金黄色葡萄球菌肺炎课件.pptx

金黄色葡萄球菌肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎（SAPSAPSAPSAP）的影像学表）的影像学表）的影像学表）的影像学表现现国防科技大学医院放射科国防科技大学医院放射科国防科技大学医院放射科国防科技大学医院放射科卜学勇卜学勇卜学勇卜学勇1 1.概述概述概述概述金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（SASASASA）为为需氧或兼性需氧或兼性需氧或兼性需氧或兼性厌厌氧革氧革氧革氧革兰兰氏阳性球菌。氏阳性球菌。氏阳性球菌。氏阳性球菌。SASASASA经经常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等处处，社区人群的，社区人群的，社区人群的，社区人群的带带菌菌菌菌率率率率为为30303030-50-50-50-50，医院内医，医院内医，医院内医，医院内医护护人人人人员则员则高达高达高达高达50505050-70-70-70-70。SA SA SA SA 定植与年定植与年定植与年定植与年龄龄相关，耐甲氧西林相关，耐甲氧西林相关，耐甲氧西林相关，耐甲氧西林SASASASA（MRSAMRSAMRSAMRSA）鼻前庭定植率在）鼻前庭定植率在）鼻前庭定植率在）鼻前庭定植率在5 5 5 5 岁岁以下儿童、尤其在以下儿童、尤其在以下儿童、尤其在以下儿童、尤其在26 26 26 26 月月月月婴婴儿中更高。儿中更高。儿中更高。儿中更高。SASASASA致病性致病性致病性致病性强强，其致病原因主要与，其致病原因主要与，其致病原因主要与，其致病原因主要与SASASASA产产生各种毒素和生各种毒素和生各种毒素和生各种毒素和酶酶以及某以及某以及某以及某些些些些细细菌抗原有关：菌抗原有关：菌抗原有关：菌抗原有关：1).1).1).1).溶血毒素溶血毒素溶血毒素溶血毒素损伤损伤血小板、巨噬血小板、巨噬血小板、巨噬血小板、巨噬细细胞和白胞和白胞和白胞和白细细胞胞胞胞导导致完全性溶致完全性溶致完全性溶致完全性溶血；血；血；血；2).2).2).2).杀杀白白白白细细胞素（胞素（胞素（胞素（PVLPVLPVLPVL）：是一种）：是一种）：是一种）：是一种细细胞毒素，胞毒素，胞毒素，胞毒素，仅仅有不到有不到有不到有不到5%5%5%5%的的的的SASASASA产产生生生生PVLPVLPVLPVL，其能，其能，其能，其能杀杀死白死白死白死白细细胞和巨噬胞和巨噬胞和巨噬胞和巨噬细细胞并破坏其功能，与胞并破坏其功能，与胞并破坏其功能，与胞并破坏其功能，与坏死性肺炎密切相关；坏死性肺炎密切相关；坏死性肺炎密切相关；坏死性肺炎密切相关；2 2.3).3).3).3).肠肠毒素和毒素和毒素和毒素和产红产红疹毒素可引起胃疹毒素可引起胃疹毒素可引起胃疹毒素可引起胃肠肠道症状及皮肤改道症状及皮肤改道症状及皮肤改道症状及皮肤改变变；4).4).4).4).血血血血浆浆凝固凝固凝固凝固酶酶可使血可使血可使血可使血浆浆中中中中纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原变变成成成成纤维纤维蛋白，并覆蛋白，并覆蛋白，并覆蛋白，并覆盖在菌体表面，阻碍吞噬盖在菌体表面，阻碍吞噬盖在菌体表面，阻碍吞噬盖在菌体表面，阻碍吞噬细细胞的吞噬作用，有利于感染性血胞的吞噬作用，有利于感染性血胞的吞噬作用，有利于感染性血胞的吞噬作用，有利于感染性血栓的形成。栓的形成。栓的形成。栓的形成。5).5).5).5).夹夹膜抗原可增加金葡菌的毒力等。膜抗原可增加金葡菌的毒力等。膜抗原可增加金葡菌的毒力等。膜抗原可增加金葡菌的毒力等。根据分离菌株的根据分离菌株的根据分离菌株的根据分离菌株的药药敏敏敏敏实验实验，将，将，将，将SASASASA分分分分为为甲氧西林敏感性甲氧西林敏感性甲氧西林敏感性甲氧西林敏感性SA(MSSA)SA(MSSA)SA(MSSA)SA(MSSA)与耐甲氧西林与耐甲氧西林与耐甲氧西林与耐甲氧西林SA(MRSA)SA(MRSA)SA(MRSA)SA(MRSA)。MRSA MRSA MRSA MRSA 的的的的临临床分离率不断增加，床分离率不断增加，床分离率不断增加，床分离率不断增加，2010201020102010年我国的年我国的年我国的年我国的监测监测数据数据数据数据显显示，示，示，示，临临床分离的床分离的床分离的床分离的SASASASA菌株中菌株中菌株中菌株中MRSAMRSAMRSAMRSA比例高达比例高达比例高达比例高达51.7%51.7%51.7%51.7%，占革，占革，占革，占革兰兰阳性球菌阳性球菌阳性球菌阳性球菌的第一位。的第一位。的第一位。