四川眉山公司220kV 镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书.docx

四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电 局镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热 备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分 闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生 一起带电合接地刀闸恶性误操作事故。一、事故概况1、镇江变电站10kV主接线图:2、事故经过3月11日，220kV镇江变电站当值值班员王X X、黄义巡视时发现10kV 1号电容器961开关弹簧储能不到位，控制 回路异常的缺陷，立即向站长和多能建设公司检修人员作了汇 报。3月12日9时53分，眉山地调张义义电话命令“将 10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用”。10时03 分，镇江变电站当值操作人袁义、监护人姚XX、值班负责人 王XX执行09016号操作票（操作任务：10kV 1号电容器 961开关由热备用转冷备用），操作第5项“拉开1号电容 器9611刀闸”后，检查刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在 分闸位置，但未认真检查刀闸触头位置，操作完毕后向地调张 XX作了汇报；10时06分，张XX电话命令，根据建J03- 12号第一种工作票对10kV 1号电容器961开关补做安全措 施。10时22分，镇江变电站当值操作人袁X、监护人姚义 X、值班负责人王XX在执行09017号操作票（操作任务：根 据建J03-12号第一种工作票补做安全措施）第3项“合上1 号电容器96110接地刀闸”时，发现有卡涩现象并向值班负责 人王XX进行了汇报，值班负责人王XX到现场也未对9611 刀闸实际位置进行认真核实，便同意继续操作，导致三相接地 短路。同时，造成10kV 1号电容器961开关后柜门弹开并触 及#2主变10kV侧A相母线桥，#2主变差动保护动作，202 开关、102开关、902开关跳闸，UOkVlI母、lOkVH段母线失 压，镇江站所供llOkV变电站备自投装置均正确动作，未造成 负荷损失。事故造成961开关、9611刀闸及后柜门损坏，柜内CT绝缘损坏，961间隔控制电缆损坏，其余相邻设备无异常。3、抢修恢复情况检查#2主变无异常后，于15时45分#2主变送电正常。二、事故原因分析1、10kV电容器开关柜9611刀闸传动轴弯曲变形，9611 刀闸分闸未到位，操作联锁机构不能正常闭锁接地刀闸，造成 带电合96110号接地刀闸，是造成此次事故的直接原因。2、当值运行人员违反倒闸操作规定，未认真检查9611刀 闸操作后的实际位置，仅凭分合指示来判断刀闸位置，是造成 此次事故的主要原因。3、961开关柜（成都科星电力电器有限公司生产，型号 YB-10）从2007年投运以来，长期存在带电显示装置装设点不 合理等装置性违章安全隐患，是造成此次事故的次要原因。三、事故暴露的问题近期，国家电网公司系统接连发生了 3起恶性误操作事 故，3月n日，国家电网公司紧急召开安全生产电视电话会 议，就防止恶性误操作事故作出重要指示。省公司领导当即要 求各单位认真传达会议精神，结合反违章工作开展，迅速组织开展“预防电气误操作事故专项整治行动"，严格贯彻落实各项防止误操作事故措施。然而，就在安全生产紧急电视电话会议召开的次日，眉山 公司东坡供电局运行人员有章不循，有禁不止，不认真执行“防止恶性误操作相关规定”，不认真检查刀闸操作后的实际 位置，导致了带电合接地刀闸恶性误操作事故的发生。充分暴 露出部分一线员工安全意识淡薄、工作作风漂浮、责任心欠 缺、违章行为滋生的严峻现实。眉山公司“3.12” （带电合接地刀闸）恶性误操作事故原 因与天津“2. n” 500kV吴庄变电站（带接地刀闸送电）恶性 误操作事故如出一辙，原因极为雷同。设备隐患缺陷长期存在 得不到处理、倒闸操作制度贯彻执行不到位、他人的事故教训 没有认真总结汲取，造成了类似事故的重复发生，暴露出眉山 公司对上级安全指示精神领悟不够，落实上级要求和规章制度 上存在层层衰减、层层弱化现象以及“三基”管理严重滑坡等 诸多问题。