卫健委牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗指南2022年版.docx

牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗指南（2022年版）概述牙体缺损、牙列缺损与缺失是口腔临床常见病、多发病, 牙体缺损是指牙体硬组织质地和生理解剖外形不同程度的 损害或异常，牙体形态、咬合及邻接关系的破坏；牙列缺损 是指上颌或下颌牙列有数目不等的牙缺失并仍余留不同数 目的天然牙，导致咬合功能的部分或全部丧失；牙列缺失指 上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失，导致咬合功能的完 全丧失，直接影响患者的咀嚼、消化、发音与面部美观等, 对口腔颌面部发育、牙髓、牙周组织及咬合均可产生影响, 严重影响口腔健康与全身健康。牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复是一项复杂的系统工程，无论是嵌体、贴面、冠桥修复 还是可摘局部义齿、全口义齿修复以及种植义齿修复，均涉 及到物理学、化学、力学及生物力学、工程学、建筑学、结 构学、计算机科学、人体结构学、美学与色彩学、机械、材 料学、口腔解剖生理学、计算机辅助设计与制作、三维打印、 工业先进制造等多个领域，还涉及到人文科学和法律法规的 相关内容。为进一步规范我国口腔医务人员对于牙体缺损、 牙列缺损与缺失修复的临床诊疗行为，完善牙体缺损、牙列4 .部分冠：覆盖部分牙冠表面的修复体。传统的部分冠一般采用金属铸造而成。5 .桩核冠：用于修复根管治疗后的大面积牙体缺损的患 牙。利用插入根管内的桩固位，其上形成金属核或树脂核， 然后再制作最终的全冠修复体。（一）全冠。1 .全冠的定义全冠是覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的不 同可以分为金属全冠、树脂全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金属全 冠等。随着全瓷材料的发展，全瓷材料具有优异的生物相容性、 优异的美学性能和良好的机械性能，全瓷冠的临床应用日益广泛。全瓷冠按照修复体结构不同可以分为单层全瓷冠 和双层全瓷冠。单层全瓷冠整个修复体由一种或一类全瓷材 料组成，如使用二硅酸锂增强型玻璃陶瓷或高透氧化错制作 的前牙单层全瓷冠，根据美学要求唇面也可以覆盖少量薄层 长石质饰瓷。双层全瓷冠整个修复体由两种不同类型的全瓷 材料组成，如临床常用的使用氧化错制作强度高、遮色强的 内冠，外面再覆盖美观性能良好的长石质饰瓷。2 .全冠的适应证（1）龈洞或牙体缺损较大，采用充填治疗或其他类型修复体难以满足固位和抗力要求者。(2)牙齿形态缺陷或轻度错位，需采用修复的方法改 善牙冠形态者。(3)牙齿颜色存在明显缺陷，需改善牙冠颜色者。(4)隐裂牙或者根管治疗后牙齿，防止牙齿受力劈裂。(5)作为固定义齿的固位体。(6)可摘局部义齿的基牙需改形或保护者。(7)严重牙本质过敏的牙齿，其他治疗方法无效者。(8)作为种植义齿的上部结构来修复牙齿缺失。(二)贴面。1 .贴面的定义贴面通常指覆盖前牙和前磨牙牙冠唇颊面的修复体，常 采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要 覆盖后牙面、依靠粘接固位的修复体称为贴面，一般采 用全瓷材料制作。但随着贴面在牙齿美学修复中应用的适应证不断扩大, 前牙贴面已经不仅可以覆盖前牙的唇面和切缘，还可以根据 牙体缺损范围大小、修复体的固位和美观等因素扩展包绕至 邻面甚至舌腭面。2 .贴面的适应证(1)轻度或表浅性的牙体缺损，需要恢复牙冠形态和 美观。(2)轻中度的牙齿颜色缺陷，需要改善牙冠颜色。（3）畸形牙、过小牙等发育畸形，需改善牙冠形态和美观。（4）牙齿轻度错位，患者不愿意接受正畸治疗，需要 改善牙冠形态和美观。（5）轻度牙间隙，无牙周疾病，牙齿无明显错位，需 要关闭牙间隙。（三）嵌体。1 .嵌体的定义嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损患牙形态 和功能的修复体。在修复牙体缺损的各种修复体中，嵌体一 般用于修复牙体缺损量较小的患牙，多用于后牙。嵌体是冠 内修复体，位于牙体内部，由牙体组织所包绕，其固位形主 要是洞固位形。由于嵌体位于牙体内部，嵌体受力时将力传导至固位形 的侧壁，在剩余牙体内部产生拉应力，而牙釉质、牙本质的 力学特征是抗压而不抗拉，过大的拉应力会造成牙体折裂, 所以嵌体是一种能修复牙体组织缺损而不能为剩余牙体组 织提供保护的修复体。