中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022).docx

中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识（2022）老年代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，发病率高，临床表现多样，机制 复杂且涉及联合用药，发生药物不良反应的风险高。目前临床上对老年代谢综合 征患者的药物治疗仍参照各组分的指南，国内外尚缺乏相关指南或共识指导老年 代谢综合征患者规范用药。鉴于此，我们制定了中国老年人代谢综合征药物治 疗专家共识（2022），全面梳理和总结了老年人代谢综合征的诊断标准、治疗目 标、最新治疗药物及其相互作用，并做出10条推荐意见。为老年医学科、代谢 内分泌科、内科、全科、临床药师等医务人员进行老年人代谢综合征药物治疗决 策与健康管理提供指导意见。随增龄老年人代谢功能减退是主要生理特点之一，老年人代谢基础率较中青年人 群降低15犷20%,老年人对糖耐受和脂肪分解的能力也相应减弱。老年人糖、脂 代谢能力下降，是出现糖耐量受损、肥胖（尤其中心性肥胖）等问题的重要原因之 -o老年代谢综合征（MS）患者常伴增龄相关疾病和老年综合征，如智力和机体功 能的下降，衰弱、跌倒、肌少症、认知和睡眠障碍、营养不良、多重用药等。这 些均增加老年MS患者治疗的难度，对长期管理带来消极影响。规范化诊治老年 人MS对健康老龄化意义重大，为此我们通过文献检索和专家组反复讨论，现制 定中国老年代谢综合征药物治疗专家共识，为临床老年MS患者的药物治疗 提供诊疗依据。一、老年MS诊断标准1998年世界卫生组织首次将MS作为一组相对独立的代谢紊乱疾病，但不同机构 提出多个不同的MS定义、组分及诊断阈值。然而，到目前为止全球关于MS的诊 断标准尚未统一。常用的诊断标准有2005年国际糖尿病联盟（IDF）标准、2005 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗方案第三次报告（ATPIII）标准及2009年国 际糖尿病联盟流行病预防工作组联合过渡声明（J标准。此外，2013年中华医 学会糖尿病学分会（CDS2013）标准在国内应用也较为广泛。目前尚无老年人MS 诊断标准，有专家指出CDS （2013年）、IDF和ATP III （2005）制定的MS标准更适合 老年人群，腰围切点应选用适宜中国人的标准，见表1。表1不同医学组织代谢综合征（MS）的诊断标准机构（年）中心性肥胖血压血糖血脂诊断要求美国国家胆固醇 腰围290cm（亚 2 130/85 mmll*和FPG25.6 mnx）l/L. （11.7 mmol/L佥已接受治 满足3项及以上者教育计划成人治 洲男性九二80 （或）已确诊为高血压 或已确诊为T2DM 疗；（2） HDLC V 1.03 mnid/L疗方案第三次报cm（亚洲女性）并治疗者并治疗（男）.VI. 29 mmol/L（女）或巳接告（2005年）受治疗国际糖尿病联盟 腰闱>90cm（中 2130/85 mmHg或FPG25.6 mniol/L. （1 ）TG21. 7 mmol L或已接受相应治 以中心性肥胖为必要（2005年）国男性九二80已确诊为高血压或已确诊为T2DM 疗;（2） HDL C V 1.03 mmol/L（男3 条件.并满足余4项cm（中国女性）VI. 29mmd/L（女）,或已接受治疗者 指标中2项及以上国际糖尿病联盟 腰围285cm（中SBP>130mmHg和FPG>5.6mmol，L （1 ）TG>1. 7 mmol/L.或已接受治 符合5项指标中任流行病环防工作 国男性）：280 （或）DBP>85 mmHn或已确诊并治疗 疗；（2 ） HDL C V 1. 03 mmol/L意3项及以上组联合过渡声明cm（中国女性） 巳确诊并治疗（男八VI. 29 nlmol/L（女）或已接（2009年）受治疗中华医学会糖尿 腰闱390cm（男 ）130/85 mmHg和FPG26.1 mmolL或（1）空腹TG2L 7 mmol/L； （2）空 符合5项指标中任病学分会（2013性）：285cm（女（或）已确诊为高血压2 hPG27. 