《康复护理学》7章常见肌肉骨骼疾病患者康复护理课件.ppt

第七章常见肌肉骨骼疾病患者康复护理12023/1/42第一节第一节 颈椎病颈椎病第二节第二节 肩周炎肩周炎第三节第三节 下腰痛下腰痛第四节第四节 关节炎关节炎第五节第五节 骨折骨折第六节第六节 手外伤手外伤第七节第七节 截肢截肢第八节第八节 人工关节置换术人工关节置换术2023/1/4第一节颈椎病32023/1/44概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结2023/1/45颈椎病的概述 颈椎病颈椎病(cervical(cervical spondylosisspondylosis)u是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构结构 (神经根，脊髓、椎动脉、交感神经等神经根，脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应的临，并出现相应的临床表现。床表现。u是临床常见病，多发病，以中老年人群居多，发病率约为是临床常见病，多发病，以中老年人群居多，发病率约为10102020，近年来，其发病有年轻化趋势，青少年颈椎病患者逐年，近年来，其发病有年轻化趋势，青少年颈椎病患者逐年增多。从事伏案工作者发病率较高，性别间无差异。增多。从事伏案工作者发病率较高，性别间无差异。2023/1/4病因n颈椎间盘退行性变：是颈椎病的发生和发展的最基本原因。n损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎、椎间盘损害加重而诱发颈椎病。n颈椎先天性的椎管狭窄：是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(1416mm)。62023/1/4临床表现 n颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。从本病的定义看，是神经，脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，故选用以下四种分型。72023/1/4颈颈椎椎病病神经根型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病交感型颈椎病交感型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病8临床表现2023/1/4神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy)n颈椎病中神经根型发病率最高（5060），是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。9临床表现2023/1/4脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy)约占颈椎病的1015。n是由颈椎间盘的突出物刺激或压迫交感神经纤维，反射性地引起脊髓血管痉挛，缺血而产生脊髓损害的症状。10临床表现2023/1/4交感型颈椎病(cervical spondylotic sympathetic imbalance)n本型的发病机制尚不太清楚。11临床表现2023/1/4椎动脉型颈椎病(cervical spondylotic vertebral arterial impairment)n椎间关节退变压迫并刺激椎动脉，引起椎基底动脉供血不足的临床症状。12临床表现2023/1/4诊断要点n中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片(正位、侧位、斜位、过伸及过屈位)一般能作出诊断，必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。132023/1/4主要功能障碍神经根型颈椎病：主要的功能障碍为上肢、手的麻木、无力等上肢功能障碍，病程长者上肢肌可有萎缩。n患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，严重者可影响ADL能力。142023/1/4脊髓型颈椎病：依严重程度，可能表现为四肢麻本、无力、步态异常，影响上下肢功能，严重者可能截瘫。15主要功能障碍2023/1/4椎动脉型颈椎病：一般影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL能力。交感型颈椎病：不影响四肢功能，以交感神经受刺激为主要表现。16主要功能障碍2023/1/4康复护理评估神经根型颈椎病评估：对神经根型颈椎病，日本学者田中靖久等人的评价方法较为全面而实用，值得借鉴，其正常值为20分。172023/1/4神经根型颈椎病评价表症状 9分 项目 评 分项目 评 分A.颈肩部的疼痛与不适 a.没有 3b.时有 2c.