卫健委四种牙科疾病诊疗指南2022年版.docx

牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗指南（2022年版）概述牙体缺损、牙列缺损与缺失是口腔临床常见病、多发病, 牙体缺损是指牙体硬组织质地和生理解剖外形不同程度的 损害或异常，牙体形态、咬合及邻接关系的破坏；牙列缺损 是指上颌或下颌牙列有数目不等的牙缺失并仍余留不同数 目的天然牙，导致咬合功能的部分或全部丧失；牙列缺失指 上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失，导致咬合功能的完 全丧失，直接影响患者的咀嚼、消化、发音与面部美观等, 对口腔颌面部发育、牙髓、牙周组织及咬合均可产生影响, 严重影响口腔健康与全身健康。牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复是一项复杂的系统工程，无论是嵌体、贴面、冠桥修复 还是可摘局部义齿、全口义齿修复以及种植义齿修复，均涉 及到物理学、化学、力学及生物力学、工程学、建筑学、结 构学、计算机科学、人体结构学、美学与色彩学、机械、材 料学、口腔解剖生理学、计算机辅助设计与制作、三维打印、 工业先进制造等多个领域，还涉及到人文科学和法律法规的 相关内容。为进一步规范我国口腔医务人员对于牙体缺损、 牙列缺损与缺失修复的临床诊疗行为，完善牙体缺损、牙列.部分冠：覆盖部分牙冠表面的修复体。传统的部分冠一般米用金属铸造而成。4 .桩核冠：用于修复根管治疗后的大面积牙体缺损的患 牙。利用插入根管内的桩固位，其上形成金属核或树脂核， 然后再制作最终的全冠修复体。（一）全冠。1 .全冠的定义全冠是覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的不 同可以分为金属全冠、树脂全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金属全 冠等。随着全瓷材料的发展，全瓷材料具有优异的生物相容性、 优异的美学性能和良好的机械性能，全瓷冠的临床应用日益广泛。全瓷冠按照修复体结构不同可以分为单层全瓷冠 和双层全瓷冠。单层全瓷冠整个修复体由一种或一类全瓷材 料组成，如使用二硅酸锂增强型玻璃陶瓷或高透氧化错制作 的前牙单层全瓷冠，根据美学要求唇面也可以覆盖少量薄层 长石质饰瓷。双层全瓷冠整个修复体由两种不同类型的全瓷 材料组成，如临床常用的使用氧化错制作强度高、遮色强的 内冠，外面再覆盖美观性能良好的长石质饰瓷。2 .全冠的适应证（1）龈洞或牙体缺损较大，采用充填治疗或其他类型修复体难以满足固位和抗力要求者。胀不适，或者有口腔异味，也有部分患者没有任何自觉症状。（二）专科检查. 口腔卫生状况临床检查时要对患者牙面菌斑、牙石堆积程度进行必要 评价，同时关注可能造成菌斑滞留的局部因素，如牙列拥挤、 食物嵌塞、充填体悬突等。1 .牙龈颜色、形态和质地健康牙龈呈粉红色，龈缘菲薄， 质地坚韧，与牙面紧密附着。罹患菌斑性龈炎后，游离龈和 龈乳头可以呈现为鲜红色或暗红色，牙龈水肿增厚，表面点 彩可以消失，质地松软脆弱，缺乏弹性，有些患者表现出牙 龈肥大增生，甚至覆盖部分牙面。部分以牙龈实质增生为主 要表现的患者，牙龈质地也可表现为坚韧而有弹性。2 .探诊深度、探诊出血和附着水平牙周探诊检查是诊断菌斑性龈炎的必要环节。健康牙龈 的探诊深度一般不超过3mm,且无探诊后出血。菌斑性龈 炎患者牙龈水肿或增生，探诊深度可以加深，但结合上皮和 结缔组织附着水平与健康牙龈相同，位于釉牙骨质界，所以 临床不能探及附着丧失，但探诊时会有不同程度的探诊后出 血。（三）辅助检查L影像学检查菌斑性龈炎通过临床检查即可确诊，影像学检查并非必 要，如果需要将菌斑性龈炎与早期牙周炎相鉴别，可以拍摄 平行投照根尖片或咬合翼片，观察牙槽崎顶的高度和形态。 菌斑性龈炎并不累及牙槽骨，X线片表现与正常牙周组织无 区别，牙槽崎顶与釉牙骨质界之间的距离一般在2mm以内。2 .实验室检查实验室检查一般用于菌斑性龈炎与其他疾病的鉴别诊 断，不是诊断菌斑性龈炎的必要环节。以自发性牙龈出血为 主要症状的患者如果需要排除血液疾病，可以进行血细胞分 析和凝血功能检查。某些人类免疫缺陷病毒感染患者牙龈缘 表现出鲜红色线状充血带，进行相应的血清病毒抗体检查有 助于与菌斑性龈炎相鉴别。3 .病理检查菌斑性龈炎没有特征性的病理改变，无需进行病理检查, 以牙龈肥大增生为主要表现的患者，如果符合牙龈切除手术 指征，可以对切除组织进行病理检查，以除外其他疾病。