因此，采用嵌体修复时要求剩余牙体 组织有足够强度来提供抗力并保证修复体的固位。高嵌体是覆盖部分或全部牙尖的嵌体修复体，临床上常 覆盖后牙全部 面。当牙体缺损严重，剩余牙体组织颊舌壁 薄弱、邻面边缘崎破坏导致牙体近中-远中缺损时，在受 力时容易产生牙体颊舌壁折裂，此时可通过采用覆盖牙体整 个面的方法，以减少牙体内部有害的拉应力，保护剩余的 牙体组织，防止牙齿劈裂。2 .嵌体的适应证能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌 体修复。嵌体适用于有缺损洞形的轻中度后牙牙体缺损。嵌 体所能修复的患牙牙体缺损不能过大，应有足够的剩余牙体 组织来保持牙体自身的抗力并为修复体提供支持。以下牙体缺损情况适用嵌体修复：（1）充填法修复不能为充填体获得足够的固位。（2）充填法修复不能为充填体和所修复牙体组织获得 足够抗力。（3）充填法修复不能满足美观要求。（4）充填法修复不能获得良好的咬合接触和邻面接触 关系。（四）桩核冠。1.桩核冠的定义桩核冠是修复大面积牙体缺损的一种常用的修复方法。 大面积牙体缺损是指患牙冠部硬组织大部缺失，甚至累及牙 根。由于牙冠剩余硬组织量很少，单独使用全冠修复则无法 获得良好的固位。为了增加固位，根管是一个可以利用的天 然固位结构，可以将修复体的一部分插入根管内获得固位, 插入根管内的这部分修复体被称为桩。目前所使用的桩冠对 传统的桩冠进行了改良，将桩和外面的全冠分开制作，各自 独立，称作桩核冠。为了更好地理解桩核冠的结构，按照功能的不同可以把 桩核冠分为三个组成部分：桩、核、全冠。（1）桩桩是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘接力等与根管 内壁之间获得固位，进而为核和最终的全冠提供固位，是整 个桩核冠固位和传导应力的基础。固位是桩的主要功能，桩 的另一个功能就是传导来自冠、核和牙冠剩余硬组织所承受 的外力，桩可以改变牙根原有的应力分布模式。根据材料的不同，桩可以分为：1）金属桩：目前临床最常用的是金合金。金属桩具有 良好的机械性能，是常用的桩材料，但美观性较差。金属桩 可采用失蜡铸造法个别铸造完成，为桩核一体的金属桩核。 金属桩也可以是半成品的预成桩。2）瓷桩：主要使用强度较高的氧化错，其美观性好， 但氧化错弹性模量较高，增加了根折的风险，临床使用并不 广泛。3）纤维增强树脂桩：包括玻璃纤维桩、石英纤维桩等。 纤维增强树脂桩等具有与牙体相近的颜色，美观性好。纤维 增强树脂桩具有与牙本质相近的弹性模量，与弹性模量较高 的氧化铸瓷桩和金属桩相比，能减少桩修复后根折的风险。纤维增强树脂桩是临床常用的牙色桩核修复材料。(2)核核固定于桩之上，与牙冠剩余的牙体硬组织一起形成最 终的全冠预备体，为最终的全冠提供固位。制作核的材料有 金属、复合树脂等。金属核一般是与金属桩铸造为一体的金 属桩核，强度好，桩与核为一体，不会发生分离。复合树脂 等材料制作的核一般是与预成桩配合形成直接桩核，其中复 合树脂具有强度高、美观和易操作等优点，并且可以通过树 脂粘接剂处理，与剩余的牙体组织形成良好的结合，增强了 核的固位。用于制作核的树脂材料称为核树脂。纤维增强树 脂桩上面需要配合核树脂制作核。(3)全冠位于核与剩余牙体组织形成的预备体之上，恢复牙齿的 形态和功能。详见“全冠”部分。七、修复治疗设计1 .牙体缺损较小，可采用充填治疗方法；但如果在牙体 缺损范围大，缺损程度严重，单纯的充填治疗不能获得良好 的抗力和固位效果时，应采用修复治疗的方法。此外，对于 根管治疗后或伴有变色的前牙，为取得良好的保护和美观的 效果，也应该考虑采用修复治疗的方法。常用修复方法有嵌 体、贴面、部分冠、全冠、桩核冠等。2 .当牙体缺损范围较大，已平齐牙龈，应根据牙周、牙 槽骨的状况，采取牙龈切除术、牙冠延长术或正畸牵引的方 法，以桩核冠修复；当牙体缺损范围达牙龈下过深或根尖周 及牙周病变过重致牙齿不能保留，则应拔除后设计种植义齿、 可摘或固定局部义齿修复。八、治疗方案针对不同的牙体缺损的部位、范围及特点，制定正确完 善的治疗方案，选择合理的修复方法。常用修复方法有嵌体、 贴面、部分冠、全冠、桩核冠等，各种修复体的制作材料也 有不同，在临床应用中如何选择是非常重要的。在选择修复方式时，应该遵循治疗原则，以最小的损伤 争取最佳的修复效果。在材料选择上，应根据功能特点进行 选择，例如前牙应该选择美观性更好的材料，后牙应选择强 度更佳的材料。L前牙牙体较为完整时，可以考虑磨除牙体组织较少的 瓷贴面修复，在瓷材料的选择上，还应该考虑材料的遮色性 能对变色牙修复效果的影响。