四、事故责任认定及处理决定1、东坡供电局镇江变电站当值运行人员王XX （值长）、 姚XX （正班）、袁义（副班），安全意识淡薄，思想麻痹，有章不循，有禁不止，对公司一而再、再而三严肃强调的防止 恶性误操作规定和要求麻木不仁，严重违章违规操作，应对此 次事故负主要责任。根据四川省电力公司安全生产工作奖惩 办法第31条规定：给予王XX、姚XX、袁X留用察看一 年的处分。2、东坡供电局镇江变电站站长吴义X,对本站运行人员安 全管理松懈，违章、违纪、违规操作行为姑息放任，安全事故 通报学习流于形式，在对紧急安全电视电话会议精神和防误操 作要求传达贯彻上走过场，应对此次事故负主要管理责任。根 据四川省电力公司安全生产工作奖惩办法第31条规定： 给予吴XX撤职处分，并经济处罚4000元。3、东坡供电局分管变电副局长王XX,变电运行安全管理 松懈，隐患排查治理工作组织不力，“三基”管理工作严重滑 坡，对省公司紧急安全电视电话会议精神领悟不透，防止恶性 误操作措施传达落实不力，根据“谁主管，谁负责”的原则， 应负主要领导责任。根据四川省电力公司安全生产工作奖惩 办法第31条规定：给予王XX行政记大过处分和安全黄牌 警告，并经济处罚6000元。4、东坡供电局局长李XX、党支部书记李XX,安全工作 精力投入不够，安全管理薄弱环节督促整改缺位，员工安全思 想教育不力，应负领导责任。根据四川省电力公司安全生产工作奖惩办法第31条规定：给予李XX、李XX行政记过 处分和安全黄牌警告，并经济处罚6000元/人。5、眉山公司总经理胡义、党委书记陈义、分管副总经理何 X,安全工作组织领导不力，不认真总结吸取国家电网公司通 报事故的教训，安全隐患排查治理无实效性，员工安全培训不 力，应负领导责任。根据四川省电力公司安全生产工作奖惩 办法第31条规定：给予胡义、陈X、何X行政警告处分，并 经济处罚4000元/人。6、根据四川省电力公司安全生产工作奖惩办法第31 条规定：给予眉山公司领导班子其他成员苗X、李XX、闵X X、刘XX、程XX、詹XX通报批评，并经济处罚3200元/ 人。7、根据四川省电力公司安全生产工作奖惩办法第31 条规定：给予眉山公司安全黄牌警告，中断眉山公司安全生产 记录，责成眉山公司中断东坡供电局安全生产记录。8、责成眉山公司对其余相关责任单位（部门）和责任人员 进行处理，处理结果上报省公司安监部备案。9、眉山公司领导班子在一月内到省公司进行“说清楚”。五、整顿措施1、从即日起，公司系统内暂停所有新开工的生产现场施工 作业和倒闸操作，各单位立即开展为期一周的“安全生产停产 学习整顿”活动，再次重新学习3月11日国家电网公司进一 步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神，国家电网公司系 统近期发生的各类事故通报，眉山公司220kV镇江变电站“3. 12”恶性误操作事故通报，四川省电力公司防止电气误 操作事故专项整治行动实施方案以及王平副总经理在防止误 操作事故专项整治行动启动会议上的重要讲话等内容，深刻吸 取事故教训，结合本单位实际，举一反三制定出切实有效的防 范措施。各单位要充分利用停产学习整顿时机，认真组织学 习、讨论和专题分析，深入查找本单位在安全生产管理上存在 的薄弱环节，深度挖掘可能导致不安全事件的隐患，务必要根 据本单位情况，提出相应的整改措施，制定出切实加强近期安 全生产工作的强有力安全控制措施。2、省公司将组织专门的“安全生产停产学习整顿”督查工 作小组，分片区对各单位停产学习整顿情况进行检查督促。对 停产学习整顿走过场、质量不高、要求不严的单位，省公司将 进行通报批评和严肃处理。3、各单位要结合今年省公司“预防电气误操作专项整治行 动”工作，大力开展倒闸操作技术练兵和技术演练活动，重点在倒闸操作规范性、操作质量、操作后检查、现场监护等方面 下功夫，切实提高倒闸操作质量和现场控制力度。4、切实加强现场倒闸操作监督检查。对近期（2009年5 月31日前）的所有倒闸操作，无论操作项目大小，各单位、 车间领导或管理人员必须到现场进行督察，加强对倒闸操作的 全过程监督，对工作不到位的情况，省公司一经发现将严肃处 理。5、对于目前已开工且不能立即结束的现场施工作业项目， 各单位生产领导务必要亲自把关，安排生技、安监部门专业人 员加强现场监督和控制，尽快结束现场施工作业并恢复送电。6、对近期内的电网事故处理，调度部门负责人必须到调度 室，指挥事故处理；各单位生产领导务必亲自靠前指挥，加强 现场倒闸操作监督和事故处理指导协调，确保人身、电网和设 备安全。7、各单位对学习整顿情况进行认真归纳、总结，提出有效 的隐患整改措施和强有力的安全控制措施，于3月20日下班 前将本单位停产学习整顿情况报送省公司安监部、生技部。经 省公司审查合格的单位方可复工。