（四）诊断标准经典的菌斑性龈炎诊断标准主要包括两个方面，一是牙 龈的炎症性改变，主要表现为牙龈颜色、形态和质地的变化 以及探诊后出血；二是没有临床附着丧失，即临床检查时不 能探及釉牙骨质界。2018年国际牙周病新分类在原有标准 的基础上，增加了一型伴有附着丧失的菌斑性龈炎，患者可 以有附着丧失但探诊深度不超过3mm,且伴探诊后出血，拓宽了传统意义上菌斑性龈炎的范围。综上，菌斑性龈炎的诊断要点如下：1 .全口探诊后出血阳性位点百分比210%,牙龈可有不 同程度红肿，无临床附着丧失，探诊深度可以超过3mm；2 .全口探诊后出血阳性位点百分比10%,全口探诊深 度W3mm,可伴有附着丧失；满足上述之一者即可诊断为菌斑性龈炎。（五）鉴别诊断.与早期牙周炎鉴别部分长期存在的龈炎可逐渐发展成为牙周炎，出现附着 丧失和牙槽骨吸收。鉴别龈炎和早期牙周炎最主要的方法是 临床探诊检查，判断是否存在牙周袋和临床附着丧失，必要 时拍摄平行投照根尖片或者咬合翼片。1 .血液病相关的牙龈出血很多血液病也会引起牙龈出血，需要与龈炎相关的牙龈 出血相鉴别。可以从病史、出血的程度和性状以及全身症状 等方面进行鉴别，血液病相关的牙龈出血一般出血量比较大, 且为自发出血，难以自行停止，患者还可能伴有低热、疲惫 以及皮下淤斑等全身症状，必要时应进行血液学检查。2 .系统因素相关的牙龈炎症和牙龈肥大牙龈炎症水平受到激素水平的影响，对于牙龈红肿程度 与局部因素明显不符的青春期患者或妊娠期女性，要考虑到 青春期龈炎及妊娠期龈炎的可能性。伴有明显牙龈增生的菌 斑性龈炎需要与系统因素相关的牙龈增生肥大相鉴别，比如 药物性牙龈肥大、牙龈纤维瘤病、以及白血病相关的牙龈肥 大等。其中与药物性牙龈肥大的鉴别要结合明确的用药史; 与白血病相关牙龈肥大的鉴别要结合牙龈肥大的颜色和形 态特征、患者的全身症状以及血液学相关检查；与牙龈纤维 瘤病的鉴别要结合牙龈的形态特征和必要的组织学检查。四、治疗原则（一）基础治疗1 .去除病因菌斑性龈炎的临床治疗以去除局部因素为主，方法主要 是洁治和抛光（橡皮杯抛光或喷砂抛光），彻底清除牙面附 着的菌斑和牙石。对于炎症较重、存在探诊深度三4mm位 点的患者可以配合龈下刮治及局部药物治疗，如1%3%过 氧化氢溶液、0.12%0.2%氯己定溶液以及碘制剂等药物的 局部冲洗或含漱。对于不伴有全身疾病的龈炎患者，不应全 身使用抗菌药物进行治疗。去除局部菌斑滞留因素也是菌斑性龈炎治疗的重要环 节，比如拆除边缘位于龈下过深或有明显悬突的修复体或充 填体，恢复正常邻接关系、改善局部食物嵌塞，通过正畸治 疗排齐拥挤牙列等等。2 .防止复发菌斑性龈炎治疗效果肯定，但易复发。治疗过程中必须 同时做好口腔健康教育，进行个性化口腔卫生指导，教会患 者刷牙、邻面清洁等日常控制牙菌斑的方法，并让患者形成 定期到医院进行专业复查和维护的意识，这样才能维持长期 疗效，防止复发。（二）手术治疗大多数患者经过非手术治疗后一周左右炎症消退，牙龈 颜色、形态和质地恢复正常，少数患者存在较明显的牙龈纤 维增生，如经过非手术治疗并观察36个月后，牙龈仍难 以完全恢复正常形态，此时可以考虑进行牙龈成形手术，以 恢复牙龈生理外形，便于长期控制牙菌斑。五、主要并发症及处理非手术治疗方法简单，很少出现并发症，治疗后可能出 现的问题主要有以下四种。L炎症复发少数患者治疗后短期牙龈出血等症状复发，主要原因是 菌斑牙石清除不彻底，邻面、下颌后牙舌侧、上颌后牙颊侧 以及最后一颗磨牙的远中面是常见的容易遗留牙石的部位。此外，局部牙菌斑滞留因素未得到有效解除以及患者自 我牙菌斑控制不良等因素也可能与炎症控制不彻底有关。患 者自我牙菌斑控制差，牙石会在短时间内重新形成，新形成 的牙石呈淡黄色，质地较软，有别于未除净的陈旧牙石。另外有些患者疗效不佳的原因是诊断错误，将牙周炎误 诊为龈炎，洁治后没有进行后续的龈下刮治和根面平整，因 而炎症控制不彻底。对于疗效不佳的患者需要进行临床评估，根据具体原因 确定后续治疗方案。洁治不彻底的患者可以在初次洁治1 周之后安排再次洁治；牙石短时间重新形成的患者，再次洁 治的同时应加强口腔卫生指导；牙周炎误诊为龈炎的患者可 以按照牙周炎的治疗指南安排后续治疗内容。2 .洁治后牙齿冷热敏感部分患者洁治后牙齿出现冷热敏感，这是治疗后正常的 一过性反应，一般无需处理，敏感症状多数在一周之内自行 缓解。敏感症状缓解前应嘱患者避免过冷过热饮食。正确掌 握超声洁牙机的操作使用可减少洁治术后牙齿冷热敏感的 发生，对于洁治后敏感症状较明显的患者可酌情进行脱敏处 理。3 .洁治后出血少数患者洁治后会有较长时间牙龈活动性出血，持续到 治疗后数小时甚至更长时间，难以自行停止。这种情况常发 生于口腔卫生较差、牙龈炎症程度比较重的患者，对这些患 者进行洁治操作时应该动作轻柔，避免过度损伤牙龈；也可 以考虑将洁治分成两次完成，第一次先去除大块牙石，待一 周后牙龈炎症有所减轻后再进行第二次洁治和抛光治疗。