前牙全瓷冠修复时，要考虑咬 合关系、牙体形态、牙髓状态等是否适合。如果选择烤瓷熔 附金属全冠修复，应该考虑材料对远期美观效果的影响。3 .后牙修复中，视牙体缺损的程度可以考虑嵌体、部分 冠或全冠，一般情况下，根管治疗后的牙不采用没有牙尖保 护功能的嵌体修复；仅有开髓孔的较完整后牙，可以直接充 填，而不必全冠修复。全冠修复会破坏患牙原有的邻接关系， 在修复时应该注意恢复正常的邻接关系，避免出现食物嵌塞。 对于牙体过短可能影响修复体固位的牙体修复，可以考虑采 用金属面，减少牙的磨除。4 .残冠与残根需要首先进行完善的根管治疗，再以桩核 冠进行修复。目前临床以桩核冠的应用为主要选择，一体化 的桩冠少有应用。根管治疗后的前牙和双尖牙，因为牙体形 态及受力的特点，通常需要使用桩核来增加强度和固位。磨 牙是否需要采用桩核，根据需要而定，当缺损较大、充填体 难以固位时，可采用桩核增加固位力和抗力。九、临床诊疗流程1 .牙体缺损的修复治疗过程是首先根据对患牙的牙体、 牙髓、牙周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治 疗计划，做好口腔卫生宣教、完成修复前治疗（包括修复前 的根管治疗、牙周治疗、咬合调整及修复前的正畸治疗等）。2 .根据患者的牙体缺损原因、缺损大小、缺损牙的位置、 咬合关系以及患者的要求等制订最适的修复治疗方案，选择 修复体的类型，做好修复的各项准备工作。3 .按修复设计对患牙进行相应的牙体预备，制备出一定 的空间和外形，通过印模和模型的制取，利用修复工艺制作 出一个与预备后的患牙完全密合的修复体。修复体经过临床 试戴，再以粘接剂将其粘着在预备后的牙体上，从而恢复患 牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能。十、随诊牙体缺损修复不仅仅是人工替代物修复缺损的牙体，重 点是在恢复正常生理功能的基础上，起到防止牙体病变进一 步发展，预防牙体、牙周支持组织病变的发生，保证口颌系 统健康的作用。修复后维护和常见问题的处理很重要，各类牙体缺损修 复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细地清除牙菌斑, 定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有效措施处理，保 证缺损修复的远期效果。牙体缺损修复7-10天后即应定期复诊检查，注意了 解口腔卫生的情况并指导维护，检查有无牙齿敏感、酸痛； 检查邻接关系，注意有无食物嵌塞；检查咬合，注意有无咬合创伤。而长期随诊，重点关注有无继发龈、牙髓和根尖周炎的检查,以及牙周与咬合的复查。牙体缺损修复常见的问题包括：1 .牙齿敏感，可在活髓牙进行牙体缺损修复体术后即可 出现敏感症状或修复体使用一段时间后出现敏感症状。2 .疼痛，常见于牙髓炎引起的疼痛，牙周炎、根尖周炎 引起的疼痛以及咬合引起的疼痛。3 .牙龈炎，可见于食物嵌塞及修复体边缘或轴面外形不 良等所致。4 .修复体松动、脱落，由于修复体固位不足、预备体固 位形不良，修复体不密合，以及修复体咬合的影响，侧向力 过大等导致修复体松动或脱落。5 .修复体穿孔或破裂，多见于牙体预备不足、修复体厚 度过薄及力过大所致。牙体缺损修复一旦发生问题，通常需要拆除修复体后进 行再治疗，需要根据正确的诊断，针对不同的问题进行处理, 确定再修复的方案。牙列缺损修复诊疗指南一、基本情况牙列缺损是指在上颌和（或）下颌的牙列内有数目不等 的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的常见 病因包括：齿离病、牙周病、根尖周病、外伤、颌骨疾患及发 育性疾病等。牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义 齿，可摘局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。固定局部义 齿是靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙连接在 一起，从而恢复缺失牙的解剖形态和生理功能的修复体，患 者不能自行取戴；可摘局部义齿是利用天然牙、基托下黏膜 和骨组织做支持，依靠义齿的固位体和基托来固位，用人工 牙恢复缺失牙的形态和功能，用基托材料恢复缺损的牙槽喳、 颌骨及周围软组织形态，患者能够自行摘戴的修复体；种植 缺损与缺失规范化修复诊疗体系，提高我国口腔医疗机构牙 体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗水平，保障医疗质量和安 全，改善口腔牙颌缺损患者的生活质量。