的第一位。3 3.MRSAMRSAMRSAMRSA已是医院相关性感染最重要的革已是医院相关性感染最重要的革已是医院相关性感染最重要的革已是医院相关性感染最重要的革兰兰阳性球菌，但社区阳性球菌，但社区阳性球菌，但社区阳性球菌，但社区获获得性得性得性得性MRSAMRSAMRSAMRSA感染率也逐年上升，防治形式极感染率也逐年上升，防治形式极感染率也逐年上升，防治形式极感染率也逐年上升，防治形式极为严为严峻。峻。峻。峻。呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结结果取决于患者、果取决于患者、果取决于患者、果取决于患者、环环境和境和境和境和细细菌三者之菌三者之菌三者之菌三者之间间的相互影响。的相互影响。的相互影响。的相互影响。金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎(SAPSAPSAPSAP)是由是由是由是由SASASASA所引起的急性化所引起的急性化所引起的急性化所引起的急性化脓脓性肺部性肺部性肺部性肺部感染，常感染，常感染，常感染，常发发生于生于生于生于婴婴幼儿、儿童、老年人、皮肤幼儿、儿童、老年人、皮肤幼儿、儿童、老年人、皮肤幼儿、儿童、老年人、皮肤脓脓疱、疱、疱、疱、严严重重重重烧烧伤伤、外、外、外、外伤伤、外科手、外科手、外科手、外科手术术后、静脉插管、呼吸机治后、静脉插管、呼吸机治后、静脉插管、呼吸机治后、静脉插管、呼吸机治疗疗及吸毒、及吸毒、及吸毒、及吸毒、恶恶性性性性肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、长长期大量激素治期大量激素治期大量激素治期大量激素治疗疗等免疫功能受等免疫功能受等免疫功能受等免疫功能受损损等患者。等患者。等患者。等患者。临临床症状床症状床症状床症状轻轻重不一，包括流感重不一，包括流感重不一，包括流感重不一，包括流感样样前前前前驱驱症状、畏寒高症状、畏寒高症状、畏寒高症状、畏寒高热热、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、胸痛、胃胸痛、胃胸痛、胃胸痛、胃肠肠道症状、皮疹等，道症状、皮疹等，道症状、皮疹等，道症状、皮疹等，严严重者可出重者可出重者可出重者可出现现咯血、精神萎靡咯血、精神萎靡咯血、精神萎靡咯血、精神萎靡甚至神志模糊、急性呼吸窘迫甚至神志模糊、急性呼吸窘迫甚至神志模糊、急性呼吸窘迫甚至神志模糊、急性呼吸窘迫综综合征、多器官衰竭、休克等合征、多器官衰竭、休克等合征、多器官衰竭、休克等合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表重症肺炎表重症肺炎表重症肺炎表现现。4 4.根据感染途径分根据感染途径分根据感染途径分根据感染途径分为为原原原原发发性性性性(吸入性吸入性吸入性吸入性)和和和和继发继发性性性性(血源性血源性血源性血源性)SAP.SAP.SAP.SAP.根据感染根据感染根据感染根据感染发发生的生的生的生的场场所和所和所和所和时间时间分分分分为为社区社区社区社区获获得性得性得性得性SAPSAPSAPSAP（约约占全部占全部占全部占全部CAPCAPCAPCAP的的的的3%3%3%3%）和医院）和医院）和医院）和医院获获得性得性得性得性SAPSAPSAPSAP（占全部（占全部（占全部（占全部HAPHAPHAPHAP的的的的15%15%15%15%）。）。）。）。确确确确诊诊SAPSAPSAPSAP需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液培养需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液培养需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液培养需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液培养阳性率常不高且可阳性率常不高且可阳性率常不高且可阳性率常不高且可为为假阳性。研究表明假阳性。研究表明假阳性。研究表明假阳性。研究表明HAPHAPHAPHAP血培养的血培养的血培养的血培养的检检出率出率出率出率仅为仅为24%-36%24%-36%24%-36%24%-36%，血培养，血培养，血培养，血培养对对血源性血源性血源性血源性SAPSAPSAPSAP阳性率相阳性率相阳性率相阳性率相对较对较高，但高，但高，但高，但对对吸入性吸入性吸入性吸入性SAPSAPSAPSAP的的的的诊诊断阳性率不高断阳性率不高断阳性率不高断阳性率不高(20%)(20%)(20%)(20%)。