中国原发性震颤的诊断和治疗指南.docx

中国原发性震颤的诊断和治疗指南原发性震颤（essential tremor, ET）也称特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢的动作性震颤为特点，可伴 有下肢、头部、口面部或声音震颤。约30%70%的ET患者有家族史， 多呈常染色体显性遗传。传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症 状性疾病；目前认为ET是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性 疾病。ET在人群中的患病率约为0.9%,并随着年龄的增长而升高，65 岁以上老年人群的患病率约为4. 6%o ET的病因与发病机制尚未完全明 确,遗传因素、老化因素、环境因素与ET发病相关；皮质-脑桥-小脑 -丘脑-皮质环路的节律性震荡是ET的主要病理生理学机制。ET的诊断一、临床特点1. 起病年龄：各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年 人，青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病年龄更早。2. 临床症状：ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上 肢412Hz动作性震颤为主要特征；于日常活动时（如书写、倒水、 进食等）震颤表现明显；震颤还可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌 等；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随 着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神 症状、睡眠障碍等非运动症状。部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍（impaired tandem gait)、可疑肌张力障碍性姿势(questionable dystonic posturing)、 轻度记忆障碍(mild memory impairment)等神经系统软体征(soft neurological signs), 称为 ET 叠。3. 震颤临床分级：根据1996年美国国立卫生研究院ET研究小 组提出的震颤分级标准以供参考：。级：无震颤；1级：轻微，震颤不 易察觉；2级：中度，震颤幅度2cm,非致残；3级：明显，震颤幅度 在24cm,部分致残；4级：严重，震颤幅度超过4cm,致残。二、辅助检查ET作为一个临床诊断，以病史、临床表现及体格检查为主要诊断 依据。辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择 相关辅助检查进行排除诊断。1. 实验室检查：检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、 血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的 震颤。2. 神经影像学检查：头颅磁共振成像(magnetic resonanceimaging, MRI)主要用于排除颅内病灶以及与小脑疾病或创伤后事件 相关的震颤；多巴胺转运体(dopamine transporter, DAT) PET/SPECT 显像用于评估黑质纹状体多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神经元 变性相关疾病，如帕金森病。3. 神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并 评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用；加速度计结 合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断 作用。4. 基因诊断：目前发现了一些基因，如LING01等基因或位点 的变异，与ET的发病风险相关。N0TCH2NLC基因5,非翻译区的GGC 异常重复扩增明确与ET发病相关；其他多核甘酸重复突变的检测有助 于对脊髓小脑性共济失调等的鉴别诊断。5. 临床评估：ET的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包 括两方面，一方面为对震颤严重程度的评估，另一方面为对震颤导致 的功能障碍和生活质量下降的评估。常用量表如Fahn - Tolosa - Marin 震颤评估量表（MDS推荐）、Bain - Findley震颤评估量表（MDS推荐）、 WHIGET 震颤评估量表（MDS 推荐）、TETRAS （The Tremor Research Group Essential Tremor Rating Assessment Scale） （MDS 推荐）、QUEST 问卷（MDS 推荐）、Matsumoto 震颤评估量表、TADLS （Tremor Activities of Daily Living Scale） 、 CADET （Columbia University Assessment of Disability in Essential Tremor） 等。三、诊断标准1. ET的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性 震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）； （2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综 合征等；（3）病程超过3年。ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的 其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度 记忆障碍等。2. 排除标准：（1）增强的生理性震颤（如药源性、代谢性等）；（2）孤立的局灶性震颤（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发 性腭肌震颤等）；（3）孤立性任务或位置特异性震颤（如原发性书写 痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）；（4）震颤频率12Hz 的直立性震颤；（5）伴明显其他体征的震颤综合征如肌张力障碍震 颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤、肌律等；（6）突然起病或 病情呈阶梯式进展恶化。