措施。市政府XX、XX连续两年把实施新农医工作列入政府实事工 程，各县（市）区根据市政府指导意见，结合当地实际，制定了新农医实施办法及相关制度; 成立了由常务副县（市、区）长为组长，各相关部门负责人参加的新农医协调小组，并设立 经办机构。市和县（市、区）两级政府都把实施进度和实施成效列入政府目标管理责任制考 核内容;各级财政安排专项资金，确保新农医政府资助资金的到位。二是精心实施。各级政府建立专门的工作班子，确定实施方案，召开动员大会，广泛宣传 新农医制度的优越性，积极引导和动员农村群众参加;卫生、财政、民政、农业、宣传等有 关部门积极做好业务指导、政策宣传解释和工作督促;人大、政协等部门也给予了高度的关 注、支持和监督;基层乡镇、村（社区）的广大党员干部分片包干，承担了组织发动、人员登 记、经费收缴和医保卡发放等大量基础工作。由于各级政府和有关部门领导重视，工作扎 实，群众参与热情高，确保了各地筹资工作的圆满完成和制度的顺利实施。三是规范管理。各县（市、区）成立了新农医管委会，设立了专门的新农医办公室，各乡镇 也相应成立了领导小组和办公室，各行政村（社区）设立了新农医联络员，三级组织网络的 建立，为新农医制度的规范管理提供了组织保证。各级经办机构在制度正式实施后，不断 完善规章制度，规范定点医疗机构管理，简化结报审核流程，实施服务承诺，努力提供优 质服务；同时切实加强基金监管，制订基金管理办法，设立基金收支专门帐户，严格费用审 核，建立重大结报金额复审制度，杜绝不合理和不合法的补偿支出，定期通报和公布基金 运行情况，提高基金运行透明度，并接受同级财政、审计等部门和广大群众的监督。（二）坚持原则、因地制宜、不拘形式，创造性地发展了新农医的多种运作模式。一是充分尊重农民意愿，坚持实施原则。各地在筹资过程中，坚持政府组织、引导、支 持，农民以户为单位自愿参加，由于宣传引导工作到位，在全面推开的县（市、区）中，参 保率均在80%以上，其中镇海、北仑、邦州、江北等达到了 90%以上，大大突破了预期的 目标。在筹资机制中，坚持了农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则，在全市 万大病统筹基金中，其中个人（包括集体经济扶持）出资万，乡镇财政资助万，县（市、区）财 政资助万，市财政已资助万，体现了一个较为合理的构成比。在基金的使用上，坚持了以 收定支、量入为出、保障适度的原则，大部分县（市、区）还设立了风险调节基金，保障合 作医疗正常运行。二是根据各地社会经济发展水平，因地制宜地确定筹资水平和补偿水平。由于综合考虑当 地农民人均收入、地方财政、保障人数和原有农村合作医疗制度基础的不同等因素，各地 在个人出资、财政资助和补偿水平上略有高低，“南三县”相对较低，市辖区相对较高。 总体上看全市筹资水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各级政府资助一 般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均补偿水平在25%35%之间， 也高于全省平均水平。三是不拘形式，积极探索各种管理模式和机制。目前，各地在新农医的具体运作模式上主 要有三种：卫生部门运作型一包括慈溪、余姚、江北、江东、大榭、镇海，占主导，建立 区域定点逐渐转诊，控制医疗费用；与农村社区卫生服务相结合，积极为参保农民进行健康 体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免，支持新农医。社会保障部门运作型一郸州区积 极探索由劳动社会保障部门统一城乡医保管理运行机制，利用城镇医保的经办机构、人员 网络和软件系统，实施新农医制度。政府委托商业保险公司运作型一北仑区、宁海县由人 寿保险公司进行运作，政府部门加强管理。各地对新农医运作机制的有益探索，为实施这 一制度打开了思路，值得尝试和探索。（三）大病统筹、医疗救助、农村社区卫生服务，着力构建三位一体的农村基本医疗保障雏 形。一是实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人员因病在定点医疗机构住院 治疗而发生的符合支付规定范围内的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费 用，分段计算，累进补偿。余姚、慈溪、镇海、北仑和宁海等地区对某些特殊疾病的门诊 医药费用也实施一定的补偿。截止今年12月底，全市住院结报75456人次，补偿总额万 元，人均补偿1711元，实际补助费用占住院总费用的%,占有效费用;门诊补偿669人 次，补偿金额万元。二是实施医疗救助，加大了困难弱势群体的医疗帮扶力度。在实施大病统筹的同时，积极 探索建立医疗救助体系。农村五保供养农民、农村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳 动能力的残疾人员，其大病统筹个人出资由县（市、区）、乡镇两级财政代缴；同时两级财政 出资每人5-20元不等，设立医疗救助专项基金，对上述对象及个别发生大额医疗费用， 严重影响其基本生活的参保对象实施除大病统筹外的医疗救助。目前开展新农医的县（市、 区）均开展了医疗救助制度，如镇海区对有效医药费用在5万元及以上的这类对象给予至少 5000元的救助。截止9月底全市到位救助资金 万，已资助低保、五保、重点优抚、患重 大疾病对象等困难人员免费参保万人，资助总额万元;资助经济欠发达区参保对象万人，资 助金额万元;对困难人员医疗费用救助5177人次，救助金额万元。三是实施农村社区卫生服务，逐步实现了农民的小病普惠。实施新农医制度后，各地将农 村社区卫生服务与新农医有机结合，借鉴城市社区卫生服务做法，开展了多种形式的农村 社区卫生服务活动。镇海、余姚、江北等地安排专项资金，通过农村社区卫生服务中心（卫 生院）适度让利，采取必检项目和农民自选项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方法 对参保人员进行健康体检，并建立健康档案。