8 mmol（ 腹HDL-CV1.04 mmol/L意3项及以上年）性）并治疗者和（或）已确诊为惭尿病并治疗注：1 mmHg=0. 133 kPaiT2MD,2型糖尿病；FP3：空腹血幡；2 hPG：糖负荷后2 h血情：TG：三酰甘油；HDL （'：高密度脂蛋白胆固 醉，SBP：收缩压；DBP：舒张压 点击查看表格 表1不同医学组织代谢综合征（MS）的诊断标准二、老年人MS流行病学5 .老年MS患者用药对主要老年综合征和照护问题的影响：衰弱是一种常见的老年综合征，衰弱的老年患者增加住院次数、跌倒、骨折、和 死亡等风险。对老年MS患者的衰弱进行评估，采取适当的干预手段，减少影响 患者衰弱的因素，有助于改善老年MS患者的预后及医疗支出。研究结果亦表明， 多重用药的患者发生衰弱概率较高，主要因为药物不良反应的发生、依从性降低 及多病共存等因素影响。老年人MS患者中影响衰弱的药物见表9o表9影响老年代谢综合征患者衰弱药物类别药物对衰弱的重调脂 降糖降压他汀类胰岛素磺胭类格列奈类曝嗖烷二酮类曝嗪类利尿药、祎利尿药酚妥拉明、酚芳明、妥拉嚏咻、哌n坐嗪可能改善衰弱，增加握力 注意低血糖及其导致的跌 注意低血糖及其导致的跌 注意低血糖及其导致的跌 骨折风险增加，可能导致1 体位性低血压增加跌倒风 体位性低血压和头晕增加第一代：可乐定、甲基多巴、JK法辛、JK那羊 体位性低血压增加跌倒风 第二代：利美尼定、莫索尼定点击查看表格表9 影响老年代谢综合征患者衰弱的药物和使用建议老年人由于咀嚼能力和消化吸收能力下降等原因，常造成食物和营养摄入不足。 有学者指出患3种以上疾病的老年人营养不良风险发生率约是健康老年人的8 倍，老年MS患者随病程的进展发生营养不良的风险更高。老年MS的治疗涉及多 重用药，选择药物时需考虑其对营养摄入的影响，增加老年MS患者营养不良风 险的药物见表10。表10增加老年代谢综合征患者营养不良风险的药物和使用建议药物类别 药物药物类别 药物对营养的影响使用建议降糖药物二甲双服阿卡波糖胰高糖素样肽T 受体激动剂达格列净降压药物排钾利尿剂调脂药物他汀类(1)胃肠道不良反应：腹泻、食欲减低等;(2)维生素B12吸收不良(1)胃肠道不良反应：腹部不适、腹泻;(2)影响碳水化合物的吸收(1)作用机制：抑制食欲，减弱消化功能;(2)胃肠道不良反应促进尿葡萄糖排出，增加脂肪消耗，可能 导致能量负平衡不良反应：低血钾减少胆固醇参与合成的维生素D含量 下降(1)小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用，或使用 的缓释制剂；(2)监测维生素B12的水平，适当补充(1)治疗初期出现.随着服药时间的延长会减轻或消失，小剂蜃 按需增加剂量；(2)避免饮食单调.摄入优质蛋白(1)不推荐用于营养不良，衰弱的老年代谢综合征患者；(2)小 始，逐步增加剂量不推荐用于营养不良，衰弱的老年代谢综合征患者小剂量与其他降压药物联合降压.定期监测血钾注意监测血25(OH)D水平，适当加强日照，通过食物或服用维 纠正点击查看表格 表10增加老年代谢综合征患者营养不良风险的药物和使用建议老年人随增龄认知障碍的发生率增高。老年MS患者易发生认知障碍，糖尿病是 导致痴呆发生的危险因素，而高血压也增加痴呆和认知障碍风险，血脂异常可能 通过破坏血脑屏障、氧化应激、炎症等影响认知功能，关注老年MS患者本身和 用药导致的认知障碍风险尤为重要。影响老年MS患者认知功能的药物见表11。表11影响老年代谢综合征患彳可能通过降低血压或特定的神经保二护作用，减少认知功能障碍发生351：药物类别 药物降糖药物二甲双胭GLP-1受体激动剂 降压药物 ACEI/ARBCCB利尿剂生受体阻滞剂可乐定 调脂药物他汀类药物对认知功能的影响有神经保护作用有神经保护作用341损害认知功能对认知的影响存在争议注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素H受体拮抗点击查看表格表11 影响老年代谢综合征患者认知功能的药物和使用建议.老年MS患者多药合用的推荐意见：老年MS患者治疗存在多重用药特点，增加不良的药物-药物相互作用(ADI)风险。 