常有或有时严重 1 d.常很严重 0C.手指疼痛与麻木a.没有 3b.时有 2c.常有或有时严重 1d.常很严重 0B.上肢疼痛与麻木a.没有 3b.时有 2c.常有或有时严重 1d.常很严重 0 182023/1/4体征 8分 项目 评分 项目 评分A.椎间孔挤压试验 B.感觉a.阴性 3 a.正常 2b.颈肩痛（）颈椎运动受限（）2 b.轻度障碍 1c.颈肩手痛（）颈椎运动受限（）1 c.明显障碍 0或颈肩手痛（）颈椎运动受限（）d.颈肩手痛（）颈椎运动受限（）0 C.肌力 D.腱反射a.正常 2 a.正常 1b.轻度减退 1 b.减弱或消失 0c.明显减退 019 神经根型颈椎病评价表 2023/1/4工作生活能力3分和手功能0分 项目 评分 项目 评分工作和生活能力 手的功能a.正常 3 a.正常 0b.不能持续 2 b.仅有无力、不适而无功能障碍 -1c.轻度障碍 1 c.有功能障碍 -2d.不能完成 020 神经根型颈椎病评价表 2023/1/4脊髓型颈椎病评估（日本整形外科杂志，1956）脊髓型颈椎病评价表的正常得分17分。21康复护理评估2023/1/4脊髓型颈椎病评价表 项目 评分 项目 评分.上肢运动功能 .感觉不能自己进食 0 A.上肢：严重障碍 0不能持筷但能用勺进餐 1 轻度障碍 1手不灵活但能持筷进餐 2 正常 2用筷子进食及做家务有少许困难 3 B.下肢：（02同上肢）无障碍但有病理反射 4 C.躯干：（02同上肢）.下肢运动功能 .膀胱功能不能行走（卧床不起）0 尿闭 0 用拐可在平地行走少许 1 尿潴留，使大劲排尿 1可上下楼梯，但需扶扶梯 2 排尿异常 2行走不稳，也不能快走 3 正常 3无障碍但有病理反射 4222023/1/4康复护理原则与目标康复护理原则：n提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复护理方法，循序渐近，持之以恒。232023/1/4康复护理目标：短期目标：焦虑有所减轻，心理舒适感增加。疼痛得以解除，能独立或部分独立进行躯体活动。长期目标：加强锻炼，加强颈部姿势的调整，患者不舒适的症状减轻或得到控制。24康复护理原则与目标2023/1/4康复护理措施颈椎病患者的睡姿及睡枕n睡眠应以仰卧为主，头应放于枕头中央，侧卧为辅，要左右交替，侧卧时左右膝关节微屈对置。n俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转而睡，都属不良睡姿，应及时纠正。252023/1/4颈托和围领n主要起制动作用，用于限制颈椎过度活动，而患者行动不受影响。26康复护理措施2023/1/4颈椎牵引的康复护理27康复护理措施2023/1/4配合物理治疗的康复护理 n常用的方法有：石蜡疗法、红外线、磁疗、直流电离子导入、超短波、超声波、运动疗法等。28康复护理措施2023/1/4手法治疗的康复护理 n手法治疗简便易行，有很好的疗效，可疏通经脉，减轻疼痛、麻木，缓解肌紧张与痉挛，加大椎间隙与椎间孔，整复滑膜嵌顿及小关节半脱位，改善关节活动度，但切忌粗暴。29康复护理措施2023/1/4康复护理指导药物指导n脊髓型的颈椎病常用药物：镇痛药非甾体抗炎药（NSAID），如：吲哚美辛（消炎痛）302023/1/4纠正不良姿势 n由于颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础，故纠正生活、工作中的不良姿势，防止慢性损伤，对颈椎病的防治显得尤为重要。通常伏案、或低头工作者多见。31康复护理指导2023/1/4体育锻炼 n合理适度的体育锻炼可以调整颈部组织间的相互关系，使相应的神经肌肉得到有规律的牵拉，有助于颈部活动功能的恢复，增加颈椎的稳定性，长期坚持对巩固疗效、预防复发有积极的意义。32康复护理指导2023/1/4防止外伤n避免各种生活意外及运动损伤，如乘车中睡眠，急刹车时，极易造成颈椎损伤，故应防止坐车时尽量不要打磕睡。劳动或走路时要防止闪、挫伤。在头颈部发生外伤后，应及时去医院早期诊断、早期治疗。33康复护理指导2023/1/4饮食 n颈椎病患者尤其应多摄取营养价值高的食品，如豆类、瘦肉，海带、紫菜、木耳等，可达到增强体质，延缓衰老的作用，尤其是新鲜的蔬菜、水果等富含维生素C的食品，对防止颈推病进一步发展更加有益。34康复护理指导2023/1/4掌握颈椎病的定义和分型掌握各型颈椎病的临床表现了解颈椎病的评估方法熟悉颈椎病的康复护理措施及预防 小结35目目 录录2023/1/4第二节肩周炎362023/1/437概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结2023/1/438概述 定义：定义：肩周炎（肩周炎（scapulohumeralscapulohumeral periarthritisperiarthritis），又称粘连性肩关节囊），又称粘连性肩关节囊炎。多见于中年人和老年人，炎。多见于中年人和老年人，5050岁左右易患，女性多于男性。