国家卫生健康委员 会医政医管局组织口腔医学相关学科专家，结合我国国情, 制定本指南，以进一步提高我国牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复诊疗水平。牙体缺损修复诊疗指南一、基本情况牙体缺损是口腔临床常见病和多发病。牙体缺损是指由 于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破 坏和异常，表现为牙体失去了正常的生理解剖外形，造成正 常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。对牙髓、牙周组织、 咀嚼、发音、面容甚至全身健康等产生不良影响。牙体缺损 常见的病因是由青病、牙发育畸形、严重的氟牙症、釉质发育 不全、磨损、牙酸蚀症、外伤、牙颈部楔状缺损等。不同的 病因可造成不同类型的牙体缺损。（一）龈病。龈病是由于细菌的作用造成牙体硬组织脱 矿和有机物分解，表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龈 洞形成，病变进一步发展可造成牙冠破坏，并可伴随牙髓充 血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。龈坏严 重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠或残根。 义齿是将替代天然牙根的种植体植入颌骨，利用其为义齿提 供固位、支持的修复体；附着体义齿是指由附着体或套筒冠 提供一部分固位力的固定-活动联合义齿或覆盖义齿。各种 修复方式的适应证不同，共同解决多种形式的牙列缺损。二、临床表现及影响牙列缺损主要表现为牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的影响主要包括：（一）咀嚼功能减退。咀嚼功能减退受缺牙的数量、部位和缺牙的持续时间的 影响，前牙缺失影响切割食物的功能，多个后牙缺失影响研 磨食物的功能。（二）牙周组织改变。缺牙后久未修复，邻牙向缺隙倾斜移位可能导致局部咬 合关系紊乱，甚至出现邻牙牙间隙、继发躺、牙周袋及牙周 创伤等症状。（三）发音功能障碍。多个前牙的缺失对齿音、唇齿音、舌齿音的影响很大, 主要影响发音的准确性和清晰度。（四）美观。多数前牙的缺失，特别是上前牙缺失，使唇部软组织失 去支持而内陷，加之缺隙的存在，美观影响极大；而多数后 牙的缺失，如果造成咬合接触关系丧失，面下1/3的垂直距 离会变短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容苍老，对美观 和心理影响均大。（五）颗下颌关节。长期、多数后牙缺失，且久未修复，有可能造成咬合关 系紊乱及颍下颌关节病变。三、检查牙列缺损的检查除常规口腔检查内容外，重点包括以下 几个方面：（一）缺失牙情况。包括缺失牙的数目，缺牙的位置, 缺牙区修复空间等。（二）缺牙区牙槽崎情况。修复前拔牙创或创伤应愈合 良好，牙槽崎形态基本正常，无骨尖、残根及增生物，无其 他黏膜疾患。（三）余留牙状况。包括余留牙的牙周状况，牙冠外形 是否正常，是否存在明显伸长、下垂及过度倾斜，X线片检 查牙槽骨及根尖状态。（四）原修复体的情况。是否存在状况不良的修复体或 充填体。（五） 关系修复。前 关系应基本正常，颍下颌关节 功能基本正常。四、诊断上颌和（或）下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙，均可诊断为牙列缺损。当牙列所有 的牙齿缺失，则应诊断为牙列缺失。五、治疗原则牙列缺损表现形式多样，修复治疗方案的制定应遵循以 下原则：（一）恢复形态与功能的原则。恢复牙列的完整、重建良好的 关系，形成协调的下颌 运动；修复体外形有助于美观，与余留牙及对颌牙协调，与 肌肉、颍下颌关节及面部等协调。（二）保护口腔组织健康的原则。修复体对口腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激, 机体容易适应；修复体的解剖外形有助于口腔卫生，容易自 洁，促进局部组织的健康；余留牙进行必要的基础治疗；修 复体设计要尽量保证剩余牙齿的健康状况。（三）及时修复。一般在牙齿缺失之后3个月左右尽早进行修复。（四）微创化。包括修复设计的微创化和临床操作的规范化。六、修复方式确定牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义齿，可摘 局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。