老年患者肝、肾功能减退等特点改变了药物在体内吸收、分布、代谢与排泄，老 年MS患者的药物联合治疗增加ADI风险。老年MS患者治疗中不宜联用的药物见 表12o表12老年代谢综合征患者药物相互作用的潜在危害和临床建议药物联合用药相互作用机制不良反应临床至他汀类药物吉非罗齐调脂药物联用吉非罗齐能减慢他汀类药物的葡萄糖醛酸化代增加肌病、横纹肌溶解症风险避免比他汀类药物依折麦布 烟酸非诺贝特/苯贝特贝特类药物 辛伐他汀/洛他汀谢.减慢后者的排泄扎两者联用导致不良反应叠加两者均能促进胆固醇向胆囊排泄增加肌酸激酶升高、肌病风险增加胆石症风险伐烟酸可能会增加辛伐他汀/洛伐他汀的血清增加肌病、横纹肌溶解症风险 浓度谨慎用谨慎用谨慎用降压药物联用断作用ACEI/ARB保钾利尿药两者均增高血钾，影响电解质代谢增加高钾血症风险谨慎定伊受体阻滞剂维拉帕米两者联用对房室传导和窦房结功能产生相加的增加心动过缓、传导阻滞风险避免比抑制作用ACEIARB两者联用对肾素-血管紧张素系统具有双重阻增加肾功能损害、高钾血症风险避免用降糖药物联用胰岛素可能会增强罗格列酮的不良反应胰岛素ACEI/ARB维格列汀增加血管神经性水肿的风险13刀神经性水肿谨慎用伊受体阻滞剂磺腺类降糖药物伊受体阻滞剂抑制磺脉类促胰岛素释放的作用增加血糖升高风险谨慎隹伊受体阻滞剂胰岛素伊受体阻滞剂掩盖儿茶酚胺介导的低血糖早期增加低血糖风险谨慎比症状ACEI瑞格列奈ACEI增加胰岛素的敏感性增加低血糖风险谨慎生增加体液潴留、心衰和低血糖风险 避免比罗格列酮降压药物与降糖药物联用降压药物与调脂药物联用降糖药物与调脂药物联用氨氯地平辛伐他汀/洛伐氨氯地平抑制辛伐他汀/洛伐他汀代谢 他汀增加肌病、横纹肌溶解症风险谨慎比维拉帕米阿托伐他汀/辛伐 维拉帕米抑制CYP3A4,减慢阿托伐他汀/辛伐他汀他汀的代谢增加肌病、横纹肌溶解症风险谨慎用地尔硫革阿托伐他汀/洛伐 地尔硫草可抑制CYP3A4介导的他汀类药物他汀/辛伐他汀代谢，升高阿托伐/洛伐/辛伐他汀血清浓度增加肌肉毒性，横纹肌溶解症风险谨慎比注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素II受体拮抗剂阿卡波糖考来烯胺考来烯胺为肠道吸附剂，影响阿卡波糖疗效降低疗效避免隹罗格列酮/毗格列酮吉非罗齐吉非罗齐通过抑制CYP2C8减慢罗格列酮/毗 格列酮的代谢低血糖谨慎用瑞格列奈吉非罗齐吉非罗齐通过抑制CYP2C8减慢瑞格列奈的 代谢低血糖避免年二甲双服维拉帕米维拉帕米降低二甲双服的降糖效应3以疗效降低谨慎用点击查看表格表12老年代谢综合征患者药物相互作用的潜在危害和临床建议6 .老年人MS的中医药治疗：中医防治策略强调未病先防、既病防变、已变防衰，中医药的整体调节理念在糖 尿病、高血压、血脂紊乱的治疗中发挥了不同程度作用。临床上也开展了具有降 糖、降压、调脂作用的中药制剂研究，在MS的各组分治疗中获益，且安全性良 好，对老年MS有一定的预防和治疗作用。部分中药制剂兼有降糖、降压、调脂 作用，可降低老年患者多重用药风险，在老年人MS治疗中积累了一定的循证医 学证据。中药制剂对血压调节：天麻钩藤饮已被推荐用于高血压病的治疗，麻钩藤颗 粒由天麻、钩藤等11味中药组成，具有平肝息风、清热活血、补益肝肾的功效， 可用于治疗肝阳上亢型高血压。松龄血脉康胶囊由鲜松叶、葛根、珍珠层粉配伍组成，主要功效为平肝潜阳，镇 心安神。临床上单独应用或联合他药对高血压有治疗作用，同时能够缓解血脂、 血糖对心脏、血管的影响。清肝降压胶囊有清热平肝、滋补肝肾之效，联合西医治疗可提高降压疗效。此外，杞菊地黄胶囊、杜仲平压片、半夏天麻丸、眩晕宁等中药制剂均可根据中 医辨证施治的原则用于治疗高血压。中药制剂对血糖调节：天黄降糖胶囊由黄连、天花粉、地骨皮组成，具有清 热生津功效可改善胰岛素抵抗、纠正糖脂失衡，减少尿蛋白、延缓肾功能恶化, 在生活方式干预基础上联用该药，可减少糖尿病发生风险，且安全性良好。金黄降糖片由金银花、黄黄和黄连组成，具有清热益气、生津止渴功效，可改善 2型糖尿病患者胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，降低糖尿病发生风险。津力达颗粒由人参、苍术、茯苓、葛根等17味中药组成。