另 外每次洁治后要对活动性出血部位进行观察和必要的压迫 止血，这样可以有效降低治疗后出血发生的风险。有些患者存在一定程度的凝血功能异常，这也会导致治 疗后牙龈出血。治疗前应充分询问患者全身健康状况和用药 史，对于可疑凝血功能异常或服用抗凝血药物的患者，必要 时进行血细胞分析和凝血功能检查，如果存在明显异常，建 议暂缓治疗。治疗洁治后出血最有效的方法是找到出血点并进行局 部压迫，绝大多数患者的出血症状可以通过压迫止血得到有 效控制。对于压迫止血效果不佳的患者，要考虑存在未经控 制的血液疾病的可能，应及时转诊至综合医院血液科检查治 疗。4 .与治疗相关的其他全身疾病或状况超声波洁治可能引起少数佩戴旧式心脏起搏器患者的 不适，此时应立即停止操作，待患者不适症状缓解后再改行 手工洁治操作，或择期治疗。有些牙龈炎症较重的患者在洁 治后会出现一过性菌血症，并可能由此引发亚急性细菌性心 内膜炎。这种风险主要集中于有心脏人工植入物的患者，因 此6个月内进行过心脏人工瓣膜植入、冠脉支架植入等手 术的患者，应征得心内科医生同意后再进行牙周相关治疗， 治疗前应预防性服用抗生素，尽可能降低菌血症发生的风险。 糖尿病、冠心病等全身疾病患者应在原有疾病得到有效控制 后再进行牙周治疗，活动期的传染病患者应暂缓牙周治疗。六、随访及预后评估菌斑性龈炎在完善洁治后一周，牙龈炎症即可得到有效 改善，此后可根据患者炎症控制水平和口腔卫生状况安排 612个月定期复查维护。如果患者存在短时难以纠正的局 部因素，如食物嵌塞、牙列拥挤、偏侧咀嚼等，可以适当缩 短复查间隔至36个月。复查评估内容包括口腔卫生状况、牙龈颜色、形态、质 地、探诊深度及出血、附着丧失等，并对局部和全身促进因 素进行评价；维护治疗的内容主要包括强化口腔卫生指导以 及必要的洁治和抛光。(2)牙齿形态缺陷或轻度错位，需采用修复的方法改 善牙冠形态者。(3)牙齿颜色存在明显缺陷，需改善牙冠颜色者。(4)隐裂牙或者根管治疗后牙齿，防止牙齿受力劈裂。(5)作为固定义齿的固位体。(6)可摘局部义齿的基牙需改形或保护者。(7)严重牙本质过敏的牙齿，其他治疗方法无效者。(8)作为种植义齿的上部结构来修复牙齿缺失。(二)贴面。工.贴面的定义贴面通常指覆盖前牙和前磨牙牙冠唇颊面的修复体，常 采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要 覆盖后牙面、依靠粘接固位的修复体称为贴面，一般采 用全瓷材料制作。但随着贴面在牙齿美学修复中应用的适应证不断扩大, 前牙贴面已经不仅可以覆盖前牙的唇面和切缘，还可以根据 牙体缺损范围大小、修复体的固位和美观等因素扩展包绕至 邻面甚至舌腭面。2.贴面的适应证(1)轻度或表浅性的牙体缺损，需要恢复牙冠形态和 美观。(2)轻中度的牙齿颜色缺陷，需要改善牙冠颜色。（3）畸形牙、过小牙等发育畸形，需改善牙冠形态和美观。（4）牙齿轻度错位，患者不愿意接受正畸治疗，需要 改善牙冠形态和美观。（5）轻度牙间隙，无牙周疾病，牙齿无明显错位，需 要关闭牙间隙。（三）嵌体。1 .嵌体的定义嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损患牙形态 和功能的修复体。在修复牙体缺损的各种修复体中，嵌体一 般用于修复牙体缺损量较小的患牙，多用于后牙。嵌体是冠 内修复体，位于牙体内部，由牙体组织所包绕，其固位形主 要是洞固位形。由于嵌体位于牙体内部，嵌体受力时将力传导至固位形 的侧壁，在剩余牙体内部产生拉应力，而牙釉质、牙本质的 力学特征是抗压而不抗拉，过大的拉应力会造成牙体折裂, 所以嵌体是一种能修复牙体组织缺损而不能为剩余牙体组 织提供保护的修复体。因此，采用嵌体修复时要求剩余牙体 组织有足够强度来提供抗力并保证修复体的固位。高嵌体是覆盖部分或全部牙尖的嵌体修复体，临床上常 覆盖后牙全部面。当牙体缺损严重，剩余牙体组织颊舌壁 薄弱、邻面边缘峭破坏导致牙体近中-远中缺损时，在受 力时容易产生牙体颊舌壁折裂，此时可通过采用覆盖牙体整 个 面的方法，以减少牙体内部有害的拉应力，保护剩余的 牙体组织，防止牙齿劈裂。2 .嵌体的适应证能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌 体修复。嵌体适用于有缺损洞形的轻中度后牙牙体缺损。嵌 体所能修复的患牙牙体缺损不能过大，应有足够的剩余牙体 组织来保持牙体自身的抗力并为修复体提供支持。以下牙体缺损情况适用嵌体修复：（1）充填法修复不能为充填体获得足够的固位。（2）充填法修复不能为充填体和所修复牙体组织获得 足够抗力。