肺结核患者第一次入户随访记录表（乡镇社区卫计服务中心）.docx

肺结核患者第一次入户随访记录表镇（乡）/社区卫计服务中心一村/站患者姓名：编号口 口一口 口 口随访时间年月日随访方式1门诊2家庭口患者类型1初治2复治口淡菌情况1阳性2阴性3未查痰口耐药情况1耐药2非耐药 3未检测口症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降/其他：用药化疗方案用 法1每日 2间歇口用 量药品剂型1固定剂量复合制剂2散装药口3板式组合药4注射剂口督导人员选择1医生2家属 3自服药 4其他口家庭居住 环境评估单独的居室1有2无口通风情况1良好2 一般 3差口生活方式 评估吸烟/支/天饮酒/两/天健 康 教 育 及 培 训取药地点、时间地点：时间：年月日服药记录卡的填写1掌握2未掌握口服药方法及药品存放1掌握2未掌握口肺结核治疗疗程1掌握2未掌握口不规律服药危害1掌握2未掌握口服药后不良反应及处理1掌握2未掌握口治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握口外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握口生活习惯及注意事项1掌握2未掌握口密切接触者检查1掌握2未掌握口评估小结下次随访时间年月口评估医生签名患者/家属签名