重症医学科患者重度颅脑损伤护理常规.docx

重症医学科患者重度颅脑损伤护理常规1 .定义：重度颅脑损伤指（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂 伤及脑干损伤或颅内血肿）昏迷时间在6h以上，意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷。有明显神经系统阳性体征。 体温、呼吸、脉博、血压有明显改变，或GCS评分为38 分者。2 .病情观察。观察生命体征、颅内压、神志、瞳孔、尿 量、面色、伤口敷料等，及时发现病情变化，一旦出现异常， 及时报告医师处理。3 .护理措施。（1）保持各引流管通畅，开放伤或开颅术后患者，立 即接引流袋于床头。观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减 压性的伤口因颅内压升高，局部张力较大，应避免局部伤口 受压。防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察 引流量，颜色和性质的变化并准确记录，发现异常及时报告 医生并协助处理。（2）做好生活护理（口护、皮护、会阴护理），大小 便后及时清洁。（3）躁动、意识障碍者，使用床栏、约束带，以防坠床，必要时专人看护。(4)预防关节挛缩和足下垂。注意保持各关节的功能 位置，并行肢体按摩及定时活动肢体各关节，但要注意被动 活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。(5)保持呼吸道通畅。患者呕吐时，头偏向一侧，随 时清除呕吐物，以防窒息。配有活动性义齿的昏迷患者，应 将义齿取下，以防掉入气管内。(6)脑脊液鼻漏及耳漏，患者可取平卧或头高位，以 头偏向患侧为宜，便于引流，防止脑脊液逆流造成感染。宜 将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞, 任其自然流出即可，严禁经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行 感染。(7)预防颅内压增高绝对卧床，抬高床头15°30° ， 有利于静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内高压。并保持病 室安静；遵医嘱使用脱水、利尿药，以减轻脑水肿，降低颅 内压。(8)适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流 管。翻身动作平稳，避免颈部屈曲、扭转。吸痰时，避免反 复强烈刺激患者而导致剧吐。(9)中枢性高热的护理：中枢性高热患者以物理降温 为主，必要时行冬眠低温疗法以达到镇静、安眠、降低脑组 织新陈代谢、提高脑组织对缺氧的耐受力，以保护受伤脑组 织，减轻脑水肿。实行冬眠低温时，要定时监测生命体征, 保持呼吸道通畅，观察患者意识变化。