（3）充填法修复不能满足美观要求。（4）充填法修复不能获得良好的咬合接触和邻面接触 关系。（四）桩核冠。1.桩核冠的定义桩核冠是修复大面积牙体缺损的一种常用的修复方法。 大面积牙体缺损是指患牙冠部硬组织大部缺失，甚至累及牙 根。由于牙冠剩余硬组织量很少，单独使用全冠修复则无法 获得良好的固位。为了增加固位，根管是一个可以利用的天 然固位结构，可以将修复体的一部分插入根管内获得固位, 插入根管内的这部分修复体被称为桩。目前所使用的桩冠对 传统的桩冠进行了改良，将桩和外面的全冠分开制作，各自 独立，称作桩核冠。为了更好地理解桩核冠的结构，按照功能的不同可以把 桩核冠分为三个组成部分：桩、核、全冠。（1）桩桩是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘接力等与根管 内壁之间获得固位，进而为核和最终的全冠提供固位，是整 个桩核冠固位和传导应力的基础。固位是桩的主要功能，桩 的另一个功能就是传导来自冠、核和牙冠剩余硬组织所承受 的外力，桩可以改变牙根原有的应力分布模式。根据材料的不同，桩可以分为：1）金属桩：目前临床最常用的是金合金。金属桩具有 良好的机械性能，是常用的桩材料，但美观性较差。金属桩 可采用失蜡铸造法个别铸造完成，为桩核一体的金属桩核。 金属桩也可以是半成品的预成桩。2）瓷桩：主要使用强度较高的氧化倍，其美观性好， 但氧化错弹性模量较高，增加了根折的风险，临床使用并不 广泛。3）纤维增强树脂桩：包括玻璃纤维桩、石英纤维桩等。 纤维增强树脂桩等具有与牙体相近的颜色，美观性好。纤维 增强树脂桩具有与牙本质相近的弹性模量，与弹性模量较高 的氧化错瓷桩和金属桩相比，能减少桩修复后根折的风险。纤维增强树脂桩是临床常用的牙色桩核修复材料。(2)核核固定于桩之上，与牙冠剩余的牙体硬组织一起形成最 终的全冠预备体，为最终的全冠提供固位。制作核的材料有 金属、复合树脂等。金属核一般是与金属桩铸造为一体的金 属桩核，强度好，桩与核为一体，不会发生分离。复合树脂 等材料制作的核一般是与预成桩配合形成直接桩核，其中复 合树脂具有强度高、美观和易操作等优点，并且可以通过树 脂粘接剂处理，与剩余的牙体组织形成良好的结合，增强了 核的固位。用于制作核的树脂材料称为核树脂。纤维增强树 脂桩上面需要配合核树脂制作核。(3)全冠位于核与剩余牙体组织形成的预备体之上，恢复牙齿的 形态和功能。详见“全冠”部分。七、修复治疗设计L牙体缺损较小，可采用充填治疗方法；但如果在牙体 缺损范围大，缺损程度严重，单纯的充填治疗不能获得良好 的抗力和固位效果时，应采用修复治疗的方法。止匕外，对于 根管治疗后或伴有变色的前牙，为取得良好的保护和美观的 效果，也应该考虑采用修复治疗的方法。常用修复方法有嵌 体、贴面、部分冠、全冠、桩核冠等。2 .当牙体缺损范围较大，已平齐牙龈，应根据牙周、牙 槽骨的状况，采取牙龈切除术、牙冠延长术或正畸牵引的方 法，以桩核冠修复；当牙体缺损范围达牙龈下过深或根尖周 及牙周病变过重致牙齿不能保留，则应拔除后设计种植义齿、 可摘或固定局部义齿修复。八、治疗方案针对不同的牙体缺损的部位、范围及特点，制定正确完 善的治疗方案，选择合理的修复方法。常用修复方法有嵌体、 贴面、部分冠、全冠、桩核冠等，各种修复体的制作材料也 有不同，在临床应用中如何选择是非常重要的。在选择修复方式时，应该遵循治疗原则，以最小的损伤 争取最佳的修复效果。在材料选择上，应根据功能特点进行 选择，例如前牙应该选择美观性更好的材料，后牙应选择强 度更佳的材料。L前牙牙体较为完整时，可以考虑磨除牙体组织较少的 瓷贴面修复，在瓷材料的选择上，还应该考虑材料的遮色性 能对变色牙修复效果的影响。前牙全瓷冠修复时，要考虑咬 合关系、牙体形态、牙髓状态等是否适合。如果选择烤瓷熔 附金属全冠修复，应该考虑材料对远期美观效果的影响。3 .后牙修复中，视牙体缺损的程度可以考虑嵌体、部分 冠或全冠，一般情况下，根管治疗后的牙不采用没有牙尖保 护功能的嵌体修复；仅有开髓孔的较完整后牙，可以直接充 填，而不必全冠修复。全冠修复会破坏患牙原有的邻接关系， 在修复时应该注意恢复正常的邻接关系，避免出现食物嵌塞。 对于牙体过短可能影响修复体固位的牙体修复，可以考虑采 用金属面，减少牙的磨除。4 .残冠与残根需要首先进行完善的根管治疗，再以桩核 冠进行修复。目前临床以桩核冠的应用为主要选择，一体化 的桩冠少有应用。根管治疗后的前牙和双尖牙，因为牙体形 态及受力的特点，通常需要使用桩核来增加强度和固位。磨 牙是否需要采用桩核，根据需要而定，当缺损较大、充填体 难以固位时，可采用桩核增加固位力和抗力。九、临床诊疗流程1 .