有文献有文献有文献有文献报报道道道道MRSAMRSAMRSAMRSA 感染中感染中感染中感染中MRSAMRSAMRSAMRSA 肺炎肺炎肺炎肺炎发发生率生率生率生率为为20%-40%20%-40%20%-40%20%-40%。由于。由于。由于。由于MRSAMRSAMRSAMRSA多重耐多重耐多重耐多重耐药药，病死率高达，病死率高达，病死率高达，病死率高达28%-56.3%28%-56.3%28%-56.3%28%-56.3%，因此其，因此其，因此其，因此其诊诊治面治面治面治面临临极大的挑极大的挑极大的挑极大的挑战战。5 5.SAPSAPSAPSAP的影像学表的影像学表的影像学表的影像学表现现SAPSAPSAPSAP的影像学表的影像学表的影像学表的影像学表现现与与与与SASASASA的毒力（如是否的毒力（如是否的毒力（如是否的毒力（如是否产产生生生生PVLPVLPVLPVL）、机体的免）、机体的免）、机体的免）、机体的免疫状疫状疫状疫状态态有关。有关。有关。有关。SAP SAP SAP SAP 影像学常影像学常影像学常影像学常见见表表表表现为细现为细支气管炎、支气管肺炎、肺叶、段支气管炎、支气管肺炎、肺叶、段支气管炎、支气管肺炎、肺叶、段支气管炎、支气管肺炎、肺叶、段性分布性分布性分布性分布实变实变、肺肺肺肺脓肿脓肿、空洞、肺气囊、胸腔、空洞、肺气囊、胸腔、空洞、肺气囊、胸腔、空洞、肺气囊、胸腔积积液、液、液、液、脓脓胸及气胸及气胸及气胸及气胸，重者胸，重者胸，重者胸，重者发发生支气管胸膜瘘。生支气管胸膜瘘。生支气管胸膜瘘。生支气管胸膜瘘。吸入性吸入性吸入性吸入性SAPSAPSAPSAP以肺叶或多以肺叶或多以肺叶或多以肺叶或多发发性肺段性肺段性肺段性肺段实变实变影多影多影多影多见见，可伴，可伴，可伴，可伴实变实变内空内空内空内空洞，洞，洞，洞，脓脓胸胸胸胸发发生率生率生率生率较较高；高；高；高；血源性血源性血源性血源性SAP SAP SAP SAP 多表多表多表多表现为现为肺外周和基底部分布肺外周和基底部分布肺外周和基底部分布肺外周和基底部分布为为主的多主的多主的多主的多发发点片状点片状点片状点片状影或影或影或影或类圆类圆形形形形结节结节影，大小不等，影，大小不等，影，大小不等，影，大小不等，边缘边缘清晰或模糊，常形成清晰或模糊，常形成清晰或模糊，常形成清晰或模糊，常形成脓脓疡疡，肺，肺，肺，肺脓肿发脓肿发生率更高，肺外表生率更高，肺外表生率更高，肺外表生率更高，肺外表现现如化如化如化如化脓脓性关性关性关性关节节炎、骨髓炎、炎、骨髓炎、炎、骨髓炎、炎、骨髓炎、肝肝肝肝肾损肾损害更多害更多害更多害更多见见，预预后更差。后更差。后更差。后更差。6 6.SAP SAP SAP SAP 的影像学改的影像学改的影像学改的影像学改变变可可可可为单为单一改一改一改一改变变，也可以是短，也可以是短，也可以是短，也可以是短时间时间内几种表内几种表内几种表内几种表现现同同同同时时存在或互相演存在或互相演存在或互相演存在或互相演变变。研究研究研究研究发现发现MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎实变实变多多多多为进为进展迅速的双肺展迅速的双肺展迅速的双肺展迅速的双肺对对称性分布，但称性分布，但称性分布，但称性分布，但无肺叶分布无肺叶分布无肺叶分布无肺叶分布倾倾向。向。向。向。MRSAMRSAMRSAMRSA可分泌可分泌可分泌可分泌细细胞毒素胞毒素胞毒素胞毒素导导致肺致肺致肺致肺组织组织坏死和周坏死和周坏死和周坏死和周围围肺泡出血，因而肺泡出血，因而肺泡出血，因而肺泡出血，因而部分部分部分部分实变实变区与区与区与区与结节结节周周周周围围出出出出现现GGOGGOGGOGGO，主要，主要，主要，主要为为肺肺肺肺组织组织出血。出血。出血。出血。肺肺肺肺组织组织坏死多表坏死多表坏死多表坏死多表现为实变现为实变内多个小泡状透光区，可逐内多个小泡状透光区，可逐内多个小泡状透光区，可逐内多个小泡状透光区，可逐渐渐融合融合融合融合形成空洞。形成空洞。形成空洞。形成空洞。脓脓毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的结节结节影，影，影，影，结节结节中央可坏死液化形成空洞。中央可坏死液化形成空洞。中央可坏死液化形成空洞。中央可坏死液化形成空洞。7 7.