各种修复方式的适应 证不同，也有其各自的优缺点。治疗方案的制定需要考虑患者的缺牙数量、位置、余留牙状况、骨质条件、舒适度及美 观需求、修复治疗时间、费用承担能力等多方面的因素。可 能采用不同修复方式时，应针对每种可能的修复方式制定相 应的治疗方案，说明每种方案的修复效果、治疗内容、费用 等，患者可根据自己的需求进行选择。表1 .各种修复方案的优缺点比较固定义齿可摘局部义齿种植义齿牙、黏膜、或牙-黏种植体或种植体-黏膜支持方式牙支持膜联合支持联合支持固位方式固位体及粘接剂固位体、基托螺钉固位或粘接固位适应证范仅用于少数牙缺失适应证范围广适应证范围较广修复基牙条件要求高要求较低种植体支持舒适度较好较好发音影响小有一定影响通常无影响稍差咀嚼效能可设计为取戴或无需摘戴方式无法取戴患者自行取戴取戴注意清洁注意清洁注意清洁后期维护定期复诊定期复诊定期复诊费用修理困难中等可修补、添加七、修复方法（一）可摘局部义齿。1 .定义可摘局部义齿是一种患者可以自行摘戴的用于部分牙 缺失（牙列缺损）的修复体。义齿主要通过固定在余留天牙 上的卡环等固位装置和基托保持义齿在牙列中的位置，利用 天然牙或缺牙区剩余牙槽喳或两者共同做支持，恢复缺失牙 及其周围缺损组织的解剖形态和生理功能。最常用的是金属 支架式可摘局部义齿，它以金属支架为主要结构，一般由金 属支架和树脂构成，具有外形精确、体积小、异物感小等优 点。可摘局部义齿的直接固位体也可以采用附着体进行固位, 此类义齿为附着体式可摘局部义齿。可摘局部义齿采用美学 区的牙位放置固位体时可使用美观卡环提升义齿的整体美 学效果。金属支架式可摘局部义齿常用的合金材料为钻铭合 金、钛及钛合金等。2 .适应证（1）适用于有修复空间的各种牙列缺损。（2）缺牙伴有牙槽骨、颌骨、软组织缺损者。（3）需要升高颌间距（垫式义齿）以恢复垂直距离 者。（4）患者不愿意磨牙齿，无法行固定义齿修复；或主 动要求可摘局部义齿修复者。(5)腭裂患者需要以基托封闭裂隙者。(6)拔牙后的即刻义齿或过渡性义齿。3 .禁忌证(1)因精神残疾生活不能自理者，如痴呆症、癫痫、 精神病等，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有 误吞义齿危险者。(2)严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控 制者。4 .临床诊疗流程(1)牙列缺损的可摘局部义齿修复治疗过程为首先对 全牙列中缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙周、 咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。做好 口腔卫生宣教，完成修复前治疗包括残根和m度松动不能保 留牙的拔除，需要行根管治疗、牙周治疗、咬合调整者应在 修复前完成，需要正畸治疗者也建议修复前完成。(2)根据患者牙列缺损的原因、缺牙间隙的大小、缺 牙的位置、咬合关系以及患者的要求等制订适合的可摘局部 义齿修复治疗方案，选择修复体的类型，做好修复的各项准 备工作。(3)根据可摘局部义齿的分类设计原则，对修复体进 行修复设计。按修复设计对基牙进行相应的修整，确认有适 合可摘局部义齿固位、稳定和支持的空间和外形；印模和模 型的制取、颌位关系的确定和转移，修复体制作，修复体制 作完成后经过临床试戴和调改，从而恢复患者牙列的生理功 能。5 .随诊牙列缺损修复不仅是使用人工修复体来修复缺损的牙 列，重点是在恢复正常生理功能的基础上起到防止邻牙倾斜, 对颌牙伸长，维护口颌系统健康的作用。修复后的维护是可摘局部义齿长期行使功能的前提。各 类牙列缺损修复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细 地清除牙菌斑，定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有 效措施处理，保证牙列缺损修复的远期效果。牙列缺损修复后应定期复诊检查，注意口腔卫生的情况 并指导维护，检查是否有疼痛，义齿的固定、稳定和支持是 否能满足要求；检查咬合，是否有咬合创伤。而长期随诊重 点关注基牙和余留牙有无继发齿离、牙髓和根尖周炎的检查， 以及牙周与咬合的复查。可摘局部义齿修复后常见的问题包括疼痛，义齿固位力、 稳定性不良，义齿咀嚼功能差，戴取困难，食物嵌塞，咬颊、 唇、舌等，医师应进行相应的临床处理，来解决患者出现的 问题。有些患者会出现发音不清，恶心和唾液增多等问题， 此时患者应尽量多戴新的可摘局部义齿，以加快适应；另一 方面，医师也应检查基托的适合性和长度，如有需要，则进 行相应调整。