慈溪市探索小病受惠机制，将村卫生室通过 竞聘后，改建为农村社区卫生服务站，县镇两级财政对每个服务站每年给予平均3万元的 补助，服务站对参加新农医的村民提供门诊优惠，药品费用给予一定比例的让利，免收挂号 费、诊疗费和注射费，业务用房、水、电等费用则由集体经济给予补助。北仑区设立农村 社区卫生服务专项基金，按照参加大病统筹人数每人每年4元予以投入，主要用于下乡巡 回医疗、健康宣教和扶持边远地区农村社区卫生服务工作等，解决边远农村居民看病难的 问题。另外，全市农村社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的标准化建设已启动，52家农村社 区卫生服务中心（乡镇卫生院）列入标准化建设，市政府将每年投入1000万，县镇政府1： 2配套。总之，新农医制度的实施，初步构建了我市农村基本医疗保障的雏形，广大农民群众切切 实实得到了实惠，对促进我市城乡社会经济统筹发展起到了积极作用。拿一位农民的话 说，这是记忆中最深的，继农村推行家庭联产承包责任制以来，党和政府又为农民办的一 件大好事，据对全市302户家庭995人抽样调查显示，对制度的满意率达到了。二、困难和问题新农医是一项长期的艰巨的社会保障工程，实施之初，还存在许多困难和问题，概括地 讲，主要有四个方面：（一）宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高。各地在推行新农医制度过程中， 一方面由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入，另一方面农民对以大病统 筹为主的新农医缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对长期实施信心不足，导致部分农民 参保积极性不高，主动自愿参加的不多。（二）审核结算流程仍显复杂，农民结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较 短，具体规定还不够完善，成熟地覆盖一个县（市、区），乃至全市的网络信息管理系统建 设尚未启动等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调 整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。（三）政策制度尚需完善，部分地区资金沉淀过多。由于新农医刚刚起步，对具体方案设置 缺乏现成的经验，基金测算相对保守等原因，制度中出现了一些不够科学和合理的地方。 突出地表现在部分县（市、区）资金沉淀过多，影响了制度的吸引力和群众的参保积极性。（四）监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范。新农医管委会和基金监督管委会责 权不是十分明确，各地虽已成立了相应组织，但应承担哪些义务和权利没有明确规定，缺 乏规范化运作，大都仍由政府部门直接承担，缺乏民主管理制度。新农医基金收支和管理 的审计监督，还没有形成规范的程序，对委托商业保险公司运作的资金如何加强监督更缺 乏依据，一定程度上影响了基金监管的规范性和权威性。另外，随着各地新农医制度的推广实施，也出现了许多需要特别关注和研究的新情况。主 要有：一是“医保盲区”的问题。新农医制度的主体对象是农民，城镇医保的对象是城镇 职工，那些非农非城镇医保对象（包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障 人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等人群）成了 “医保盲区”，应尽 快研究解决。二是“医疗救助高门槛”的问题。目前的医疗救助制度作为大病统筹的补 充，是解决因病致贫，因病返贫的有效途径。但目前在实际运行中相当部分县（市、区）都 控制在5万元以上，才能按比例救助，救助最多限额2万元，而困难对象往往无法承受高 额的医疗费用，无法享受这一政策，需要对医疗救助的对象和救助的低线作出新的界定。 三是“农村社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的发展”问题。执行药品顺价作价后，全市相 当部分农村社区卫生服务中心（乡镇卫生院）亏损严重，实施新农医后，政府又要求这些机 构对参保人员适当减免挂号费、注射费、诊疗费和优惠部分医药费，实现对参保人员的小 病普惠政策，来促进新农医的持续发展，在财政补偿机制暂时还不到位、农村公共卫生体 系建设尚未健全的情况下，农村社区卫生服务中心（乡镇卫生院）背负了过重的公共卫生服 务职能，面临着生存发展危机，需给予应有的关注和财政补助政策的及时到位。三、对策与建议总体发展目标：XX年全面实施，覆盖面达到全市农村居民应保对象的85%以上;XX-2012 年，逐年完善政策制度，扩大覆盖面，增强保障能力;2012年前后建立较完善的农村基本 医疗保障制度，并逐步与城镇医保接轨，最终建立与我市社会经济发展水平相适应的城乡 一体的社会基本医疗保障体系。总体工作思路：着力建设“三大体系” 一是新型农村合作医疗为主导，抓住农村基本医疗 保障的突破口；二是医疗救助为补充，突出农村弱势群体的医疗救助力度，增强制度的针对 性，弥补现阶段新型农村合作医疗保障的不可及性;三是农村社区卫生服务相配套，扩大制 度的受益面，增强制度的普惠性，克服新型农村合作医疗受益面窄的弱点。清晰确立“三 个定位” 一是目标定位：最终目标是建立农村基本医疗保障制度，与城镇医保并轨，实现 城乡统筹，实施中把握制度的发展目的和方向；二是阶段定位：“低水平、广覆盖”起 步，制度将有一个较长的初级发展阶段，实施中重视制度的稳定和巩固;三是过程定位：在 巩固初级阶段成效的基础上，积极稳妥地提高保障水平、扩大保障面和受益面，实施中着 眼制度的完善和发展。