与院内与院内与院内与院内获获得性得性得性得性MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎相比，社区肺炎相比，社区肺炎相比，社区肺炎相比，社区获获得性得性得性得性MRSAMRSAMRSAMRSA常具有常具有常具有常具有杀杀白白白白细细胞毒素（胞毒素（胞毒素（胞毒素（PVLPVLPVLPVL），所以感染后肺部影像学），所以感染后肺部影像学），所以感染后肺部影像学），所以感染后肺部影像学进进展迅速，可短展迅速，可短展迅速，可短展迅速，可短时时间间内出内出内出内出现现空洞、气胸、空洞、气胸、空洞、气胸、空洞、气胸、脓脓胸等，甚至表胸等，甚至表胸等，甚至表胸等，甚至表现为类现为类似似似似PCPPCPPCPPCP的改的改的改的改变变。与甲氧西林敏感金葡球菌（与甲氧西林敏感金葡球菌（与甲氧西林敏感金葡球菌（与甲氧西林敏感金葡球菌（MSSAMSSAMSSAMSSA）肺炎比）肺炎比）肺炎比）肺炎比较较，NguyenNguyenNguyenNguyen等等等等认认为为MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎具有快速肺炎具有快速肺炎具有快速肺炎具有快速临临床症状床症状床症状床症状恶恶化和影像学表化和影像学表化和影像学表化和影像学表现现快速快速快速快速进进展的展的展的展的倾倾向。向。向。向。而而而而FrancisFrancisFrancisFrancis等等等等发现发现MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎更容易肺炎更容易肺炎更容易肺炎更容易见见到到到到实变实变中空洞和肺中空洞和肺中空洞和肺中空洞和肺组织组织毛玻璃毛玻璃毛玻璃毛玻璃样变样变。国内叶靖等研究也国内叶靖等研究也国内叶靖等研究也国内叶靖等研究也发现发现MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎具有起病急肺炎具有起病急肺炎具有起病急肺炎具有起病急骤骤、进进展迅速的展迅速的展迅速的展迅速的特征，若同特征，若同特征，若同特征，若同时时出出出出现现两肺两肺两肺两肺实变实变、空洞和、空洞和、空洞和、空洞和/或或或或GGOGGOGGOGGO等征象等征象等征象等征象则则高度提高度提高度提高度提示示示示MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎。肺炎。肺炎。肺炎。8 8.K MORIKAWAK MORIKAWAK MORIKAWAK MORIKAWA等将等将等将等将MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎(68(68(68(68例例例例)与与与与MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎肺炎肺炎肺炎(83(83(83(83例例例例)从从从从临临床、床、床、床、影像两方面影像两方面影像两方面影像两方面进进行行行行对对照，二者照，二者照，二者照，二者显显著差异如下：著差异如下：著差异如下：著差异如下：1 1 1 1、MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎患者伴基肺炎患者伴基肺炎患者伴基肺炎患者伴基础础性疾病（如心血管疾病、糖尿病、性疾病（如心血管疾病、糖尿病、性疾病（如心血管疾病、糖尿病、性疾病（如心血管疾病、糖尿病、恶恶性性性性肿肿瘤）的几率明瘤）的几率明瘤）的几率明瘤）的几率明显显大于大于大于大于MSSA;MSSA;MSSA;MSSA;2 2 2 2、CTCTCTCT表表表表现现上，小叶中心上，小叶中心上，小叶中心上，小叶中心结节结节、小叶中心、小叶中心、小叶中心、小叶中心结节结节伴伴伴伴树树芽征、支芽征、支芽征、支芽征、支气管壁增厚的出气管壁增厚的出气管壁增厚的出气管壁增厚的出现现率率率率MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎明肺炎明肺炎明肺炎明显显多于多于多于多于MRSAMRSAMRSAMRSA；3 3 3 3、MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎的病肺炎的病肺炎的病肺炎的病变变主要呈肺周主要呈肺周主要呈肺周主要呈肺周围围性分布的性分布的性分布的性分布的优势优势明明明明显显大于大于大于大于MSSA;MSSA;MSSA;MSSA;4 4 4 4、MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎伴胸腔肺炎伴胸腔肺炎伴胸腔肺炎伴胸腔积积液的几率明液的几率明液的几率明液的几率明显显大于大于大于大于MSSAMSSAMSSAMSSA。故患者的基故患者的基故患者的基故患者的基础础病史、影像学表病史、影像学表病史、影像学表病史、影像学表现现有利于区分有利于区分有利于区分有利于区分MRSAMRSAMRSAMRSA与与与与MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎，肺炎，肺炎，肺炎，具体情况如下：具体情况如下：具体情况如下：具体情况如下：9 9.1010.1111.1212.