如果出现咀嚼肌和颗下颌关节不适时应停戴义 齿，加高或降低垂直距离，恢复正确的咬合关系，消除临床 症状，必要时可重新制作可摘局部义齿。戴用一段时间后，可摘局部义齿可能出现卡环固位体的 变形或折断，支托折断，人工牙的脱落或折断，基托不贴合， 余留牙拔除后义齿戴不稳，基托折裂等问题，临床医师可选 择相应的处理方法，如有需要也可重新制作可摘局部义齿。(二)固定局部义齿。固定局部义齿是修复牙列中一个或几个缺失牙的修复 体，靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧(个别情况下可为一侧) 预备好的基牙连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与功 能。固定局部义齿按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、 半固定桥、单端固定桥。其中双端固定桥为主要应用方式, 以下以双端固定桥为例。1.适应证(1)缺牙数目：固定桥适合于牙弓内的单个或少数牙 缺失。对于多数牙缺失的患者，应持谨慎态度。(2)缺牙的部位：牙列中的非游离端部位缺牙，只要 数目不多，基牙条件符合要求，一般都可以选用固定桥修复。(3)基牙的条件：临床牙冠高度适当，或通过桩核修 复能达到固位要求，牙根应粗壮且有足够的长度，牙周组织 健康，根尖周无病变，基牙的轴向位置不影响固位体的预备 及基牙间的共同就位道。(4)咬合关系：咬合关系基本正常，缺牙区修复空间 适当。(5)缺牙区的牙槽崎：缺牙区组织愈合完成，牙槽崎 形态相对稳定。6 6) 口腔卫生情况：口腔卫生较差的患者，必须进行 牙周洁治，并嘱保持口腔清洁。7 7)患者的要求与口腔条件应具有一致性，能接受牙 体预备并能合作者。8 .禁忌证(1)患者年龄较小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高， 根尖部未完全形成时，需要特别注意保护牙髓。(2)缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿 力时。或 末端游离缺失缺牙2个或超过2个者，需考虑其他修复方 式。(3)缺牙区邻牙临床牙冠较短，通过桩核也无法满足 固位要求者，不宜固定桥修复。(4)缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时， 需进行彻底治疗后才可用作基牙。(5)缺牙区的牙槽崎顶黏膜至对颌牙 面距离过小者,不宜固定桥修复。(6)牙槽崎吸收未稳定者，待吸收稳定后方可作固定桥修复。(7)患者的口腔卫生差，不进行口腔卫生维护者。9 .临床诊疗程序(1)首先进行修复前的医患交流，了解患者的主观愿 望，进行认真仔细检查的基础上，并对患者的口腔条件及修 复效果进行恰当的评估，医患双方共同参与制订修复方案。(2)完成修复治疗前的准备及处理，包括处理急性症 状、余留牙的保留与拔除、咬合调整与选磨、口腔黏膜疾患 治疗、以及修复前必要的外科处理或正畸治疗等。(3)基牙的牙体预备原则和要求与全冠、部分冠及嵌 体等的牙体预备基本相同。各基牙预备体之间必须有共同就 位道，根据固位体设计调整牙体磨除量以及龈边缘预备形式, 预备时须保证连接体的空间。原则上应该尽量保护基牙牙髓 活力。但对于位置异常的活髓牙又必须选作基牙时，根据就 位道需求预判牙体预备有可能穿髓者，征得患者同意后，可 进行去髓及根管治疗后，再做牙体预备。牙质脆弱的无髓牙 可加桩以加强基牙抗力。牙体预备完成后，选取合适的印模 材料制作印模并灌制石膏模型。利用余留牙或硅橡胶咬合记 录等方式记录并确定颌位关系。牙体预备后采用术前复制诊 断蜡型，利用自凝树脂类材料制作暂时修复体，用对牙髓有 安抚作用的暂时水门汀进行粘接。修复体制作完成后进行临（二）牙外伤。由于牙冠受到意外撞击或咬硬物引起牙 折断，前牙牙外伤的发病率较高。根管治疗后等原因所致的 失髓牙、隐裂牙等牙体自身强度下降，也可在正常咬合力下 引起牙折断。牙外伤轻者表现为切角或牙尖局部小范围折裂, 重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。（三）磨损。磨损是指过度的机械摩擦导致的牙体硬组 织缺损，多表现为牙冠咬合面的缺损，常由于喜食硬物等不 良咀嚼习惯或磨牙症等引起。全牙列重度磨损可能会造成面 部垂直距离降低，导致口腔咀嚼功能和美观的障碍，甚至引 起题下颌关节病。（四）楔状缺损。又称牙颈部非龈性缺损，常表现为尖 牙、前磨牙唇/颊面的牙颈部楔形缺损。发病率随年龄而增高。 