可提高糖尿病患者胰 岛B细胞功能，改善口渴、乏力、便秘等症状，具有协同降糖作用。在常规降糖 基础上联用该药，可降低糖化血红蛋白，减轻体重。天麦消渴片具有清热益气的功效，降低血糖，改善胰岛素抵抗。常规治疗基础上 联合该药，可降低新诊断的2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）和体重。 参黄降糖颗粒由人参皂苔、黄黄等配伍组成，具有益气养阴、滋脾补肾的功效。 该药联合常规降糖治疗，可降低血糖，改善气阴两虚证相关症状，对2型糖尿病 患者心血管有保护作用，且不良反应少。中药制剂对血脂调节：血脂康是由特质红曲加入稻米生物发酵精制而成，主 要调脂成分为洛伐他汀及他汀同系物,可降低TC、LDL-C、TG和升高HDL-C水平， 不良反应少。该药可降低冠心病患者总死亡、脑卒中的发病危险，6075岁老年 患者获益更多，并且能改善2型糖尿病患者的血脂异常。应用他汀类药物不耐受 的患者，可考虑选用。脂必泰是由中药红曲、山楂、泽泻、白术组成的复合制剂， 具有综合全面调脂的特点，不良反应少见，能改善TG、HDL-C等。（四）老年人MS的综合治疗: 见图1,汇总了本共识推荐的治疗方案。老年代谢综合征药物治疗生活方式干预23个月指标未达目标值开启药物治疗非中心性肥胖非中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖+高I 高血压+高血脂高血糖+高血压+血脂异常高血糖+高血压+血脂异常高血糖+高血压高血糖+高血压高血糖+血脂异常高血压+血脂异常生活方式干预降糖药物：首选二甲双服、DPP-4i；次选 SGLT2i、' IRA、AG1 降压药物：GLP-首选ACEI、ARB、 CCB；次选小剂量 利尿剂降脂药物：首选中等强度他汀 类，次选联合依折 麦布；如TG>5.6 mmol/L,首选贝特 类、鱼油制剂（高 纯度EPA）降糖药物： 首选二甲双胭、SGLT-2i、GLP-1RA；次选DPP-4i、AGI降压药物：首选A C E I、ARB、 CCB、次 选：小剂量利尿剂降糖药物： 首选二甲双胭、 SGLT2i、 GLP- 1RA；次选 DPP- 4i、AGI降脂药物：首选中等强度他汀 类，次选联合依折 麦布；如TG>5.6 mmol/L,首选贝特 类、鱼油制剂（高 纯度EPA）降脂药物：首选中等强度他汀 类，次选联合依折 麦布，如TG>5.6 mmol/L,首选贝特 类、鱼油制剂（高 纯度EPA ） 降压药物：首选ACEI、ARB、 CCB；次选：小剂 量利尿剂降糖药物： 首选二甲双月 SGLT-2i> GLP-1I 次选DPP-4i、AG 降压药物：首选ACEk AI CCB、次选小剂 尿剂降脂药物：首选中等强度， 类，次选联合依 布，如TG> mmol/L,首选 I 类、鱼油制剂（度 EPA）点击查看大图图1 老年代谢综合征患者综合干预过程（五）推荐意见推荐1：老年人感知能力下降，症状不典型、疾病前期较难发现，建议每年定期 体检和体重、腰围、血压、血糖、血脂等监测，以早期诊断老年MS。推荐2：中心性肥胖是MS的主要始发因素，与生活方式相关，老年患者应适当 运动，减少久坐。活动能力强的老年患者建议以中等强度的有氧运动为主，如 爬楼梯、快走、游泳、负重健身操等；活动能力较差可进行瑜伽、太极等柔和 运动，无活动能力建议被动活动全身关节，防止肌肉萎缩、血栓形成等。饮食 应以低盐、低脂肪、高蛋白膳食为主，三餐及加餐需定时定量。建议对老年人进行肥胖评估时，除BMI还需关注腰围、身体肌肉量，综合评价体重、身体成 分后个性化制定体重管理策略。此外，应鼓励老年MS患者通过加强抗阻训练和 蛋白质摄入以增加身体肌肉量。推荐3：老年MS患者降血脂治疗时，建议在血脂达标的基础上继续服用小剂量 他汀类药物预防动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，首选亲水性他汀类药物（普 伐他汀、瑞舒伐他汀等），以降低对肝脏和肌肉的损害。长期服用他汀类可引发 血糖异常和新发糖尿病风险，但因对心血管的保护作用大于糖尿病风险，在MS 患者中有更多获益。推荐4：老年MS患者用药前应评估肾功能水平，并根据eGFR值调整药物方案，避免使用肾毒性药物，见表13、表14、表15。