本病岁左右易患，女性多于男性。本病有自愈趋势，约需要有自愈趋势，约需要2 2年左右，常因功能障碍而就诊。年左右，常因功能障碍而就诊。2023/1/4病因n是多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为临床特点。n它是在肩关节周围软组织退变基础上发生的，部分患者可有局部外伤史或某些诱因如慢性劳损、局部潮湿受寒等，或继发于肩部软组织及全身性疾病。392023/1/4病理分期疼痛期 n病变主要位于肩关节囊，肩关节造影常显示有关节囊孪缩，关节下隐窝闭塞,关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连。僵硬期 n此期的临床表现为持续性肩痛，夜间加重，不能入眠，上臂活动及盂肱关节活动受限达高峰，通常在 712个月或数年后疼痛逐渐缓解，进入末期。恢复期 n约712个月后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢性、进行性松解，活动度逐渐增加。402023/1/4诊断要点n体格检查：可见肩部活动明显受限，压痛点不太固定。n化验检查：常无阳性发现。可有糖尿病史。nX线检查：早期阴性，久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化。412023/1/4主要功能障碍u肩关节疼痛n疼痛是突出的症状。疼痛的特点一般位于肩部前外侧，也可扩大到腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、三头肌、二头肌。u肩关节活动障碍和肌萎缩无力 n三角肌出现萎缩，肩关节活动受限，活动以外展和内旋受限为主，其次为外旋，肩关节屈曲受累常较轻。由于肩关节外展、内旋、外旋受限，因而常严重影响日常生活活动。422023/1/4康复护理评估n早期肩周炎的主要功能障碍是因肩关节疼痛而致活动范围受限，进一步限制活动，最终致冻结肩。n还可进行综合性评估，如ADL评估等，这里推荐Rewe肩功能评定。n本法总评标准：优秀：10085，好：8470，一般：6950，差：40432023/1/4项目 评分 项目 评分I.疼痛 .稳定性 评分 无疼痛 15 正常：肩部在任何部位都坚强而稳定 25 活动时轻微疼痛 12 肩部功能基本正常，无半脱位或脱位 20 在无疼痛基础上活动时疼痛增加 6 肩部外展，外旋受限，轻度半脱位 10 活动时中度或严重的疼痛 3 复发性半脱位 5 严重疼痛，需依靠药物 0 复发性脱位 0 .运动 .肌力（与对侧肩部对比，可用徒手，拉力器或Cybex）.外展 151170 15 正常 10 .前屈 120150 12 良好 6 91119 7 一般 4 3160 5 差 0 30 0 .外旋（上臂放在一侧）80 5 60 3 30 2 30 0 .内旋 拇指触至肩胛角 5 拇指可触及骶尾部 3 拇指可触及股骨粗隆 2 拇指可触及股骨粗隆以下 0.功能 .正常功能 25（可以进行所有的日常生活和体育娱乐活动；可提重12kg以上；可游泳、打网球和投掷）.中等程度受限 20（可以进行一般的日常生活活动；可游泳和提重68kg；可打网球但打垒球受限）.头上方的工作中度受限；10（可提重中度受限4kg；田径运动中度受限；不能投掷和打网球，生活自理能力差 如洗脸、梳头等活动，有时需要帮助）.明显功能受限 5（不能进行通常的工作和提物；不能参加体育活动；没有帮助不能照顾自己的日常生活活动）.上肢完全残疾 0442023/1/4康复护理原则与目标康复护理原则：是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的护理措施。452023/1/4康复护理目标：短期目标：解除疼痛，预防关节功能障碍为目的。长期目标：消除恢复期残余症状，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的且ADL的水平提高并能够预防疾病发生的诱因。46康复护理原则与目标2023/1/4康复护理措施缓解疼痛n肩周炎患者的肩关节及周围组织肌肉疼痛具有持久性，夜间自觉加重，影响睡眠。472023/1/4保护肩关节n在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，例如患肢提举重物等；维持良好姿势，减轻对患肩的挤压；48康复护理措施2023/1/4良肢位 n较好的体位是仰卧位时在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈水平位，如此可使肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。49康复护理措施2023/1/4关节松动术n主要是用来活动、牵伸关节。可改善血液循环、减轻肌痉挛。50康复护理措施2023/1/4按摩n按摩是中国传统医学治疗肩周炎的有效方法之一，按摩治疗每日1次，10次为1疗程。