病因有磨损、酸蚀、应力等因素。常伴有牙本质过敏、牙龈 退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折断。（五）酸蚀症。是牙齿长期受到酸的作用而发生脱矿， 造成牙齿硬组织的缺损。常见于工作环境经常接触盐酸、硝 酸等酸制剂的人群，长时间过量饮用酸性饮料的人群，以及 有胃食管反流的人群等。主要表现为长期接触弱酸的牙面缺 损呈刀削状的光滑表面或陷窝状形态。常伴有牙本质过敏， 牙面染色、脯坏等。（六）发育畸形。造成牙体缺损的发育畸形是指在牙发 育和形成过程中出现形态、结构的异常，包括牙齿结构的发 床试戴，试戴合适后需要做上釉或抛光处理，再以粘接剂将 其粘着在预备后的牙体上，对活髓基牙选择牙髓刺激小的水 门汀。（4）完成修复后，让患者了解戴牙后可能出现的反应 及应对方法，如何正确使用义齿、维护义齿及口腔组织的卫 生和健康。10 固定局部义齿修复后的常见问题（1）基牙疼痛1）过敏性疼痛多由于活髓牙磨切后牙本质暴露，固定桥就位时的机械 摩擦、粘接时消毒药物刺激、冷热刺激、水门汀中游离酸刺 激等都会引起过敏性疼痛。一般可自行消失。2）自发性疼痛可发生在修复后的近期或远期，多为牙髓炎引发。3）咬合痛常见于牙周创伤或根尖周炎、根折等。对于根尖周炎的 基牙，可在固位体上钻孔或拆除固定桥做根管治疗。当基牙 根折时可能需拔除患牙，重新设计。（2）基牙松动对松动的基牙可先采取保守治疗，可调 以减轻负担。 如果牙周组织损伤严重，且经常引起炎症而产生疼痛，一般 应拆除固定桥，治疗患牙，重新设计修复方案。（3）龈缘炎、黏膜炎固定桥戴用后出现龈缘炎或桥体下牙槽崎黏膜炎症的情况较为多见。治疗时去净残余的水门汀，局部用药消除炎 症，或通过调磨修改尽可能消除或减少致病原因。若效果不 佳者，应拆除固定桥重做。（4）固定桥松动、脱落固定桥出现松动、脱落，在仔细检查并找出原因后，针 对原因做相应处理。（5）固定桥破损应分析原因，一般都需拆除后重做。（三）粘接固定桥。粘接固定桥是一种修复牙列缺损的微创修复体。按固位 体数目和位置的不同，可将粘接桥分为单端粘接桥和双端粘 接桥。根据使用材料和设计形式的不同，粘接桥可分为三类:金属翼板粘接固定桥、纤维强化复合树脂粘接桥和全瓷 粘接桥。金属粘接桥因对美观性有一定的影响，脱落率高, 因而应用范围有逐渐减少的趋势。随着全瓷材料以及树脂粘 接技术的不断进步，非金属粘接桥的应用越来越广泛，成为 牙列缺损微创修复的一种新的选择。L适应证（1）适用于个别缺失牙齿的修复，一般W2个。（2）基牙健康，釉质完整，牙周情况良好，无明显松 动。(3)浅覆、浅覆盖。(4)不接受或不能耐受大量牙体组织磨切者。(5)作为牙周夹板辅助修复12个缺失的前牙。(6)其他特殊需要的过渡性修复，例如儿童个别恒前 牙缺失，为保持间隙，防止邻牙移动，发挥间隙保持器作用。2 .禁忌证(1)缺牙间隙过大、缺牙数目过多(多于1个后牙或2 个前牙)或连续缺牙超过2个。(2)基牙牙冠短小、牙釉质发育异常或基牙残存的健 康牙釉质少等原因，无法提供足够的釉质粘接面积。(3)严重的牙周病患者，基牙松动明显。(4)严重的牙列不齐、深覆、力过大的患者，或 有紧咬牙、夜磨牙症等口腔副功能的患者。(5)龈病易感患者。3 .临床诊疗流程首先对缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙 周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。 固位体设计时应注意需能提供良好的固位力，固位体不能引 起咬合障碍。一般可根据具体情况设计为单端或双端粘接桥, 不能影响牙周组织健康，避免外形过突，边缘距龈缘1mm 以上，连接体部有适当的外展隙形态，在保证有足够的粘接面积和固位体厚度的同时，考虑自洁形态。粘接桥多采用舌 面翼板粘接固位，牙体磨切一般局限在牙釉质层。粘接后再 行调、抛光。4 .粘接桥的效果及并发症粘接桥的临床风险：粘接桥的并发症主要有脱粘接，然 后是基牙变色，龈齿等。其中脱粘接是粘接桥失败最主要的 原因，可尝试重新粘接。另外，金属翼板粘接桥修复后有时 出现色泽透青、发暗，因此对美观要求高的患者不宜选用金 属翼板的粘接桥。粘接桥的基牙斜齿主要发生在双端固定桥 一侧脱粘接而患者未察觉或未及时处理的情况下。（四）种植义齿。L适应证（1）部分或个别缺牙，不愿破坏邻牙健康，采用固定 义齿修复者。（2）不愿采用可摘局部义齿修复者。（3）经过治疗适合口腔种植者。（4）全身健康状况能耐受种植体植入手术；骨代谢状 况能满足种植体骨结合进程；承受功能性负荷后，骨组织的 新陈代谢能维持正常生理性改建及更新者。5 .