表13老年代谢综合征患者肾功能不全降糖药物选择推荐表药物估算肾小球滤过率ml min- 1 (1. 73 m2)-1>60594544 - 3029 - 15二甲双胭无需减量减量使用用药经验有限或禁用用药经验有限或禁用阿卡波糖无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用伏格列波糖无需减量无需减量无需减量慎用米格列醇无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用毗格列酮无需减量无需减量无需减量无需减量罗格列酮无需减量无需减量无需减量无需减量达格列净无需减量无需减量慎用用药经验有限或禁用恩格列净无需减量无需减量慎用用药经验有限或禁用卡格列净无需减量减量使用慎用用药经验有限或禁用西格列汀无需减量无需减量减量使用减量使用沙格列汀无需减量无需减量减量使用减量使用维格列汀无需减量无需减量减量使用减量使用利格列汀无需减量无需减量无需减量无需减量阿格列汀无需减量减量使用减量使用减量使用艾塞那肽无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用利拉鲁肽无需减量无需减量无需减量无需减量利司那肽无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用度拉糖肽无需减量无需减量无需减量无需减量司美格鲁肽无需减量无需减量无需减量无需减量格列本版无需减量用药经验有限或禁用用药经验有限或禁用用药经验有限或禁用格列美版无需减量减量使用用药经验有限或禁用用药经验有限或禁用格列齐特无需减量减量使用减量使用用药经验有限或禁用格列毗嗪无需减量减量使用减量使用用药经验有限或禁用格列唾酮无需减量无需减量无需减量慎用瑞格列奈无需减量无需减量无需减量无需减量那格列奈无需减量无需减量无需减量无需减量点击查看表格表13老年代谢综合征患者肾功能不全降糖药物选择推荐表表14老年代谢综合征患者肾功能不全降压药物选择推荐表药物估算肾小球滤过率ml min 1 (1. 73 in2) -1 >60604545 - 3030 - 15依那普利无需减量减量使用减量使用减量使用卡托普利无需减量减量使用减量使用减量使用福辛普利无需减量无需减量无需减量无需减量培噪普利无需减量减量使用减量使用减量使用雷米普利无需减量减量使用减量使用减量使用赖诺普利无需减量减量使用减量使用减量使用员那普利无需减量无需减量无需减量减量使用厄贝沙坦无需减量无需减量无需减量无需减量坎地沙坦无需减量无需减量无需减量慎用奥美沙坦无需减量无需减量无需减量无需减量依普沙坦无需减量减量使用减量使用减量使用替米沙坦无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用缄沙坦无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用氯沙坦无需减量无需减量无需减量无需减量硝苯地平控释片无需减量无需减量无需减量无需减量硝苯地平缓释片无需减量慎用慎用慎用氨氯地平无需减量无需减量无需减量无需减量地尔硫草无需减量慎用慎用慎用维拉帕米无需减量慎用慎用慎用美托洛尔无需减量无需减量无需减量无需减量比索洛尔无需减量无需减量无需减量无需减量普蔡洛尔无需减量慎用慎用慎用倍他洛尔无需减量慎用慎用慎用阿替洛尔无需减量减量使用减量使用减量使用卡维地洛无需减量减量使用减量使用减量使用吠塞米无需减量无需减量无需减量慎用氢氯曝嗪无需减量无需减量无需减量慎用口引达帕胺无需减量无需减量无需减量用药经验有限或禁用螺内酯无需减量慎用慎用慎用点击查看表格表14老年代谢综合征患者肾功能不全降压药物选择推荐表表15老年代谢综合征患者肾功能不全调脂药物选择推荐号药物估算肾小球滤过率ml min 1 (1.73 m2) -1 >60604545 - 3030 - 1.阿托伐他汀无需减量无需减量无需减量无需湄瑞舒伐他汀无需减量无需减量无需减量用药经验有普伐他汀无需减量减量使用减量使用慎月匹伐他汀无需减量慎用慎用慎月氟伐他汀无需减量无需减量无需减量用药经验有辛伐他汀无需减量无需减量无需减量用药经验有洛伐他汀无需减量减量使用减量使用减量&非诺贝特无需减量减量使用减量使用用药经验有吉非罗齐无需减量无需减量无需减量用药经验有依折麦布无需减量无需减量无需减量无需漏点击查看表格表15老年代谢综合征患者肾功能不全调脂药物选择推荐表推荐5：老年MS患者存在认知功能减退，自理能力下降，依从性较差特点，常 影响治疗效果。