牙体缺损的修复治疗过程是首先根据对患牙的牙体、 牙髓、牙周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治 疗计划，做好口腔卫生宣教、完成修复前治疗（包括修复前 的根管治疗、牙周治疗、咬合调整及修复前的正畸治疗等）。2 .根据患者的牙体缺损原因、缺损大小、缺损牙的位置、 咬合关系以及患者的要求等制订最适的修复治疗方案，选择 修复体的类型，做好修复的各项准备工作。3 .按修复设计对患牙进行相应的牙体预备，制备出一定 的空间和外形，通过印模和模型的制取，利用修复工艺制作 出一个与预备后的患牙完全密合的修复体。修复体经过临床 试戴，再以粘接剂将其粘着在预备后的牙体上，从而恢复患 牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能。十、随诊牙体缺损修复不仅仅是人工替代物修复缺损的牙体，重 点是在恢复正常生理功能的基础上，起到防止牙体病变进一 步发展，预防牙体、牙周支持组织病变的发生，保证口颌系 统健康的作用。修复后维护和常见问题的处理很重要，各类牙体缺损修 复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细地清除牙菌斑, 定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有效措施处理，保 证缺损修复的远期效果。牙体缺损修复7-10天后即应定期复诊检查，注意了 解口腔卫生的情况并指导维护，检查有无牙齿敏感、酸痛； 检查邻接关系，注意有无食物嵌塞；检查咬合，注意有无咬 合创伤。而长期随诊，重点关注有无继发龈、牙髓和根尖周 炎的检查，以及牙周与咬合的复查。牙体缺损修复常见的问题包括：L牙齿敏感，可在活髓牙进行牙体缺损修复体术后即可 出现敏感症状或修复体使用一段时间后出现敏感症状。4 .疼痛，常见于牙髓炎引起的疼痛，牙周炎、根尖周炎 引起的疼痛以及咬合引起的疼痛。5 .牙龈炎，可见于食物嵌塞及修复体边缘或轴面外形不 良等所致。6 .修复体松动、脱落，由于修复体固位不足、预备体固 位形不良，修复体不密合，以及修复体咬合的影响，侧向力 过大等导致修复体松动或脱落。7 .修复体穿孔或破裂，多见于牙体预备不足、修复体厚 度过薄及力过大所致。牙体缺损修复一旦发生问题，通常需要拆除修复体后进 行再治疗，需要根据正确的诊断，针对不同的问题进行处理, 确定再修复的方案。牙列缺损修复诊疗指南一、基本情况牙列缺损是指在上颌和（或）下颌的牙列内有数目不等 的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的常见 病因包括：齿禹病、牙周病、根尖周病、外伤、颌骨疾患及发 育性疾病等。牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义 齿，可摘局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。固定局部义 齿是靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙连接在 一起，从而恢复缺失牙的解剖形态和生理功能的修复体，患 者不能自行取戴；可摘局部义齿是利用天然牙、基托下黏膜 和骨组织做支持，依靠义齿的固位体和基托来固位，用人工 牙恢复缺失牙的形态和功能，用基托材料恢复缺损的牙槽崎、 颌骨及周围软组织形态，患者能够自行摘戴的修复体；种植 缺损与缺失规范化修复诊疗体系，提高我国口腔医疗机构牙 体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗水平，保障医疗质量和安 全，改善口腔牙颌缺损患者的生活质量。国家卫生健康委员 会医政医管局组织口腔医学相关学科专家，结合我国国情, 制定本指南，以进一步提高我国牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复诊疗水平。牙体缺损修复诊疗指南、基本情况牙体缺损是口腔临床常见病和多发病。牙体缺损是指由 于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破 坏和异常，表现为牙体失去了正常的生理解剖外形，造成正 常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。对牙髓、牙周组织、 咀嚼、发音、面容甚至全身健康等产生不良影响。牙体缺损 常见的病因是龈病、牙发育畸形、严重的氟牙症、釉质发育 不全、磨损、牙酸蚀症、外伤、牙颈部楔状缺损等。不同的 病因可造成不同类型的牙体缺损。