四、鉴别诊断ET主要与下列疾病相鉴别：1.帕金森病：以静止性震颤为主，可 有姿势性或运动性震颤，震颤再现现象也是帕金森病震颤的重要特征; 除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。3. 肝豆状核变性：震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常 累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓，僵硬，肌 张力障碍，舞蹈症，构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。眼部 可见特征性的K - F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常 信号；基因诊断有助于鉴别。4. 脊髓小脑性共济失调：以意向性震颤为主，可有姿势性震颤; 其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，帕金森病样表现 和其他小脑体征；MRI或CT检查可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别。5. 功能性震颤：亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如 焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快(812Hz)但幅 度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。原发性震颤的治疗一、治疗原则ET的治疗分为药物(口服药物及A型肉毒毒素)和手术治疗。其 治疗原则为：(1)轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的1级震 颤无需治疗，只需进行宣教和安慰；(2) 2级震颤患者由于工作或社 交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；(3)影响日常生 活和工作的24级震颤患者，需要药物治疗；(4)药物难治性重症 震颤患者可考虑手术治疗；(5)头部或声音震颤患者可选择A型肉毒 毒素注射治疗。根据国际ET治疗循证准则，结合我国的实际情况，将治疗ET的 药物分为一线、二线和三线用药。其中一线药物有普蔡洛尔(propranolol)、阿罗洛尔(arotinolol) > 扑米酮(primidone)； 二线药物有加巴喷丁 (gabapentin)、托口比酯(topiramate)、阿普 嗖仑(alprazolam) 阿替洛尔(atenolol)、索他洛尔(sotalol) > 氯硝西泮(clonazepam)；三线用药有纳多洛尔(nadolol)、尼莫地 平(nimodipine) 、 A 型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA)。普瑞巴 林、嗖尼沙胺和氯氮平治疗震颤的证据不足。当单药治疗无效时可联 合应用。A型肉毒毒素和手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的震 颤患者。二、药物治疗目前药物治疗的目标集中在改善震颤症状方面，有大约1/3的震 颤患者对药物治疗的反应效果不明显。（一）一线推荐药物普蔡洛尔：为非选择性肾上腺素6受体阻滞剂。1. 阿罗洛尔：具有a及B受体阻断作用（其作用比大致为1 ：8）, 其B受体阻滞活性是普蔡洛尔的45倍，且不易通过血脑屏障，不会 像普蔡洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。2. 扑米酮：为抗癫痫药物。（二）二线推荐用药1. 加巴喷丁：是丫 -氨基丁酸的衍生物，为新型的抗癫痫及抗 神经痛药物。2. 托比酯：具有阻滞钠通道、增强丫 -氨基丁酸活性的作用， 为新型抗癫痫药物。3. 阿普嘎仑：为短中效的苯二氮类药物。4. 氯硝西泮：为长效的苯二氮类药物。5. 阿替洛尔：为选择性81受体阻滞剂。6. 索他洛尔：为非选择性B受体阻滞剂。（三）三线推荐用药纳多洛尔：为非选择性8受体阻滞剂。1. 尼莫地平：为钙离子通道阻滞剂。2. A型肉毒毒素：用于治疗难治性ET。三、手术治疗对于药物难治性ET的手术治疗方法包括深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)及磁共振成像引导下的聚焦超声(MRIgFUS)丘脑 切开术。四、康复护理康复治疗的目的，是在药物治疗的基础上，最大限度地延缓疾病 的进展，改善各种功能障碍，最终改善ET患者的生活质量。康复治疗 应因人而异，根据ET患者疾病严重程度及各种功能障碍的类型和程度, 制定个体化康复目标和针对性康复治疗措施。对于轻度的患者，以自 我管理和促进积极主动的生活方式为主，以改善体能、减少运动受限 为目的。对于中重度患者，以提高活动能力和预防跌倒为主，并预防 各类并发症的发生。同时需加强健康宣教和护理指导，以调动患者家 属及护理人员的参与意识，提高ET患者的康复质量。1. 运动疗法：对于ET患者应适度进行有氧运动，其中抗阻力 训练(resistance training)是最常见的运动疗法，其主要目的是训 练人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目。通 过抗阻力训练，姿势性震颤可显著减少，ET患者获益显著。其他常见 的运动疗法还包括：肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、 姿势训练、平衡训练等。2. 智能辅具：对于震颤严重患者，可使用防抖勺等可穿戴设备 来帮助患者进食，提高患者的生活质量。此外，震颤矫形器通过对人 体骨骼系统施加适当的矫正力也能改善患者的震颤症状。五、遗传咨询部分ET患者有家族史，多呈常染色体显性遗传模式，因此遗传咨 询是ET的预防重点，在明确基因诊断的前提下，通过产前诊断和植入 前诊断预防缺陷患儿的出生。遗传咨询包括向家长解释基因检测的意 义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响，并在患者和 家庭成员知情和自愿的前提下开展基因诊断和产前诊断。