建议多学科医疗团队共同管理，优化治疗方案，提高依从性。 同时发挥社区医师、家庭药师干预作用，建议每23月进行一次家庭回访与追 踪、定期进行MS知识讲座，提高老年人对MS的认识水平；予老年患者及家属 进行MS相关知识指导，提高治疗的协助与监督作用。推荐6：老年人MS血糖管理，建议个体化设定血糖目标范围，降低低血糖风险, 慎重使用低血糖发生风险高的药物；建议糖尿病饮食，防止血糖波动过大；勿 空腹运动导致低血糖发生，运动时需携带升血糖食物；老年患者血糖5. Ommol/L,需采取措施预防低血糖发生，及时调整治疗方案。推荐7：老年人MS抗血小板治疗是预防动脉粥样硬化性心血管疾病手段之一, 抗血小板治疗是否获益应综合评估老年患者出血风险、基础疾病、用药依从性 及年龄等多个因素。研究结果显示，对年龄，70岁且具有一定心血管疾病风险的老年患者中，阿司 匹林的应用不降低心血管疾病发生率，反而增加出血风险。建议采取Framingham 风险评分标准，评定为高风险的患者，阿司匹林有肯定获益；评定为中至高风 险（10年期风险10%20%）患者很有可能获益；评定为低至中风险（10年期风险 6%10%）患者要根据性别及出血风险个体化治疗；对于低风险（10年期风险6%）患者，使用阿司匹林出血风险大于获益，不建议使用。推荐低剂量阿司匹林（75100mg/d）作为二级预防，如阿司匹林不耐受可选用氯口比格雷每日5075mg。 推荐8：老年MS患者药物治疗应遵循以下原则：选择简单、依从性高的药物， 从单药、小剂量起始，首选同时具有治疗其他组分疾病的药物，减少多重用药 风险；（2）首选低血糖风险低的降糖药物，1次/d的平稳长效降压药物，首选中 等强度他汀类降脂药物；（3）单药控制不佳可联合用药，但应权衡获益风险比, 避免过度治疗；（4）应重点关注肝肾功能、心脏功能、并发症、共病等因素；（5） 根据患者具体病情、耐受程度、个人意愿和经济能力等个体化治疗。推荐9：老年MS易出现体位性低血压，增加跌倒风险，降压药物优选低血压风 险低的ARB类或CCB类，谨慎使用特拉嗖嗪、卡维地洛等可能发生体位性低血 压的降压药物。推荐10：疗效评价方面，启动降压药物治疗后，血压设定目标为140/90mmHg, 初始治疗4周后应评价疗效以决定是否调整降压方案；启动调脂治疗6周后应 复查血脂，如仍未达到目标值，需调整调脂药剂量或种类；HbA1c是评价长期血 糖控制状况的指标，启动降糖药物治疗后，建议3个月检测HbA1c,以决定是否 调整降糖方案。血糖达标后，可每612个月检测1次。六、结语 我国老年人MS的发病率随增龄显著升高，其发病机制涉及肥胖、高血压、高血 糖、高血脂等多个危险因素，机制复杂、防治困难、危害巨大，及时予以生活方 式干预及药物治疗至关重要。药物治疗应根据危险因素综合管理，需考虑用药的 协同作用，并关注药物的不良反应。老年患者属于特殊用药人群，选择药物应个 体化，及时调整用药剂量，予用药监护，提高用药依从性，以期达到最优化和合 理的治疗策略目前全球超10亿人患MS,老年人发病率高于其他人群。美国研究结果表明，MS 总体发病率约34. 8%, 60岁及以上的人群达54. 7%；我国MS总体发病率为11.0%, 老年人约为36.9%,女性略高于男性,女性约50.9%,男性约49.1%。老年MS的 发病率与生活方式、经济状况、文化程度、地区分布等相关，且发病率随增龄逐 渐升高。老年MS各组分发病较高的为高血压(72. 8%),其次为高血糖(47. 7%), 中心性肥胖(37.中),高三酰甘油(TG)血症(25. 8%)和低高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)血症(17. 5%)等。三、老年 MS 患者生理特点人生理质节功能降息代偿能力下降，药物敏感性降低，对药物耐受性差异 增大。老年人肝肾功能下降，导致药物在体内代谢速度减慢，排泄时间延长，药 物在体内蓄积浓度增加，药物不良反应风险加大。