禁忌证（1）采用种植治疗有可能危及患者全身健康或生命者。 （2）患有影响种植体骨结合的骨代谢障碍性疾病者。(3)吸毒、酗酒者。(4)精神疾病患者。止匕外，针对患有其它系统性疾病并全身用药的患者，如： 静脉注射双磷酸盐患者，曾经或正在进行放、化疗患者，定 期服用类固醇患者等，应与相关专科医师会诊并全面评估患 者状况后谨慎采取种植义齿治疗方式。6 .牙列缺损的种植分类临床上，根据缺牙间隙的牙齿数量不同，牙列缺损可分 为单颗牙缺失或多颗牙连续缺失；根据牙齿缺失的不同部位, 可分为前牙缺失和后牙缺失；根据剩余牙槽骨宽度和骨高度 不同，可分为骨量充足型牙列缺损和伴有骨量不足的牙列缺 损。7 .牙列缺损的种植修复方案对于牙列缺损的患者，种植修复方案主要为种植体支持 的单冠、联冠或固定桥修复。(1)种植体支持的单冠治疗方案设计的诊断要点：缺牙区牙槽崎轮廓外形及软 组织健康水平、缺牙间隙大小、 龈距及对颌牙情况、邻牙 牙周及牙体健康水平、影像学检查缺牙区骨量/骨质情况。(2)种植体支持的联冠或固定桥治疗方案设计的诊断要点：缺牙区牙槽崎轮廓外形及软组织健康水平、缺牙间隙大小及缺失牙位数量、 龈距及对颌牙情况、咬合关系评价、邻牙牙周及牙体健康水平、影像 学检查缺牙区骨量、骨质情况。8 .治疗方案（1）单颗牙或非连续多颗牙缺失种植治疗方案主要为牙种植体支持的单冠修复。1）种植体三维位置的确定颊舌向植入位点：修复为导向和生物力学最优原则。 近远中向植入位点：确保种植体与邻牙牙根之间的安全距 离，勿伤及邻牙牙根。冠根向植入位置：参照牙槽崎顶位置和修复体颈缘位 置。2）种植体轴向包括种植体的颊舌轴向和近远中轴向，需考虑的因素有: 种植位点原有天然牙的排列方向；生物力学因素；颌骨倾斜 角度和局部解剖特点。3）种植体的选择选择种植体时需考虑的因素有：近远中缺牙间隙；可用 骨量；力大小；局部解剖限制。4）种植时机的选择I型种植为即刻种植，在牙拔除的同时植入种植体。 在美学区行即刻种植美学风险高，应做好术前评估。n型种植为软组织愈合的早期种植，通常为拔牙后48周，软组织愈合但牙槽窝内尚无有临床意义的骨充填。III型种植为部分骨愈合的早期种植，通常为拔牙后 1216周，牙槽窝内具有临床意义和（或）放射线片上的 骨充填。IV型种植是指在牙槽窝完全愈合后植入种植体，通常 在拔牙后6个月或更长时间。5）基台的选择基台材料：常用的基台材料包括钛、氧化错和金合金。 钛基台和氧化错基台在维持种植体周软组织稳定方面表现 更优。个性化基台和预成基台：个性化基台可以更好地适应 不同个体情况，制作方法包括计算机辅助设计/计算机辅助 制造技术和传统失蜡铸造技术。6）修复材料主要包括：全瓷修复体、金属烤瓷和金属 烤塑修复体。7）固位方式主要分为螺钉固位和粘接固位。螺钉固位方便拆卸，便于修复体的清洁和修理；无粘接 剂残留风险，种植体周更健康；对龈距最低高度要求相对 较小。粘接固位可以获得完整的咬合面、操作简单，但对修复 空间要求较高，存在粘接剂残留风险。（2）多颗牙连续缺失种植治疗方案主要为牙种植体支持式单冠、联冠或固定 桥修复。1）种植体三维位置的确定种植体三维位置的定位原则同单牙种植，同时建议两种 植体间的间距三3mm,种植体与牙体间距离一般三1.5mm。2）种植体数量及位点分布根据缺牙数量、部位、骨量和骨质条件以及使用的种植 体特性确定植入位点和种植体数量。3）种植体轴向的确定同单牙种植，同时需兼顾种植体 间的平行度。4）种植体的选择同单冠修复。5）种植时机的选择同单冠修复。6）基台选择同单冠修复。7）修复材料选择同单冠修复。8）固位方式选择采用联冠或固定桥修复设计时，螺钉 固位较难获得修复体的被动就位，应注意种植体的植入方向 和角度，确保种植体的共同就位道。9 .临床操作（1）种植术前准备10 患者全身情况检查。2） 口腔检查。3）影像学检查。4）牙周治疗。5）术前用药。根据临床实际情况，必要时可在术前应用抗生素与镇静 药物。（2）常规种植手术操作步骤1）术区消毒铺巾，包括口周皮肤及口腔内消毒。2）局部麻醉。3）切口与翻瓣。切口设计原则包括：术野充分暴露；黏膜瓣有充足血运; 不损伤邻近组织；尽量减少愈合瘢痕；可无张力关闭创口； 保护牙龈乳头。常用的切口类型包括牙槽崎顶切口和偏离牙槽崎顶的 切口。4）修整牙槽骨。5）预备种植窝。基本步骤包括：种植位点定位；先锋钻导向；扩孔钻逐 级扩大种植窝；颈部成形（必要时）；螺纹成形（必要时）。6）种植窝冲洗、冷却。7）植入种植体。8）放置愈合基台。9）缝合。（3）种植术后医嘱术后需注意保持口腔卫生，避免撞击术区。可根据临床 实际情况选择应用抗生素预防感染。常规术后7-10天拆 线。(4)种植二期手术二期手术通常是在种植体已完成骨结合后进行。包括暴 露种