有文献有文献有文献有文献认为认为肺气囊早期出肺气囊早期出肺气囊早期出肺气囊早期出现现是是是是SAPSAPSAPSAP的特征，但也有文献的特征，但也有文献的特征，但也有文献的特征，但也有文献报报道道道道发发病病病病1 1 1 1周以后才出周以后才出周以后才出周以后才出现现气囊。气囊。气囊。气囊。文献文献文献文献报报道道道道约约50%50%50%50%儿童儿童儿童儿童SAPSAPSAPSAP患者出患者出患者出患者出现现肺气囊，而成人肺气囊，而成人肺气囊，而成人肺气囊，而成人仅约仅约15%15%15%15%出出出出现现。QuigleyQuigleyQuigleyQuigley和和和和FraserFraserFraserFraser从病理学角度从病理学角度从病理学角度从病理学角度证实证实气囊气囊气囊气囊为为肺肺肺肺实质实质感染并炎感染并炎感染并炎感染并炎性性性性细细小支气管粘膜小支气管粘膜小支气管粘膜小支气管粘膜肿胀肿胀和分泌物形成活瓣阻塞引起。和分泌物形成活瓣阻塞引起。和分泌物形成活瓣阻塞引起。和分泌物形成活瓣阻塞引起。临临近胸近胸近胸近胸膜的气囊破裂可形成气胸。膜的气囊破裂可形成气胸。膜的气囊破裂可形成气胸。膜的气囊破裂可形成气胸。肺气囊数目、大小短期内可肺气囊数目、大小短期内可肺气囊数目、大小短期内可肺气囊数目、大小短期内可发发生生生生变变化，可位于化，可位于化，可位于化，可位于实变实变或或或或GGOGGOGGOGGO区，区，区，区，或独立存在，或独立存在，或独立存在，或独立存在，边缘边缘清晰或模糊，内可清晰或模糊，内可清晰或模糊，内可清晰或模糊，内可见见液平，液平，液平，液平，经经治治治治疗疗多在多在多在多在6 6 6 6周内消失。周内消失。周内消失。周内消失。1313.肺气囊并不是肺气囊并不是肺气囊并不是肺气囊并不是SAPSAPSAPSAP独有，如独有，如独有，如独有，如PCPPCPPCPPCP、肺炎、肺炎、肺炎、肺炎链链球菌肺炎均可球菌肺炎均可球菌肺炎均可球菌肺炎均可见见。SAPSAPSAPSAP，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是MRSAMRSAMRSAMRSA，影像学表，影像学表，影像学表，影像学表现现具有一些特点，但特异性并具有一些特点，但特异性并具有一些特点，但特异性并具有一些特点，但特异性并不不不不强强，与其他化，与其他化，与其他化，与其他化脓脓性肺炎、肺性肺炎、肺性肺炎、肺性肺炎、肺结结核、真菌肺炎甚至核、真菌肺炎甚至核、真菌肺炎甚至核、真菌肺炎甚至GPAGPAGPAGPA等等等等鉴鉴别较别较困困困困难难，不能，不能，不能，不能过过分夸大影像学的分夸大影像学的分夸大影像学的分夸大影像学的诊诊断尤其是早期断尤其是早期断尤其是早期断尤其是早期诊诊断作用。断作用。断作用。断作用。须结须结合患者的病史、合患者的病史、合患者的病史、合患者的病史、临临床表床表床表床表现现、实验实验室室室室检查检查、痰、痰、痰、痰、BALFBALFBALFBALF、血、血、血、血培养、培养、培养、培养、药药敏敏敏敏实验实验甚至穿刺活甚至穿刺活甚至穿刺活甚至穿刺活检检等等等等综综合考合考合考合考虑虑，短期复，短期复，短期复，短期复查查有一定有一定有一定有一定必要。必要。必要。必要。1414.CASE1CASE1CASE1CASE1急性急性急性急性MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎。肺炎。肺炎。肺炎。74747474岁岁，女性，女性，女性，女性，吸烟史，心血吸烟史，心血吸烟史，心血吸烟史，心血管病史，上管病史，上管病史，上管病史，上颌颌癌史，癌史，癌史，癌史，发热发热、咳嗽和呼吸困咳嗽和呼吸困咳嗽和呼吸困咳嗽和呼吸困难难3 3 3 3天，天，天，天，CTCTCTCT显显示示示示右肺右肺右肺右肺实变实变影与影与影与影与GGOGGOGGOGGO（箭（箭（箭（箭头头），），），），小叶中心性小小叶中心性小小叶中心性小小叶中心性小结节结节影（箭），影（箭），影（箭），影（箭），右右右右侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积液。液。液。液。1515.case2case2case2case2急性急性急性急性MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎肺炎肺炎肺炎54545454岁岁男性，胃男性，胃男性，胃男性，胃癌癌癌癌术术后，咳嗽，后，咳嗽，后，咳嗽，后，咳嗽，咯痰咯痰咯痰咯痰4 4 4 4天，左天，左天，左天，左下肺小叶中心下肺小叶中心下肺小叶中心下肺小叶中心性性性性结节结节（箭），（箭），（箭），（箭），支气管壁增厚支气管壁增厚支气管壁增厚支气管壁增厚（箭（箭（箭（箭头头）。）