老年人MS多病共存，多重用 药，更易发生药物不良反应。这些特点均导致老年人MS高发且干预难度大。U!、老年综合评估老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康 和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治 疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。老年MS患者健康状态个体差异大， 常合并多种老年综合征和复杂的基础疾病，建议依托多学科团队对老年MS患者 进行老年综合评估，进而制定个体化的可长期坚持的干预方案。五、老年MS患者的治疗(一)老年MS患者的治疗目标：MS危险因素众多，机制复杂，目前治疗主要是针对MS各组分进行干预，包括改 变不良生活方式、体重管理、控制血糖和血压，改善血脂代谢紊乱等。1.体重：对老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾病风险存在争议。随增龄老年人易 出现肌肉减少、脂肪增多，因此，体质指数(BMI)在反映老年人肥胖方面存在局 限性。肌少性肥胖是老年人肥胖中的一种新型肥胖，通常是指肌少症和肥胖的共 存，并存在肌肉质量与脂肪量间的不均衡。肌少症和肥胖可能对老年人的代谢和 功能损伤起协同作用。建议对老年人进行体重评估时，除BMI外还需关注腰围、 身体肌肉量，综合评价体重、身体成分后个性化制定体重管理策略。建议老年人 BMI保持在2025kg/m2, 65岁以上人群不宜太瘦。此外，应鼓励老年MS患者通过选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全 身和肢体运动方式，运动时间3045min/d,并加强蛋白质摄入以增加身体肌肉 量。2.血压:血压达标可降低高血压引起的心、脑、肾与血管并发症的发生率。需密切监测血 压，以防出现体位性低血压。老年MS患者降压治疗应注意收缩压达标，推荐控 制目标为140nlmHg以下，以降低心血管疾病风险，但不建议将收缩压120mmHg 作为老年MS患者的控制目标。3.血糖:严格控制老年MS患者血糖，可能减少并发症的发生，但获益有限，且低血糖风 险相对增加，对老年糖尿病患者进行有关血糖和胰岛功能水平、并发症情况、脏 器功能和个人生活能力等方面的综合评估制定个体化治疗方案及控制目标。4.血脂: 老年MS患者血脂控制目标在于降低TG、提高HDL-C、降低低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）水平。LDL-C水平每降低1mmol/L,主要心血管事件（心肌梗死、血运重 建及缺血性卒中）年发生率降低约20%o因此将控制LDL-C水平作为老年MS患者 调脂的首要目标，见表2。表2老年人代谢综合征各组分的控制目标值组分治疗目标值体质指数 体质指数2025 kg/m265岁以上人群不宜太瘦腰围男性V90 cm；女性V85 cm血压血压V14O/9O mmHg（ 1 niniHg = 0. 133 kPa） ,耐受性良好.可降至V 130/80 mmHg二,舒张压尽量不低于70 mmHg；年龄280岁预期寿命短或健康状态差的患者可适当放宽至V150/90 mmllgr，3血脂LDL-C<2. 6 mmol/L.TG<l. 7 mmol/L.HDL-C>l. 04 mmol/L（男）或>1. 30 mmol/L（女）合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-CV1.8 mmol/L；年龄80岁.预期寿命短或健康状态差的患者建议适当放宽LDL-C目标N-血糖（1）健康状况良好的老年患者.HbAiCV7. 5% 空腹或餐前血糖5.0-7. 2 mmol/L餐后血糖V9. 8 mmol/L,睡前血糖5.0-8. 3 mmol/L；（2）健康状态中等的老年患者.HbA|CV8.0% .空腹或餐前血糖5.0-8. 3 mmol/L餐后血糖V10.5 mmol/L. 睡前血糖5.6-10.0 mmol/L；健康状态差的老年患者,HbAiCV8.5%,空腹或餐前血糖5. 