（一）蹒病。龈病是由于细菌的作用造成牙体硬组织脱 矿和有机物分解，表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龈 洞形成，病变进一步发展可造成牙冠破坏，并可伴随牙髓充 血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。齿肉坏严 重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠或残根。义齿是将替代天然牙根的种植体植入颌骨，利用其为义齿提 供固位、支持的修复体；附着体义齿是指由附着体或套筒冠 提供一部分固位力的固定-活动联合义齿或覆盖义齿。各种 修复方式的适应证不同，共同解决多种形式的牙列缺损。二、临床表现及影响牙列缺损主要表现为牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的影响主要包括：（一）咀嚼功能减退。咀嚼功能减退受缺牙的数量、部位和缺牙的持续时间的 影响，前牙缺失影响切割食物的功能，多个后牙缺失影响研 磨食物的功能。（二）牙周组织改变。缺牙后久未修复，邻牙向缺隙倾斜移位可能导致局部咬 合关系紊乱，甚至出现邻牙牙间隙、继发脯、牙周袋及牙周 创伤等症状。（三）发音功能障碍。多个前牙的缺失对齿音、唇齿音、舌齿音的影响很大, 主要影响发音的准确性和清晰度。（四）美观。多数前牙的缺失，特别是上前牙缺失，使唇部软组织失 去支持而内陷，加之缺隙的存在，美观影响极大；而多数后 牙的缺失，如果造成咬合接触关系丧失，面下1/3的垂直距 离会变短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容苍老，对美观 和心理影响均大。（五）颍下颌关节。长期、多数后牙缺失，且久未修复，有可能造成咬合关 系紊乱及颍下颌关节病变。三、检查牙列缺损的检查除常规口腔检查内容外，重点包括以下 几个方面：（一）缺失牙情况。包括缺失牙的数目，缺牙的位置, 缺牙区修复空间等。（二）缺牙区牙槽崎情况。修复前拔牙创或创伤应愈合 良好，牙槽喳形态基本正常，无骨尖、残根及增生物，无其 他黏膜疾患。（三）余留牙状况。包括余留牙的牙周状况，牙冠外形 是否正常，是否存在明显伸长、下垂及过度倾斜，X线片检 查牙槽骨及根尖状态。（四）原修复体的情况。是否存在状况不良的修复体或 充填体。1 五） 关系修复。前 关系应基本正常，颗下颌关节 功能基本正常。四、诊断上颌和（或）下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙，均可诊断为牙列缺损。当牙列所有 的牙齿缺失，则应诊断为牙列缺失。五、治疗原则牙列缺损表现形式多样，修复治疗方案的制定应遵循以 下原则：（一）恢复形态与功能的原则。恢复牙列的完整、重建良好的 关系，形成协调的下颌 运动；修复体外形有助于美观，与余留牙及对颌牙协调，与 肌肉、颗下颌关节及面部等协调。（二）保护口腔组织健康的原则。修复体对口腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激, 机体容易适应；修复体的解剖外形有助于口腔卫生，容易自 洁，促进局部组织的健康；余留牙进行必要的基础治疗；修 复体设计要尽量保证剩余牙齿的健康状况。（三）及时修复。一般在牙齿缺失之后3个月左右尽早进行修复。（四）微创化。包括修复设计的微创化和临床操作的规范化。六、修复方式确定牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义齿，可摘 局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。各种修复方式的适应 证不同，也有其各自的优缺点。治疗方案的制定需要考虑患者的缺牙数量、位置、余留牙状况、骨质条件、舒适度及美 观需求、修复治疗时间、费用承担能力等多方面的因素。可 能采用不同修复方式时，应针对每种可能的修复方式制定相 应的治疗方案，说明每种方案的修复效果、治疗内容、费用 等，患者可根据自己的需求进行选择。表1 .各种修复方案的优缺点比较固定义齿固定义齿可摘局部义齿种植义齿牙、黏膜、或牙-黏牙、黏膜、或牙-黏种植体或种植体-黏膜支持方式支持方式牙支持膜联合支持联合支持固位方式固位方式固位体及粘接剂固位体、基托螺钉固位或粘接固位适应证范仅用于少数牙缺失适应证范围广适应证范围广适应证范围较广修复基牙条件基牙条件要求高要求较低种植体支持舒适度较好较好发音影响小有一定影响通常无影响稍差咀嚼效能可设计为取戴或无需摘戴方式无法取戴患者自行取戴取戴注意清洁注意清洁注意清洁注意清洁后期维护后期维护定期复诊定期复诊定期复诊费用费用修理困难中等可修补、添加七、修复方法(一)可摘局部义齿。