51康复护理措施2023/1/4功能锻炼 1.下垂摆动练习 2.上肢无痛或轻痛范围内的功能练习 n由于粘连组织有时不能单纯依靠摆动得到足够牵张，此时宜在无痛或轻痛(可承受)范围内作牵张练习，包括用体操棒或吊环等，用健侧带动患侧的各轴位练习。每次1015分钟，12次/天。52康复护理措施2023/1/4康复护理指导用药指导 肩周炎患者痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松能明显缓解疼痛；疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。532023/1/4加强生活护理 n 防受寒、防过劳、防外伤。54康复护理指导2023/1/4护理指导 n肩周炎患者在医院治疗一段时间后，出院回家最有效的治疗是自我锻炼。55康复护理指导2023/1/4梳头n双手交替动作，由前额，头顶，枕后，耳后，向前，纵向绕头一圈，类似梳头动作，每组可1520次，每日35组。56康复护理指导2023/1/4爬墙练习n患肢上举用力尽量向上爬墙n每日争取多向上数一道砖缝n逐渐可锻炼抬高患肢，直至正常57康复护理指导2023/1/4揽腰n即将两手在腰后相握n以健手拉患肢，使肩内旋、内收n逐渐增加摸背程度 58康复护理指导2023/1/4拉轮练习n在墙或树上安滑轮，并穿过一绳，两端各系一小木棍，往复拉动锻炼。屈肘甩手 展翅体操棒联系 59康复护理指导2023/1/4小结掌握肩周炎的定义和病理分型了解肩周炎引起的主要功能障碍和评定方法熟悉肩周炎的护理措施掌握肩周炎的家中自我锻炼方法60目目 录录2023/1/4第三节下腰痛61一、急性腰扭伤2023/1/462概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结2023/1/4概述定义急性腰扭伤（acutelumbarmusclesprain）是指在劳动或运动中腰部肌肉、筋膜、韧带和小关节承受超负荷活动引起的损伤，并表现出一系列的临床症状。632023/1/4概述病因及流行病学急性腰扭伤常见于40岁以上中年人。常以扭伤、受风着凉引起，也有在睡眠后突然发现腰痛逐渐加重。一般发病前有过劳累史。642023/1/4概述常见病因有：腰扭伤：行走滑倒、跳跃、闪扭身躯、跑步。腰挫裂伤：腰挫裂伤是较为严重的损伤，如高攀、提拉、扛抬重物的过程中，用力过猛或姿势不正，使腰部活动范围过大，超过局部组织的弹性限度，造成肌肉、肌腱和韧带的拉伤。最常发生的部位是骶棘肌。652023/1/4概述诊断要点患者有搬抬重物史。伤后重者疼痛剧烈，立即不能活动。轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。X线检查早期无异常发现。662023/1/4主要功能障碍腰痛腰部活动稍受限姿势异常心理障碍672023/1/4康复护理评估疼痛评定视觉模拟评分法日本骨科协会下腰痛评价表法身体状况评定局部肌肉：紧张、压痛及牵引痛明显。姿势异常：检查时腰部僵硬。影像学评定X线检查早期无异常。682023/1/4康复护理评估心理评定Beck抑郁问卷自评抑郁量表抑郁状态问卷汉密尔顿抑郁量表焦虑自评量表汉密尔顿焦虑量表日常生活活动能力评定可采用Barthel指数评定法。692023/1/4康复护理原则与目标康复护理原则当急性或亚急性腰肌扭伤症状被控制后，应给予康复治疗。康复护理目标短期目标：减轻疼痛。改善脊椎关节运动范围。长期目标：保持良好的步态或姿势。防止疼痛复发。702023/1/4康复护理措施卧床休息急性腰肌和筋膜扭伤，卧床休息应在1周以上。急性腰部关节扭伤应坚持卧床34周。物理因子治疗选用微波、超短波、电脑中频、离子透入、红外线等。推拿是治疗本病最为有效的方法。作用是舒筋通络，活血止痛。712023/1/4康复护理措施腰背肌功能锻炼肌肉更加发达有力脊椎骨的活动度增加韧带的弹性和伸展性增强心理康复松弛患者紧张的心理状态恢复神经和内分泌系统的平衡提高机体免疫能力增强抗病、修复能力722023/1/4康复护理指导用药指导外用药：如扶他林软膏、芬必得软膏、英太青软膏、风通灵或正红花油。内服药：主要有阿司匹林、保泰松、跌打丸、百宝丹、伤痛宁、舒筋活血片等。压痛点明显者局部封闭治疗。732023/1/4康复护理指导工作指导以机械操作代替繁重的体力劳动。掌握正确的劳动姿势。使用护腰带。尽量避免弯腰性强迫姿势工作时间过长。742023/1/4康复护理指导日常生活指导运动前要做好准备活动。腰下可垫个薄点的软枕头,以减轻疼痛。运动指导运动前要做好准备活动。运动时要注意姿势正确，用力得当。动作应协调平衡，不要过猛。752023/1/4小结掌握急性腰扭伤的定义及诊断要点了解急性腰扭伤后的功能障碍熟悉急性腰扭伤的康复护理措施762023/1/4第三节下腰痛77二、腰肌劳损2023/1/4概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结782023/1/4概述定义腰肌劳损（lumbarmusclestrain）是腰骶部的急性损伤迁延或慢性损伤而致，是腰部肌群及其附着点筋膜的慢性损伤性炎症。