切实保证“三个到位” 一是政府责任到位，既要落实个人义务，更 要强调政府责任，建立健全的组织管理体系;二是宣传引导到位，既要尊重农民意愿，又要 强调科学引导，形成农民主动参与的氛围;三是资金支持到位，既要坚持个人出资，又要保 证合理的财政资助，建立科学的筹资机制。具体发展对策：（一）进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。一是从社会保障角度，明确界定新型农村合作医疗制度的性质，强化政府责任、突出社会 管理、强调个人自主参与，明晰各自的权利和义务;二是出台中长期的发展规划和阶段性的 指导意见，处理好制度近期目标与远期目标，手段与目的，稳定与发展的关系，加强对基 层的指导，宏观把握发展方向，建立可持续发展机制;三是积极探索新的个人筹资模式，科 学引导农民群众主动地自愿地缴费，减轻基层干部工作压力；四是有关业务部门、相关学术 机构加强理论和实践的研究，在制度设计和实践相对成熟的基础上，酝酿相关的地方性法 规，从法治的角度加以规范。（二）进一步加强宣传，提高农村群众参保积极性。一是通过报纸、电视、网络等各种渠道，广泛深入地开展政策制度宣传，把参保办法、参 保人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一 制度;二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，弘扬讲奉献、献爱 心，互助共济的传统美德，使群众切实感受到制度的意义和好处，增强制度的吸引力，进步提高自觉参保意识;三是积极争取人大、政协和社会各界对新型农村合作医疗工作的关 注和支持，营造良好的工作氛围。（三）抓好巩固完善，增强制度的合理性和科学性。一是切实巩固实施成果。总结经验，科学测算，充分论证，合理确定基金收支方案，防止 基金过多沉淀或透支，保持政策的稳定性和延续性，根据农村社会经济的发展和农村居民 收入水平，原则上每二至三年对筹资标准和补助标准作适当调整，适时理顺会计年度;二是 努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年提高补偿水平。各级政府根据财力，合理增加财 政投入，个人筹资根据农村居民人均收入和对制度的认同程度，稳妥地提高，村（社区）自 治组织要根据集体经济状况给予一定投入，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力， 逐步提高参保病人的补偿水平;三是加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理的中 间环节，努力方便群众就医结报，提高服务水平和效率；四是认真调研，会同有关部门探索 解决非农非城镇医保对象的医疗保障问题。同时，有条件的地方可根据群众对农村医保的 不同需求，探索设置不同个人筹资档次和不同补偿水平的补偿机制。（四）健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理 和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督;二是加强经办机构建设，按规定落实 人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理;三是完善基金监管机制，制定监督管 理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正; 四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费 用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。（五）积极推进农村社区卫生服务建设，扩大受益面。一是加强农村社区卫生服务机构建设，优化重组现有农村医疗卫生资源，重点推进乡镇卫 生院基础设施和急救、妇保、儿保、防保、产科等服务功能建设，促进乡镇村级医疗机构 功能转型;二是结合新型农村合作医疗和农村公共卫生体系建设，不断完善农村社区卫生服 务功能，农村计生指导和残疾康复纳入社区卫生服务建设，逐步开展慢病动态管理、社区 健康教育、健康体检等服务;三是出台小病受惠政策，建立推广小病受惠机制，增强新型农 村合作医疗制度的吸引力；四是加强农村社区卫生服务队伍建设，出台优惠政策，保证农村 公共卫生人员编制和工作经费，鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作，开展卫 生支农活动，加强在职人员理论和实践培训，建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制；五 是开展农村社区卫生服务示范点建设，出台支持政策，制定具体的建设标准，分阶段推进 农村社区卫生机构和功能建设。（六）切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。一是会同有关部门制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低 救助门槛，增加救助受益面;二是新型农村合作医疗制度的医疗救助，与民政部门的医疗救 助并轨，并统一实施，建议加大财政资助力度，积极争取社会捐助，建立医疗救助专项基 金;三是建立与新型农村合作医疗的结合机制，把参加新型农村合作医疗作为享受医疗救助 的前置义务，对低保户、五保户、重点优抚等弱势群体对象参加新型农村合作医疗的个人 出资部分由医疗救助基金给予补助；四是有条件的地区，建立弱势群体门诊费用补偿机制， 对患恶性肿瘤、器官移植、尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体，实施门诊补偿，着力提 高医疗救助力度。