。）。）。1616.case3case3case3case3急性急性急性急性MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎。肺炎。肺炎。肺炎。73737373岁岁女性，心女性，心女性，心女性，心血管病史，咳血管病史，咳血管病史，咳血管病史，咳嗽、嗽、嗽、嗽、发热发热、咯、咯、咯、咯痰痰痰痰3 3 3 3天。左上肺天。左上肺天。左上肺天。左上肺小叶中心性小叶中心性小叶中心性小叶中心性结结节节伴伴伴伴树树芽征芽征芽征芽征（黑箭），支（黑箭），支（黑箭），支（黑箭），支气管壁增厚气管壁增厚气管壁增厚气管壁增厚（白箭（白箭（白箭（白箭头头）。）。）。）。1717.Case4Case4Case4Case4：PVLPVLPVLPVL相关相关相关相关MRSAMRSAMRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎1818.11111111岁岁女孩，既往体健。女孩，既往体健。女孩，既往体健。女孩，既往体健。咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽2 2 2 2周，口服阿莫西周，口服阿莫西周，口服阿莫西周，口服阿莫西林无效。林无效。林无效。林无效。图图A:A:A:A:左左左左侧侧心心心心影后影后影后影后见见小片致密阴影；小片致密阴影；小片致密阴影；小片致密阴影；图图B B B B：2 2 2 2周后复周后复周后复周后复查查，右，右，右，右上肺上肺上肺上肺见实变见实变影。此期影。此期影。此期影。此期间间患者后来出患者后来出患者后来出患者后来出现现低低低低热热，一般状况良好。一般状况良好。一般状况良好。一般状况良好。CTCTCTCT显显示，双肺多示，双肺多示，双肺多示，双肺多发发浸浸浸浸润润阴影，内阴影，内阴影，内阴影，内见见坏死与坏死与坏死与坏死与空洞。空洞。空洞。空洞。纤纤支支支支镜镜盥洗液与鼻拭盥洗液与鼻拭盥洗液与鼻拭盥洗液与鼻拭子中分离出子中分离出子中分离出子中分离出MRSA(MRSA(MRSA(MRSA(携携携携带带PVLPVLPVLPVL基因基因基因基因)，后，后，后，后经经甲氧甲氧甲氧甲氧苄苄氨氨氨氨嘧啶嘧啶与新与新与新与新诺诺明治明治明治明治疗疗10101010周，复周，复周，复周，复查查CTCTCTCT完全完全完全完全吸收。吸收。吸收。吸收。1919.Case5Case5Case5Case5：PVLPVLPVLPVL相关相关相关相关SAPSAPSAPSAP 8 8 8 8月月月月龄龄女女女女婴婴，既往体健，咳嗽、既往体健，咳嗽、既往体健，咳嗽、既往体健，咳嗽、发热发热1 1 1 1天。首次天。首次天。首次天。首次胸片（胸片（胸片（胸片（a a a a）示双）示双）示双）示双肺正常；肺正常；肺正常；肺正常；8 8 8 8小小小小时时后复后复后复后复查查（b b b b）显显示右下肺大片示右下肺大片示右下肺大片示右下肺大片实实变变影；再影；再影；再影；再9 9 9 9小小小小时时后复后复后复后复查查（c c c c）示）示）示）示右肺阴影范右肺阴影范右肺阴影范右肺阴影范围扩围扩大，左肺出大，左肺出大，左肺出大，左肺出现现阴阴阴阴影；再影；再影；再影；再10.510.510.510.5小小小小时时后复后复后复后复查查（d d d d）示）示）示）示右肺完全右肺完全右肺完全右肺完全实变实变，左左左左侧侧气胸。气胸。气胸。气胸。2020.Case6Case6Case6Case6：PVL PVL PVL PVL相关相关相关相关SAPSAPSAPSAP并并并并发发症症症症15151515月月月月龄龄男男男男婴婴，既，既，既，既往体健。往体健。往体健。往体健。发热发热、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽4 4 4 4天。天。天。天。发发病病病病前前前前1 1 1 1周左下肢皮周左下肢皮周左下肢皮周左下肢皮肤肤肤肤脓脓疱病史。后疱病史。后疱病史。后疱病史。后确确确确诊诊：PVL PVL PVL PVL相关相关相关相关SAPSAPSAPSAP。图图示皮肤示皮肤示皮肤示皮肤紫癜、紫癜、紫癜、紫癜、脑脑内内内内脓肿脓肿。2121.CASE7CASE7CASE7CASE7：MRSAMRSAMRSAMRSA坏死性肺炎坏死性肺炎坏死性肺炎坏死性肺炎 79 79 79 79岁岁女性，痴呆女性，痴呆女性，痴呆女性，痴呆患者，来自患者，来自患者，来自患者，来自疗疗养院。