792023/1/4概述病因及流行病学多见于中老年人。常见病因有:急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损。治疗不及时或处理方法不当。长期反复的过度腰部运动及过度负荷。慢性腰肌劳损与气候环境条件也有一定关系，湿度太大和气温过低均可促发或加重腰肌劳损。802023/1/4概述诊断要点病史：有急性腰部扭伤、姿势不良和寒冷激病史。临床表现：腰部疼痛、下肢放射痛。骶棘肌处、髂骨嵴后部及腰椎横突部压痛阳性。辅助检查：X线片、肌电图及脊髓造影对本病无诊断意义。812023/1/4主要功能障碍慢性腰痛主要为酸胀痛。腰部活动稍受限自觉腰部活动不便，尤其弯腰受限明显。步态和姿势异常心理障碍焦虑、紧张和压抑等。822023/1/4康复护理评估疼痛的评估视觉模拟评分法。日本骨科协会下腰痛评价表法。身体状况评估压痛：多在骶棘肌处、骶骨后面骶棘肌止点处，或髂骨嵴后部、腰椎横突部。姿势异常：骨盆前倾和腰椎曲度增大。832023/1/4康复护理评估心理评估Beck抑郁问卷自评抑郁量表抑郁状态问卷汉密尔顿抑郁量表焦虑自评量表汉密尔顿焦虑量表日常生活活动能力评估可采用Barthel指数评估法。842023/1/4康复护理原则与目标康复护理原则当腰肌劳损急性或亚急性情况被控制后，均应给予康复治疗。康复护理目标短期目标：减轻疼痛；减少腰椎负荷；消除肌肉紧张；改善脊椎关节运动范围。长期目标：保持良好的步态或姿势；防止疼痛复发。852023/1/4康复护理措施一般治疗腰痛发作急性期，提倡适当卧床休息；卧床以硬板为宜。物理治疗采用红外线、超短波、磁疗、热水浴等。增加血流量，解除肌肉痉挛，减轻疼痛。862023/1/4康复护理措施推拿减少各种刺激引起的肌肉痉挛，缓解肌肉内部缺血性疼痛；在适当部位实施推拿，引起明显的酸、胀、麻感觉，使原有的疼痛缓解；提高痛阈，使疼痛减轻或消失；整骨复位，关节复位，消除关节周围软组织的牵拉或挤压，缓解疼痛。872023/1/4康复护理措施牵引牵引时间一般每次30分钟，12次/天。腰肌功能锻炼仰卧位锻炼法俯卧位锻炼法站立位锻炼法882023/1/4康复护理措施支具治疗限制脊椎活动减少机械性受力矫正不良姿态减轻疼痛感心理疗法892023/1/4康复护理指导用药指导消炎止痛药舒筋活血的中药维生素（如B1、B2）血管扩张剂疼痛剧烈时，可用0.5%普鲁卡因10ml局部痛点封闭。902023/1/4康复护理指导健康指导肥胖者应减肥。避免长期固定在一个动作上和强制的弯腰动作。纠正不良的工作姿势。防止过度劳累，工作或劳动中注意劳逸结合。912023/1/4康复护理指导日常生活指导不要随意睡在潮湿的地方，防止潮湿、寒冷。天冷时可用电热毯或睡热炕头。睡眠时应保持脊柱的弯曲。根据气候，随时增添衣服。避免潮湿和受寒也是很重要的。出汗和淋雨后，应及时更换湿衣或擦干身体。注意生活中的各种姿势。922023/1/4康复护理指导运动指导有目的地加强腰背肌肉的锻炼。可以试试倒走。倒走锻炼不方便的话，可以在家中赤足或穿平底鞋，前脚掌踩在厚度约为20mm的书上，坚持直立，坚持直立的时间越长越好。932023/1/4小结掌握腰肌劳损的定义和诊断要点了解腰肌劳损导致的主要功能障碍熟悉腰肌劳损的康复护理措施及指导942023/1/4第三节下腰痛95三、腰椎间盘突出症2023/1/4概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结962023/1/4概述定义腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。972023/1/4概述病因及流行病学是下腰痛最常见的原因之一。好发于青壮年，男性多于女性。诱发因素有退行性变医源性损伤体育活动职业心理因素982023/1/4概述好发部位：L4L5、L5S1椎间盘突出为最多见。病理分型：n退变型n膨出型n突出型n脱出后纵韧带下型n脱出后纵韧带后型n游离型前三型为未破裂型，后三型为破裂型。前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主。992023/1/4概述发病原因有：n年龄：3555岁为多见。n体型：与肥胖、妊娠等相关。n遗传因素：部分病例有家族相关性。n肌力失衡：躯干背伸肌、屈肌群的肌力失衡。n吸烟：吸烟是骨质疏松的发病原因之一，往往因微细骨折表现为慢性腰腿痛症状。n职业因素：与所提重物的重量呈正相关；长时间保持坐位的职业发病率更高。1002023/1/4概述诊断要点病史：n外力作用：部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等。n椎间盘自身解剖因素的弱点。n诱发因素：腹压增高、腰姿不当、突然负重、腰部外伤和某些职业因素。