L定义可摘局部义齿是一种患者可以自行摘戴的用于部分牙 缺失(牙列缺损)的修复体。义齿主要通过固定在余留天牙 上的卡环等固位装置和基托保持义齿在牙列中的位置，利用 天然牙或缺牙区剩余牙槽喳或两者共同做支持，恢复缺失牙 及其周围缺损组织的解剖形态和生理功能。最常用的是金属 支架式可摘局部义齿，它以金属支架为主要结构，一般由金 属支架和树脂构成，具有外形精确、体积小、异物感小等优 点。可摘局部义齿的直接固位体也可以采用附着体进行固位, 此类义齿为附着体式可摘局部义齿。可摘局部义齿采用美学 区的牙位放置固位体时可使用美观卡环提升义齿的整体美 学效果。金属支架式可摘局部义齿常用的合金材料为钻铭合 金、钛及钛合金等。2 .适应证(1)适用于有修复空间的各种牙列缺损。(2)缺牙伴有牙槽骨、颌骨、软组织缺损者。(3)需要升高颌间距(垫式义齿)以恢复垂直距离 者。(4)患者不愿意磨牙齿，无法行固定义齿修复；或主 动要求可摘局部义齿修复者。(5)腭裂患者需要以基托封闭裂隙者。(6)拔牙后的即刻义齿或过渡性义齿。3 .禁忌证(1)因精神残疾生活不能自理者，如痴呆症、癫痫、 精神病等，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有 误吞义齿危险者。(2)严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控 制者。4 .临床诊疗流程(1)牙列缺损的可摘局部义齿修复治疗过程为首先对 全牙列中缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙周、 咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。做好 口腔卫生宣教，完成修复前治疗包括残根和ni度松动不能保 留牙的拔除，需要行根管治疗、牙周治疗、咬合调整者应在 修复前完成，需要正畸治疗者也建议修复前完成。(2)根据患者牙列缺损的原因、缺牙间隙的大小、缺 牙的位置、咬合关系以及患者的要求等制订适合的可摘局部 义齿修复治疗方案，选择修复体的类型，做好修复的各项准 备工作。(3)根据可摘局部义齿的分类设计原则，对修复体进 行修复设计。按修复设计对基牙进行相应的修整，确认有适 合可摘局部义齿固位、稳定和支持的空间和外形；印模和模 型的制取、颌位关系的确定和转移，修复体制作，修复体制 作完成后经过临床试戴和调改，从而恢复患者牙列的生理功 能。5 .随诊牙列缺损修复不仅是使用人工修复体来修复缺损的牙 列，重点是在恢复正常生理功能的基础上起到防止邻牙倾斜, 对颌牙伸长，维护口颌系统健康的作用。修复后的维护是可摘局部义齿长期行使功能的前提。各 类牙列缺损修复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细 地清除牙菌斑，定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有 效措施处理，保证牙列缺损修复的远期效果。牙列缺损修复后应定期复诊检查，注意口腔卫生的情况 并指导维护，检查是否有疼痛，义齿的固定、稳定和支持是 否能满足要求；检查咬合，是否有咬合创伤。而长期随诊重 点关注基牙和余留牙有无继发幽、牙髓和根尖周炎的检查， 以及牙周与咬合的复查。可摘局部义齿修复后常见的问题包括疼痛，义齿固位力、 稳定性不良，义齿咀嚼功能差，戴取困难，食物嵌塞，咬颊、 唇、舌等，医师应进行相应的临床处理，来解决患者出现的 问题。有些患者会出现发音不清，恶心和唾液增多等问题， 此时患者应尽量多戴新的可摘局部义齿，以加快适应；另一 方面，医师也应检查基托的适合性和长度，如有需要，则进 行相应调整。如果出现咀嚼肌和颗下颌关节不适时应停戴义 齿，加高或降低垂直距离，恢复正确的咬合关系，消除临床 症状，必要时可重新制作可摘局部义齿。戴用一段时间后，可摘局部义齿可能出现卡环固位体的 变形或折断，支托折断，人工牙的脱落或折断，基托不贴合， 余留牙拔除后义齿戴不稳，基托折裂等问题，临床医师可选 择相应的处理方法，如有需要也可重新制作可摘局部义齿。（二）固定局部义齿。固定局部义齿是修复牙列中一个或几个缺失牙的修复 体，靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧（个别情况下可为一侧） 预备好的基牙连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与功 能。