糖养院。糖养院。糖养院。糖尿病史。呼吸窘迫，尿病史。呼吸窘迫，尿病史。呼吸窘迫，尿病史。呼吸窘迫，发发热热、咳嗽，咯、咳嗽，咯、咳嗽，咯、咳嗽，咯铁锈铁锈色痰，色痰，色痰，色痰，低血低血低血低血压压。追。追。追。追问问病史，之病史，之病史，之病史，之前患前患前患前患过过流感。平片：双流感。平片：双流感。平片：双流感。平片：双肺浸肺浸肺浸肺浸润润影，右上肺空洞影，右上肺空洞影，右上肺空洞影，右上肺空洞影。影。影。影。CTCTCTCT：双肺上叶多：双肺上叶多：双肺上叶多：双肺上叶多发发性厚壁空洞，直径性厚壁空洞，直径性厚壁空洞，直径性厚壁空洞，直径2-2-2-2-4cm4cm4cm4cm不等。确不等。确不等。确不等。确诊为诊为MRSAMRSAMRSAMRSA坏死性肺炎。坏死性肺炎。坏死性肺炎。坏死性肺炎。2222.Case8Case8Case8Case8：社区：社区：社区：社区获获得性得性得性得性PVLPVLPVLPVL相关相关相关相关MRSAMRSAMRSAMRSA年年年年龄龄性性性性别别不不不不详详。A:A:A:A:拇趾拇趾拇趾拇趾红肿红肿，皮肤紫癜，甲周炎。，皮肤紫癜，甲周炎。，皮肤紫癜，甲周炎。，皮肤紫癜，甲周炎。B:B:B:B:左下肺左下肺左下肺左下肺实变实变影，内影，内影，内影，内见见空洞。空洞。空洞。空洞。2323.case9:case9:case9:case9:继发继发性性性性SAPSAPSAPSAP年年年年龄龄性性性性别别不不不不详详，静脉注射海洛，静脉注射海洛，静脉注射海洛，静脉注射海洛因吸毒史。左上因吸毒史。左上因吸毒史。左上因吸毒史。左上图图：右下肺大：右下肺大：右下肺大：右下肺大片片片片实变实变影，左下肺小片影；右影，左下肺小片影；右影，左下肺小片影；右影，左下肺小片影；右上上上上图图：1 1 1 1月后复月后复月后复月后复查查，右下肺，右下肺，右下肺，右下肺实实变变区范区范区范区范围缩围缩小，密度增高，小，密度增高，小，密度增高，小，密度增高，边边缘缘清晰，内清晰，内清晰，内清晰，内见见空洞，原左下肺空洞，原左下肺空洞，原左下肺空洞，原左下肺小片影消失，但前基底段新增小片影消失，但前基底段新增小片影消失，但前基底段新增小片影消失，但前基底段新增实变实变影；左下影；左下影；左下影；左下图图：3 3 3 3月后，右月后，右月后，右月后，右下肺下肺下肺下肺实变实变区内空洞区内空洞区内空洞区内空洞缩缩小，出小，出小，出小，出现现机化性肺炎征象。机化性肺炎征象。机化性肺炎征象。机化性肺炎征象。2424.CASE10CASE10CASE10CASE10：继发继发性性性性SAPSAPSAPSAP年年年年龄龄、性、性、性、性别别不不不不详详，静脉注射海洛因，静脉注射海洛因，静脉注射海洛因，静脉注射海洛因吸毒史。吸毒史。吸毒史。吸毒史。图图示右上肺孤立性薄壁气示右上肺孤立性薄壁气示右上肺孤立性薄壁气示右上肺孤立性薄壁气囊，囊内及囊，囊内及囊，囊内及囊，囊内及边缘边缘光滑。光滑。光滑。光滑。2525.Case11Case11Case11Case11：CAPCAPCAPCAP女，女，女，女，70707070岁岁，直，直，直，直肠肠癌化癌化癌化癌化疗疗后。后。后。后。示双肺多示双肺多示双肺多示双肺多发结节发结节状、斑片状、斑片状、斑片状、斑片状状状状实变实变影和影和影和影和GGOGGOGGOGGO，右肺薄，右肺薄，右肺薄，右肺薄壁气囊影（壁气囊影（壁气囊影（壁气囊影（红红箭），箭），箭），箭），边缘边缘清晰。清晰。清晰。清晰。2626.Case12Case12Case12Case12：SAPSAPSAPSAP男，男，男，男，74747474岁岁，食道癌，食道癌，食道癌，食道癌术术后。双肺后。双肺后。双肺后。双肺GGO(GGO(GGO(GGO(红红箭箭箭箭)，右下肺大片，右下肺大片，右下肺大片，右下肺大片实变实变影，内影，内影，内影，内见见含气支含气支含气支含气支气管。左下肺条气管。左下肺条气管。左下肺条气管。左下肺条带带状状状状实变实变影，尖段指影，尖段指影，尖段指影，尖段指向肺向肺向肺向肺门门，可能，可能，可能，可能为节为节段性肺不段性肺不段性肺不段性肺不张张。职职称称称称胸腔少量胸腔少量胸腔少量胸腔少量积积液。液。液。液。2727.Case13Case13Case13Case13：SAPSAPSAPSAP脓脓毒性栓塞毒性栓塞毒性栓塞毒性栓塞男，男，男，男，41414141岁岁，静脉注，静脉注，静脉注，静脉注射吸毒史。右上叶射吸毒史。右上叶射吸毒史。右上叶射吸毒史。右上叶前段囊性空洞影，前段囊性空洞影，前段囊性空洞影，前段囊性空洞影，上叶后段小叶中心上叶后段小叶中心上叶后段小叶中心上叶后段小叶中心性性性性结节结节，右，右，右，右侧侧气胸；气胸；气胸；气胸；左下肺空洞性左下肺空洞性左下肺空洞性左下肺空洞性结节结节。