1012023/1/4概述临床表现：腰痛；坐骨神经痛；腰部活动受限；脊柱侧凸压痛和骶棘肌痉挛；感觉异常、肌力下降、反射异常；直腿抬高试验及加强试验阳性。1022023/1/4概述辅助检查：X线片征象有腰椎侧弯，椎体边缘增生，椎间隙变窄；CT扫描征象见椎间盘层面上椎间盘的后缘有半弧形后突软组织密度影，硬膜囊受压变形、移位、消失。突出的髓核可出现钙化，部分髓核脱出后向下游离，在椎管内形成软组织密度的小游离体；MRI所见T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号。椎间盘后突使硬膜囊受压，可见纤维环断裂和髓核碎片。1032023/1/4主要功能障碍疼痛腰痛：多数患者有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史。一般休息后症状可减轻，咳嗽、喷嚏或用力大便时，均可使疼痛加剧。坐骨神经痛：绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。1042023/1/4主要功能障碍神经功能障碍感觉神经障碍：表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退等。运动神经障碍：肌力可减退，少数较严重的病例可完全丧失等。反射功能障碍：神经反射功能可出现亢进、减弱或消失。1052023/1/4主要功能障碍日常生活功能障碍向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍。中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木、刺痛、排便及排尿困难、男性阳痿等功能障碍。1062023/1/4主要功能障碍腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍明显。少数患者前屈时明显受限。病变椎间隙、棘上、棘间韧带和棘旁等区域多有压痛。部分患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。1072023/1/4主要功能障碍步态和姿势异常较重患者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行。心理障碍严重时影响工作和日常生活活动能力。部分患者产生焦虑、紧张和压抑等心理症状，担心预后及害怕手术。有些患者伴有各种神经精神症状。1082023/1/4康复护理评估疼痛评估视觉模拟评分法口述描绘评分法数字评分法麦吉尔疼痛调查表法日本骨科协会下腰痛评价表法包括主观症状9分、体征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。Oswestry功能障碍指数法1092023/1/4康复护理评估腰椎活动度评估前屈后伸方法：以L5棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。表现：正常活动范围前屈045，后伸030。腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈不超过020，后伸可接近正常范围。1102023/1/4康复护理评估左右侧屈方法：左右侧屈以L5棘突为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。表现：正常活动范围左右各约030。腰椎间盘突出症的患者腰椎向患侧屈时，疼痛加剧，侧屈范围不超过010。1112023/1/4康复护理评估左右旋转方法：左右旋转以头顶正中为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与顶正中肩峰平行。表现：正常活动范围左右各约045。腰椎间盘突出症的患者腰部旋转受限，旋转范围不超过020。1122023/1/4康复护理评估神经功能评估L4神经根受累者，大腿前外侧、小腿内侧、足后侧可出现感觉障碍，膝反射可减弱。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧可有感觉障碍，趾背伸肌力可减退，少数较严重的病例可完全丧失趾或踝关节主动背伸能力。S1神经根受累者，外踝部和足外侧以及足底可有感觉障碍，跟腱反射可减弱或消失。少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现双下肢水肿，这与腰部交感神经受到刺激有关。1132023/1/4康复护理评估身体状况评估椎旁压痛和向同侧臀部、沿坐骨神经方向的放射痛。直腿抬高试验和加强试验阳性。姿势异常：脊柱可凸向健侧或患侧。1142023/1/4康复护理评估影像学检查评估腰椎平片CT扫描MRI心理评估抑郁：Beck抑郁问卷；自评抑郁量表；抑郁状态问卷；汉密尔顿抑郁量表。焦虑：焦虑自评量表；汉密尔顿焦虑量表。