6-10.0 mmol/L 餐后血糖V 11.4 mmol L睡前血糖61H.1 mmol L 151 <»注：LDLV：低密度脂蛋白胆固醇,TG巨酰甘油：HDL£高密度脂蛋白胆固醉.HbA£：糖化血红蛋白点击查看表格表2老年人代谢综合征各组分的控制目标值（二）老年MS非药物治疗：老年MS非药物治疗需加强健康宣教和生活方式干预：（1）体重控制：肥胖老年 MS患者减重时，要注意防止肌肉质量和力量减少及骨质流失；（2）健康合理饮食: 提倡低盐、低糖、低脂肪饮食，进食以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、植物 油、酸奶和全谷物为主，包括适量的鱼类和家禽，相对较少的红肉等，国外有研 究结果表明地中海饮食可能使MS患者逆转获益；（3）适当的体力活动：规律运动 可改善MS患者的胰岛素抵抗，老年患者应根据年龄、健康状况进行30min以上 的轻、中等强度运动，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等，如出现运动受限，可 减少运动量，以防加剧其他疾病；（4）戒烟限酒：吸烟增加老年患者冠心病、脑 卒中等发生率和死亡风险，被动吸烟也可增加心血管疾病的发生，应鼓励老年 MS患者戒烟，大量饮酒可增加多种疾病死亡的风险，如肝硬化、慢性胰腺炎及 某些癌症等；（5）保证充足良好的睡眠：出现睡眠障碍时要及时就医，保持精神 愉快、心理平衡和生活规律。（三）老年MS患者的药物治疗.降压药物：老年高血压特点主要表现为收缩压升高，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器 官损害的关系更为密切；脉压增大，是心血管事件预测因子；血压波动大，易随 情绪、季节和体位变化出现明显波动；血压昼夜节律异常，主要表现为非杓型、 超杓型和反杓型，其中非杓型血压发生率可高达60%以上；并发疾病多；诊室高 血压（白大衣高血压）较常见，可达40%,易导致过度降压治疗。老年MS降压药物治疗推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体 拮抗剂（ARB）优先应用，尤其适用伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢毗咤类钙 通道阻滞剂（CCB）；伴心功能不全及冠心病者，可应用曝嗪类利尿剂和B受体阻 滞剂，见表3。药物类型常见药物常用日剂量给药频次代谢特点优点和注意事项推荐意见ACEI依那普利2. 5 40 ing12次/d在肝脏代谢,主要经尿液和优点：ACEI/ ARB有保护靶器官和ACEI/ARB可作为老年MS降压贝那普利5 40 mg12次/d胆汁排泄预防心血管事件作用,对糖脂代谢的首选药物.尤其适用于伴左心室雷米普利1. 25 20 mg1次/d无明显影响,可预防糖尿病患者微肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死病培味普利4 8 mg1次/d量蛋白尿进展为大量蛋白尿,减少史、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白咪哒普利2. 5 10 mg1次/d尿蛋白排泄,延缓肾脏疾病进展尿或微量尿蛋白尿的老年MS赖诺普利2. 5 40 mg1次/d注意事项：ACE1可引起持续性患者福辛普利1040 mg1次/d干咳、不耐受者可改用ARB；长卡托普利25 300 mg23次/d期应用ACEI/ARB可升高血钾.应定期监测血钾、肌肝水平：禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者ARB坎地沙坦1 32 nig1次/d经肝脏代谢为活性代谢产物后发挥作用,通过胆汁和肾脏排泄替米沙坦2080 mg1次/d随粪便排泄,不经细胞色素P45O酶代谢厄贝沙坦150300 mg1次/d经肝脏代谢.80%经粪便排泄.20%经肾脏排泄氯沙坦25 100 mg1次/d经肝脏代谢.50%经粪便排泄.45%经肾脏排泄缀沙坦80 160 mg1次/d83%经粪便.13%经肾脏排泄阿利沙坦240 mg1次/d经酯水解迅速生成活性产物主要以经粪便排