各病各病各病各病变变均位于肺外均位于肺外均位于肺外均位于肺外周部。周部。周部。周部。2828.CASE14CASE14CASE14CASE14：吸入性：吸入性：吸入性：吸入性SAPSAPSAPSAPC:C:C:C:双上叶双上叶双上叶双上叶实变实变伴空洞，伴空洞，伴空洞，伴空洞，左下叶大片致密影。左下叶大片致密影。左下叶大片致密影。左下叶大片致密影。D:D:D:D:左舌叶、下叶、右中叶左舌叶、下叶、右中叶左舌叶、下叶、右中叶左舌叶、下叶、右中叶实变实变影，右影，右影，右影，右侧侧胸腔少量胸腔少量胸腔少量胸腔少量积积液。液。液。液。E:E:E:E:纵纵膈窗左下叶膈窗左下叶膈窗左下叶膈窗左下叶实变实变影影影影显显示更佳，伴含示更佳，伴含示更佳，伴含示更佳，伴含气支气管，右气支气管，右气支气管，右气支气管，右侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积液。液。液。液。2929.Case15Case15Case15Case15：SAPSAPSAPSAP脓脓毒毒毒毒败败血症。血症。血症。血症。男，男，男，男，43434343岁岁。双。双。双。双肺外周分布肺外周分布肺外周分布肺外周分布为为主的多主的多主的多主的多发结节发结节影，内影，内影，内影，内见见小空小空小空小空洞（箭），双洞（箭），双洞（箭），双洞（箭），双侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积液。液。液。液。3030.CASE16CASE16CASE16CASE16：社区：社区：社区：社区获获得性得性得性得性SAPSAPSAPSAP男，男，男，男，38383838岁岁。双。双。双。双肺广泛分布肺广泛分布肺广泛分布肺广泛分布实实变变影，双影，双影，双影，双侧侧胸胸胸胸腔腔腔腔积积液。液。液。液。3131.case17case17case17case17年年年年龄龄性性性性别别不不不不详详。左下。左下。左下。左下肺肺肺肺实变实变、空洞，胸腔、空洞，胸腔、空洞，胸腔、空洞，胸腔包裹性包裹性包裹性包裹性积积液。液。液。液。3232.case18case18case18case18左下肺大片左下肺大片左下肺大片左下肺大片实变实变，内，内，内，内见见多个大小不多个大小不多个大小不多个大小不等的空洞。等的空洞。等的空洞。等的空洞。3333.case19case19case19case19左上肺、下肺左上肺、下肺左上肺、下肺左上肺、下肺实实变变，伴包裹性液，伴包裹性液，伴包裹性液，伴包裹性液气胸。气胸。气胸。气胸。3434.case20case20case20case20右上肺右上肺右上肺右上肺实变实变，伴多伴多伴多伴多发发空洞。空洞。空洞。空洞。3535.case21case21case21case21上上上上图图：右下：右下：右下：右下肺肺肺肺实变实变、空、空、空、空洞，气胸；洞，气胸；洞，气胸；洞，气胸；下下下下图图（治（治（治（治疗疗后）：气胸后）：气胸后）：气胸后）：气胸明明明明显显减少，减少，减少，减少，下肺膨下肺膨下肺膨下肺膨胀胀，实变实变区及空区及空区及空区及空洞洞洞洞缩缩小。小。小。小。3636.case22case22case22case22男，男，男，男，22222222岁岁。双肺外周部双肺外周部双肺外周部双肺外周部为为主分布的主分布的主分布的主分布的多多多多发结节发结节影，影，影，影，伴有空洞，伴有空洞，伴有空洞，伴有空洞，晕晕征（征（征（征（红红箭）箭）箭）箭），多与血管，多与血管，多与血管，多与血管影相影相影相影相连连（白（白（白（白箭），右下箭），右下箭），右下箭），右下肺肺肺肺见见楔形致楔形致楔形致楔形致密影，密影，密影，密影，为为肺肺肺肺梗死表梗死表梗死表梗死表现现。3737.case23case23case23case23男，男，男，男，17171717岁岁，外，外，外，外伤伤后右下肢后右下肢后右下肢后右下肢肿肿痛痛痛痛10101010天，高天，高天，高天，高热热、胸痛、胸、胸痛、胸、胸痛、胸、胸痛、胸闷闷5 5 5 5天。天。天。天。上上上上图图：双肺：双肺：双肺：双肺结节结节状、斑片状状、斑片状状、斑片状状、斑片状实变实变影，双影，双影，双影，双侧侧胸腔少量胸腔少量胸腔少量胸腔少量积积液。下液。下液。下液。下图图：5 5 5 5天后复天后复天后复天后复查查，双肺，双肺，双肺，双肺实变实变范范范范围围增大，出增大，出增大，出增大，出现现空洞和气囊，右空洞和气囊，右空洞和气囊，右空洞和气囊，右侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积液增