1152023/1/4康复护理原则与目标康复护理原则个体化整体化安全性循序渐进康复护理目标短期目标减轻椎间压力，镇痛、消炎、解痉、松解粘连；恢复腰椎及其周围组织的正常结构和功能；改善心理状况，缓解焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍。长期目标：维持疗效，预防复发。1162023/1/4117康复护理措施卧硬床休息和制动卧硬床休息和制动 通常卧硬床，绝对卧床最好不超过通常卧硬床，绝对卧床最好不超过1周。周。腰椎牵引腰椎牵引 分类：分类：根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引。根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引。作用机制：作用机制：缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫；增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫；椎间孔变大，上下关节突关节间隙增宽，减轻对关节滑膜的椎间孔变大，上下关节突关节间隙增宽，减轻对关节滑膜的 挤压，缓解疼痛；挤压，缓解疼痛；松解神经根粘连，改善神经的运动和感觉功能。松解神经根粘连，改善神经的运动和感觉功能。2023/1/4118康复护理措施牵引的应用原则：牵引的应用原则：急急性性期期腰腰痛痛和和患患侧侧下下肢肢剧剧烈烈疼疼痛痛的的患患者者一一般般不不急急于于牵牵引引治治疗疗，待待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗。对对于于侧侧隐隐窝窝狭狭窄窄明明显显，下下肢肢直直腿腿抬抬高高角角度度小小于于30的的患患者者，可可行行慢慢速速牵牵引引，重重量量从从体体重重的的10%逐逐渐渐增增加加，根根据据患患者者的的反反应应调调整整。慢慢速速牵牵引引12次次后后，如如果果患患者者腰腰痛痛和和患患侧侧下下肢肢疼疼痛痛减减轻轻，可可行行快快速速牵牵引。引。慢慢速速牵牵引引57次次或或快快速速牵牵引引2次次疼疼痛痛无无缓缓解解者者，改改用用其其他他方方法法治治疗。疗。2023/1/4康复护理措施 慢速牵引：慢速牵引：可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵等。可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵等。牵引的重量目前临床多用体重的牵引的重量目前临床多用体重的70%，但一般不超过体重的，但一般不超过体重的 10%，牵引的时间每次，牵引的时间每次2040分钟。分钟。适应证：腰椎间盘突出症、腰椎小关节疾患腰椎退行性变引适应证：腰椎间盘突出症、腰椎小关节疾患腰椎退行性变引 起的腰痛、急性腰扭伤；起的腰痛、急性腰扭伤；禁忌证：心肺疾病的患者应特别谨慎；慢速牵引重量过大同禁忌证：心肺疾病的患者应特别谨慎；慢速牵引重量过大同 样可以造成神经根刺激或损害。样可以造成神经根刺激或损害。1192023/1/4康复护理措施 快速牵引快速牵引 牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变，牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变，牵引系统给定最大牵引重是牵引系统给定最大牵引重是3000N，牵引时间为，牵引时间为13秒，每次重复秒，每次重复23次，多数牵引次，多数牵引1次即可。再次牵引需间隔次即可。再次牵引需间隔57天。天。适应证：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期适应证：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期强制性脊柱炎。强制性脊柱炎。禁忌证：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、禁忌证：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者、腰脊柱畸形等。较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者、腰脊柱畸形等。1202023/1/4121康复护理措施物理治疗物理治疗 是非手术治疗中的重要治疗手段。是非手术治疗中的重要治疗手段。作用：消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、促进组织再生和松解粘连等作用：消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、促进组织再生和松解粘连等。常用的疗法：局部冰敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、常用的疗法：局部冰敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、超短波、红外线、石蜡、温水浴等。