固定局部义齿按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、 半固定桥、单端固定桥。其中双端固定桥为主要应用方式, 以下以双端固定桥为例。1.适应证（1）缺牙数目：固定桥适合于牙弓内的单个或少数牙 缺失。对于多数牙缺失的患者，应持谨慎态度。（2）缺牙的部位：牙列中的非游离端部位缺牙，只要 数目不多，基牙条件符合要求，一般都可以选用固定桥修复。（3）基牙的条件：临床牙冠高度适当，或通过桩核修 复能达到固位要求，牙根应粗壮且有足够的长度，牙周组织 健康，根尖周无病变，基牙的轴向位置不影响固位体的预备 及基牙间的共同就位道。(4)咬合关系：咬合关系基本正常，缺牙区修复空间 适当。(5)缺牙区的牙槽崎：缺牙区组织愈合完成，牙槽崎 形态相对稳定。6 6) 口腔卫生情况：口腔卫生较差的患者，必须进行 牙周洁治，并嘱保持口腔清洁。7 7)患者的要求与口腔条件应具有一致性，能接受牙 体预备并能合作者。8 .禁忌证(1)患者年龄较小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高， 根尖部未完全形成时，需要特别注意保护牙髓。(2)缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿力时。或 末端游离缺失缺牙2个或超过2个者，需考虑其他修复方 式。(3)缺牙区邻牙临床牙冠较短，通过桩核也无法满足 固位要求者，不宜固定桥修复。(4)缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时， 需进行彻底治疗后才可用作基牙。(5)缺牙区的牙槽崎顶黏膜至对颌牙 面距离过小者,不宜固定桥修复。(6)牙槽崎吸收未稳定者，待吸收稳定后方可作固定桥修复。(7)患者的口腔卫生差，不进行口腔卫生维护者。9 .临床诊疗程序(1)首先进行修复前的医患交流，了解患者的主观愿 望，进行认真仔细检查的基础上，并对患者的口腔条件及修 复效果进行恰当的评估，医患双方共同参与制订修复方案。(2)完成修复治疗前的准备及处理，包括处理急性症 状、余留牙的保留与拔除、咬合调整与选磨、口腔黏膜疾患 治疗、以及修复前必要的外科处理或正畸治疗等。(3)基牙的牙体预备原则和要求与全冠、部分冠及嵌 体等的牙体预备基本相同。各基牙预备体之间必须有共同就 位道，根据固位体设计调整牙体磨除量以及龈边缘预备形式, 预备时须保证连接体的空间。原则上应该尽量保护基牙牙髓 活力。但对于位置异常的活髓牙又必须选作基牙时，根据就 位道需求预判牙体预备有可能穿髓者，征得患者同意后，可 进行去髓及根管治疗后，再做牙体预备。牙质脆弱的无髓牙 可加桩以加强基牙抗力。牙体预备完成后，选取合适的印模 材料制作印模并灌制石膏模型。利用余留牙或硅橡胶咬合记 录等方式记录并确定颌位关系。牙体预备后采用术前复制诊 断蜡型，利用自凝树脂类材料制作暂时修复体，用对牙髓有 安抚作用的暂时水门汀进行粘接。修复体制作完成后进行临（二）牙外伤。由于牙冠受到意外撞击或咬硬物引起牙 折断，前牙牙外伤的发病率较高。根管治疗后等原因所致的 失髓牙、隐裂牙等牙体自身强度下降，也可在正常咬合力下 引起牙折断。牙外伤轻者表现为切角或牙尖局部小范围折裂, 重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。（三）磨损。磨损是指过度的机械摩擦导致的牙体硬组 织缺损，多表现为牙冠咬合面的缺损，常由于喜食硬物等不 良咀嚼习惯或磨牙症等引起。全牙列重度磨损可能会造成面 部垂直距离降低，导致口腔咀嚼功能和美观的障碍，甚至引 起颗下颌关节病。（四）楔状缺损。又称牙颈部非龈性缺损，常表现为尖 牙、前磨牙唇/颊面的牙颈部楔形缺损。发病率随年龄而增高。 病因有磨损、酸蚀、应力等因素。常伴有牙本质过敏、牙龈 退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折断。（五）酸蚀症。是牙齿长期受到酸的作用而发生脱矿， 造成牙齿硬组织的缺损。常见于工作环境经常接触盐酸、硝 酸等酸制剂的人群，长时间过量饮用酸性饮料的人群，以及 有胃食管反流的人群等。主要表现为长期接触弱酸的牙面缺 损呈刀削状的光滑表面或陷窝状形态。常伴有牙本质过敏， 牙面染色、龈坏等。（六）发育畸形。造成牙体缺损的发育畸形是指在牙发 育和形成过程中出现形态、结构的异常，包括牙齿结构的发床试戴，试戴合适后需要做上釉或抛光处理，再以粘接剂将 其粘着在预备后的牙体上，对活髓基牙选择牙髓刺激小的水 门汀。(4)完成修复后，让患者了解戴牙后可能出现的反应 及应对方法，如何正确使用义齿、维护义齿及口腔组织的卫 生和健康。