超短波、红外线、石蜡、温水浴等。2023/1/4康复护理措施推拿作用机制有：变位和松解粘连；促使突出物回纳，减轻对神经根周围组织、血管的压迫作用；减轻消除神经根周围的炎症和水肿；纠正小关节紊乱和脊柱偏歪，有助于恢复脊柱生理曲度和力学平衡。常用的方法：抚摩腰部法、推揉舒筋法、揉压闪颤法、提腿闪腰法、单腿倒搬法、双手倒搬法、对抗拔伸复位法、摇转大腿复位法、旋转躯干复位法和推拿神经根法等。1222023/1/4康复护理措施手法治疗手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法。治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡，缓解疼痛。特别适用于腰椎间盘突出症。各种手法治疗都各成体系。以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用。1232023/1/4康复护理措施运动治疗体位疗法：开始可能仅仅维持数分钟，逐步增加12小时，上升至第2式。升级标准为维持此姿势12小时无不适，12日后，可升1级。1242023/1/4康复护理措施1252023/1/4康复护理措施肌力训练：疾病的亚急性期和慢性期：Mckenzie式背伸肌训练和Williams式前屈肌训练等。脊柱损伤、椎间盘病变或手术后，需要及早进行腹背肌训练，注意不宜使脊柱屈曲或过伸，防止椎间隙变形导致椎间盘内压力增加。无神经根刺激症状或当神经根刺激症状基本消除时，宜作腰椎的柔韧性练习。包括腰椎屈曲、左右侧弯及左右旋转运动。1262023/1/4康复护理措施1272023/1/4康复护理措施康复训练早期练习方法主要是腰背肌练习。五点支撑法；三点支撑法；飞燕式。恢复期练习方法：体前屈练习；体后伸练习；体侧弯练习；弓步行走；后伸腿练习；提髋练习；蹬足练习；伸腰练习；悬腰练习。1282023/1/4康复护理措施康复工程配用内置支撑钢条的弹力腰围腰围带来的负面影响有：一些患者长期使用后出现不同程度的废用肌萎缩，增加腰椎间盘的不稳定性；患者在心理和身体上产生对腰围的依赖性；长期使用固定性强的腰围，可能引起腰椎功能障碍；当某个部位被固定后，其它部位运动代偿性增加，可能引发邻近部位结构的疲劳性损伤。1292023/1/4康复护理措施为了防止上述不良反应的产生，护理时应特别注意：根据患者疾病的病变程度和病程选择合适的腰围；在不影响治疗效果的前提下，尽量缩短试用时间；应在医师和治疗师的指导下，适时脱下腰围，进行适当的有针对性的运动；根据病情的好转情况，及时更换固定性能减小的腰围或停止使用。改造环境按照生物力学规律改造家庭和工作环境。心理康复1302023/1/4康复护理指导用药指导非甾体消炎镇痛药，如乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等，胃肠道反应等不良反应明显；有肌痉挛的患者可以加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗等；脱水剂在腰椎间盘突出症急性期有神经根水肿时使用，如利尿剂、甘露醇等；辅助性镇痛药包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等，与非甾体消炎镇痛药合用可以增强镇痛效果。1312023/1/4康复护理指导健康指导维持正确的坐、立姿势，保持正常的腰椎生理前凸。卧位时屈髋屈膝，两腿分开，大腿下垫枕。仰卧位时在膝、腿下垫枕。俯卧位时在腹部及踝部垫薄枕，使脊柱肌肉放松。行走时抬头、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐时使用脚踏，使膝与髋保持同一水平，身体靠向椅背，同时在腰部衬一靠垫。如使用电脑时的姿势。站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹提臀。长时间固定同一姿势或重复同一动作时，训练患者定时调整姿势和体位，穿插简短的放松运动。1322023/1/4康复护理指导1332023/1/4康复护理指导日常生活指导患者应选用硬床卧床休息，保持脊柱生理弯曲。使患者保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉和过度劳累。避免穿高跟鞋或缩短穿着时间。患者饮食应均衡，蛋白质、钙、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇宜低。教育患者戒烟，吸烟过多也能发生腰背痛。患者应避免搬重物。教会患者节能技术，即充分利用杠杆的原理，学会省力的姿势和动作。肥胖的患者应减肥，因为肥胖增加了腰部负荷；有脊髓受压的患者，佩戴围腰36个月，直至神经压迫解除，并适当活动腰部。1342023/1/4康复护理指导运动指导通过锻炼，可以使腰背肌力量加强，神经系统功能提高